浆膜积液检查

1、浆膜腔积液检验 一 概述： 所谓浆膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔、关节腔。这些腔在生理情况下，其中只有少量的液体，这些正常的少量液体在腔内起润滑作用，以减少脏器活动的磨擦，一般采集不到。病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液（Serous effusion），因积液部位不同而分胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）、心包腔积液和关节腔积液。根据产生的原因及性质不同，浆膜腔积液分为漏出液（transudate）和渗出液（exudate）。 （1）漏出液： 是通过毛细血管滤出，并在组织间隙或浆膜腔内积聚的非炎症性组织液，多为双侧性。常见原因和机制有：毛细血管流体静压增高：常见于静脉回流受阻、充

2、血性心衰和晚期肝硬化；血浆胶体渗透压减低，见于血浆清蛋白的浓度明显减低的各种疾病，如营养不良、肾病综合症、严重贫血；淋巴回流受阻，见于丝虫病、肿瘤压迫等；钠水潴留，见于充血性心力衰竭，肝硬化和肾病综合症。 （2）渗出液： 多为炎性积液，多为单侧性，产生机制是由于微生物的毒素、缺氧以及炎性介质等作用，使血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，以致液体、血液大分子物质和细胞从血管内渗出至血管外，组织间隙及浆膜腔所形成的积液，常见原因多为细菌感染所致，也见于肿瘤、外伤、血液、胆汁、胰液和胃液等刺激的非感染性的原因，如结核性、细菌性感染、淋巴瘤、间皮瘤、肺梗死、类风湿病、SLE等。 胸腔积液（hydroth

3、orax）、腹腔积液（hydroperitonium）、心包腔积液（hydropericardium）是临床常见的体征，其病因比较复杂。腹腔积液主要病因有肝硬化、肿瘤和结核性腹腔炎等，约占90以上，另外，还有心血管疾病、肾脏疾病、结缔组织病等。胸腔积液主要病因有结核性胸膜炎（tube rculous pleurisy）和恶性肿瘤，具有向恶性肿瘤为主的方向发展的趋势，心包积液主要病因为结核性、非特异性和肿瘤性，结核占首位，但呈逐年减低的趋势，而肿瘤性则呈逐年上升的趋势。 二 标本采集与保存 1）胸腔穿刺适应症：原因不明的积液或伴有积液症，需进行诊断性或治疗性穿刺的患者； 2）腹腔穿刺的适应症：新

4、发生的腹腔积液，已有腹腔积液且突然增多或伴有发热的患者，需进行诊断或治疗性穿刺的患者； 3）心包腔穿刺的适应症：原因不明的大量心包积液，有心包填塞症状需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。 送检标本最好留取中段液体于消毒试管内，常规及细菌学检查约留取2ml，生化检验留2ml，厌氧培养1ml，如查结核菌约留10ml。为防止出现凝块、细胞变性、细菌破坏自溶等，除及时送检外，常规细胞学检查宜用EDTAK2抗凝，生化检查宜用肝素抗凝。同时留一管不加任何抗凝剂，用来观察有无凝固现象。 三 一般检查及临床意义 （一）理学检验 1、量：该项目由临床医护人员测量或全部送检验科。积液量可随病情、部位和抽取目的不同而异

5、，可由数毫升至上千毫升。 2、透明度：可根据标本不同的情况用“清”“浑浊”报告，积液的透明度常与其所含细胞、细菌、蛋白质等程度有关。漏出液因其含细胞、蛋白质少，且无细菌，常为清晰、透明液体。渗出液因含大量细胞、细菌等呈不同程度的浑浊。 3、凝固性：漏出液中含纤维蛋白原甚微，一般不凝固，而渗出液中含较多纤维蛋白原和细菌、细胞破坏后稀放的凝血活酶，易凝固，但如果渗出液中含有纤维蛋白溶解酶时，可分解纤维蛋白而不出现凝固。粘稠样积液多见恶性间皮瘤，其黏稠度高主要是由于其中透明质酸含量的增加。含有碎屑样物质的积液多见于类风湿性疾病。 4、颜色： 红色：淡红色、暗红色或鲜红色。见于穿刺损伤、结核、肿瘤、内

6、脏损伤、出血性疾病等。 浆膜液为棕色：常见于阿米巴肝脓肿穿入胸膜腔。 浆膜液为黑色：提示胸膜霉菌感染。 浆膜液为绿色：常见铜绿假单胞菌感染（绿脓杆菌）。 白色：脓性或乳白色，见于化脓性感染时大量白细胞和细菌，胸导管阻塞或破裂时的炎性乳糜积液，积液含有大量脂肪变性细胞时的假性乳糜积液所致。 草黄色：多见于尿毒症引起的心包积液；黄色或淡黄色：见于各种原因的黄疸。 5、比密比密高低主要取决于蛋白质、细胞等成分。漏出液比密一般低于1.015。渗出液比密一般高于1.018。四 浆膜腔穿刺液显微镜检查及其临床意义（一）细胞学检验1、有核细胞计数：包括白细胞、间皮细胞等。白细胞计数对渗出液和漏出液的鉴别有参

7、考价值。漏出液白细胞数常不超过10010/L。渗出液白细胞数多超过50010/L。结核性与癌性积液白细胞通常超过20010/L，而化脓性积液时往往超过100010/L。 （1）白细胞分类（用玻片离心沉淀仪收集标本中的细胞，可提高白细胞分类的准确性）：漏出液以淋巴细胞及间皮细胞为主。渗出液各种细胞增加的临床意义如下： 1）中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液（细胞总数也常超过100010/L）、结核性浆膜腔炎早期的渗出液。 2）淋巴细胞增多：主要是提示慢性炎症，如结核、病毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液，以及风湿性胸膜炎、系统性红斑狼疮和尿毒症等所致的浆膜腔积液。淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病与良

8、性淋巴细胞增多的积液难以区别时，可借助免疫细胞化学检查和流式细胞术（Fcm）加以判断。 3）酸性粒细胞增多：指积液中嗜酸性粒细胞超过白细胞总数的10以上，常见于变态反应和寄生虫病所致的渗出液、多次反复穿刺刺激、结核性渗出液的吸收期、寄生虫或有真菌感染、人工气胸、肺梗死、过敏综合症、药物反应、手术后积液、系统性红斑狼疮、间皮瘤等。 4）浆细胞增多：见于多发性骨髓瘤浸润浆膜引起积液。 5）间皮细胞：正常情况下可见少量的间皮细胞，间皮细胞增多：提示浆膜刺激或受损，此细胞在瑞氏染色中，胞体直径为1530m，圆形、椭圆形或不规则形。核居中或偏位，多为一个圆形核，亦可见二个或多个核。幼稚型核染色质细致疏松

9、成网状，有12个核仁，成熟型核染色质较粗糙致密，核仁不易见到。间皮细胞在渗出液中可因各种原因而呈现异形变或退行性变，应与肿瘤细胞区别。 6）其它细胞：陈旧性血性积液中可见含铁血红素细胞。 7）肿瘤细胞：浆膜腔积液细胞学检查的主要目的是查找有无肿瘤细胞，如怀疑恶性肿瘤时，可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏或染色。必要时，进一步用多克隆或单克隆抗体作免疫组织化学检查。引起积液的原发性恶性肿瘤很少见，主要是恶性间皮瘤。 积液中的95%以上的癌细胞为转移性，其中腺瘤占80以上（如肺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、卵巢癌、肝癌等）。积液细胞学诊断恶性肿瘤的灵敏度为70-90，结合活体检查可达80-9

10、0，特异性为100。 （二）细菌学检验：浆膜腔积液涂片瑞吉氏染色镜检还可见到分叶核细胞包裹杆菌现象，提示细菌或结核杆菌感染；化脓性炎症所致胸水的中性粒细胞明显升高，并可见分叶核细胞噬菌现象；在并发真菌感染的胸水涂片中可见吞噬真菌细胞或分叶核细胞包裹真菌。若同时做抗酸染色、革兰氏染色及培养可进一步鉴定病原体。如标本通过检验已判明为漏出液，一般则无检验细菌的必要，要肯定或疑为渗出液，则应无菌离心沉淀，取沉淀物做一般培养及厌氧培养。怀疑结核性积液做结核菌培养。五 生物化学检验（一）浆膜黏蛋白定性（Rivalta试验） 浆液黏蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物，等电点为PH35，在稀乙酸溶液中呈白色沉淀而

11、被检出，漏出液多为阴性，渗出液多为阳性。虽然，浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌黏蛋白量增加，但在实际工作中并不能单靠本试验来鉴别漏出液或渗出液。 （二）、蛋白定量与电泳分析 蛋白定量方法同血浆蛋白测定，积液中的蛋白质定量对鉴别渗出液、漏出液价值较小。漏出液25g/L，渗出液常40g/L。 电泳分析：渗出液的的蛋白区带与同一患者血浆的区带相似；漏出液的蛋白区带中和等大分子蛋白比例低于血浆，有助于鉴别积液的性质。 1、胸腔积液总蛋白血清总蛋白比值：渗出液大于0.5，漏出液小于0.5。 2、血清、腹腔积液清蛋白梯度（SAAG） 肝硬化门脉高压性积液SAAG大于11g/L，而非肝硬化门脉变化腹腔积液

12、SAAG小于11g/L。（三）、葡萄糖测定 正常浆膜腔积液糖含量（3.6-5.5mmol/L），漏出液中葡萄糖含量比血糖稍低，渗出液较血糖明显减少，（3.3mmol/L），渗出液中葡萄糖含量明显减低是由于细菌和炎症细胞对葡萄糖的酵解作用增强，肿瘤细胞利用葡萄糖增多和葡萄从血浆转移到浆膜腔减低所致。 主要见于化脓性积液，其次结核性积液。胸腔积液葡萄糖含量3.3mmol/L，或胸腔积液与血清葡萄糖比值小于0.5多见于类风湿积液、恶性积液、非化脓性积液、血管破裂引起的积液等。 恶性积液葡萄糖含量减低，提示肿瘤有广泛转移、浸润，预后不良。（四）酶学检查： 1、乳酸脱氢酶：漏出液中LDH活性与正常血清接

13、近。当LDH大于200U/L，且积液中LDH/血清LDH比值大于0.6，则为渗出液，化脓性积液LDH增高最为明显。LD除了可作为漏出液与渗出液的指标外，Thomas报告：积液中LD400U/L；积液LD/血清LD0.6；积液蛋白/血清蛋白0.5；其中两项增高即可考虑为恶性肿瘤。腹水中LD同功酶LD3、LD4、LD5或仅LD5单项增高即可考虑为恶性肿瘤。 2、腺苷脱氨酶（ADA）：结核性、风湿性积液，ADA活性明显增高。而恶性积液、狼疮性积液ADA活性较低，漏出液ADA活性最低，结核性积液ADA活性常大于40U/L，其对结核性积液诊断的阳性率可达99，优于结核菌素试验，细菌和活组织检查，ADA活

14、性可作为抗结核治疗时疗效观察的指标。 3、纤维连接蛋白（Fibronectin，Fn）：它是一种糖蛋白，存在于体液和结缔组织或细胞表面，它是维持机体完整性和防御功能的重要物质。由于肿瘤细胞可合成和分泌Fn，所以恶性腹腔积液Fn明显高于非恶性腹腔积液。据Schomerich报告腹水的Fn测定，鉴别恶性或非恶性腹水的准确性达100%。4、铁蛋白（Ferritin，Ft）：Ft是一种亚铁蛋白质。癌细胞具有较强合成铁蛋白的能力，因而铁蛋白可作为恶性肿瘤的非特异性标志物。如果积液铁蛋白明显升高（1500g/L），当积液Ft/血清Ft比值大于1.0，而溶菌酶不高，则为癌性积液；如铁蛋白升高而溶菌酶极度升高

15、则为结核性积液。因此，联合检测铁蛋白与溶菌酶对鉴别癌性积液和结核性积液鉴别也有一定的帮助。5、其他：虽然对良性与恶性鉴别作用不大，但对胰腺炎等还是有价值的。 1）淀粉酶（AMY）：腹腔积液中淀粉酶增高，见于胰腺炎，胰腺肿瘤或胰腺损伤，AMY水平可高于血清数倍至几十倍，也可见于胃穿孔、十二指肠穿孔、急性肠系膜血栓形成和小肠狭窄等，胸腔积液中AMY增高见于食管穿孔及胰腺外伤合并胸腔积液。 2）溶菌酶：在炎症积液中含量升高，且积液/血清溶菌酶比值大于1.0。在恶性积液中铁蛋白往往升高，而溶菌酶则降低，二者呈分离关系。 六 免疫学检验（一）C-反应性蛋白（CRP）：CRP对诊断感染、恶性积液及鉴别渗出

16、液和漏出液有重要价值。漏出液CRP10mg/L，渗出液10mg/L，其灵敏度和特异性均为80。（二）肿瘤标志物（1）癌胚抗原（CEA）：良性瘤60%90%在5ug/L以下，恶性积液CEA明显增高，这可能与癌基因活化有关，动态检测CEA，并与血清CEA相对照，对恶性肿瘤诊断的符合率可达80%，积液CEA20ug/L；当积液CEA/血清CEA比值1时，应高度怀疑为恶性积液，对腺癌所致的积液诊断价值最高。 （2）CA125（Carbohydrate Antigen125）：是由苗勒氏管（Mullers duct）而来，不仅在女性生殖器官分泌，在胸膜、腹膜、心内膜都存在，特别是在胸膜，间皮细胞中存在，

17、癌细胞胸膜转移、卵巢癌、输卵管癌均增高。当腹水CA125升高1000U/L时常作卵巢癌转移的指标。其灵敏度为85，特异性可达95。 （3）甲胎蛋白（AFP）：积液中的AFP含量与血清浓度呈正相关，当腹腔积液AFP25ug/L，对诊断原发性肝癌所致的腹水也有重要价值。 七 临床应用 1、渗出液与漏出液的鉴别 不明原因的浆膜腔积液，通过穿刺液检查，大致可鉴别是漏出液，还是渗出液。凡是积液中LD、积液LD/血清LD比值，积液蛋白/血清蛋白比值中任何一项异常，均可诊断为渗出液，如果积液中蛋白质大于30g/L，则可诊断为渗出液，假阳率或假阴性率只有1，渗出液与漏出液鉴别项目仍有许多交叉，价值有限，在解释

18、检验结果时，必须结合临床综合分析。 2、寻找病因，通过病原生物学、细胞学或肿瘤标志物检查，有助于积液的病因诊断。常见几种渗出液的鉴别： 1）脓性渗出液： 这种渗出液呈乳酪色混浊，含有大量脓细胞，可以见到脂肪滴、胆固醇结晶、偶见Chorcot-Ceyden氏结晶体。常见于葡萄球菌、大肠杆菌、脆弱类杆菌属、肺炎球菌、链球菌、放线菌等，大约10的积液有厌氧菌感染，通过涂片或细菌培养可发现致病菌。 肺炎球菌引起 积液多为浓稠且色深，涂 片中可找出细菌。 链球菌引起 积液多为稀薄呈淡黄色； 金葡菌引起 积液稠厚而带黄色； 放线菌引起 积液显浓稠状、黄色、黄绿色，常有恶臭味，通过细菌学检查，多能找到特有的

19、放线菌块。 2）浆液性渗出液： 抽出时呈半透明的粘稠性黄色液体，细胞计数为20050010/l，蛋白30.0-50.0g/l（结核性渗出液有时低于30.0g/l）。常见于结核性积液及化脓性积液和浆膜转移癌。无细菌者葡萄糖含量与血糖相近，结核性积液葡萄糖减低，必要时行结核性特异性抗体、溶菌酶、LDH、ADA等检查以明确病因。 3）纤维性渗出液： 因含有多量的纤维蛋白原，由血管进入浆膜腔后即凝固，但因组织坏死又溶解（纤溶），可分为浆液纤维性（红斑狼疮所致）和脓性纤维性（各种化脓性感染并出现大量纤维蛋白时）。 4）乳糜性或假乳糜性渗出液： 积液呈乳白色混浊，以脂肪为主。因胸导管阻塞、破裂或受压引起。

20、抽出时有的清亮，久置后呈乳糜状。临床上常见于丝虫感染、纵隔肿瘤、淋巴结结核所致的胸腔、腹腔积液。涂片检查淋巴细胞增多。当积液含大量脂肪细胞时，可呈乳糜样，以类脂（卵磷脂、胆固醇）为主，称假性乳糜。 5）血性浆膜腔积液： 积液可呈不同程度的红色、暗褐色或果酱色，常见于创伤、恶性肿瘤和结核性积液及肺梗死等。肿瘤性血性积液抽取后很快凝固，LDH增高，肿瘤标志物阳性、铁蛋白、FN、FDP均增高，而ADA、溶菌酶却不高，涂片可找到肿瘤细胞；结核性血性积液凝固较慢，ADA溶菌酶增高明显；积液为果酱色，提示阿米巴感染，涂片中可找到阿米巴滋养体；积液呈不均匀血性，或混有凝块，提示为创伤引起。第二节 关节腔积液

21、检查 关节腔是由关节面与滑膜围成的裂隙，滑膜内血管和毛细淋巴管可分泌滑膜液（SF）。功能：营养、润滑关节面；排出关节腔内废物；保护关节，增强关节效能。正常关节腔液的量很少，当关节有炎症、损伤等病变时，关节腔液增多，称为关节腔积液。 关节积液检查目的：诊断某些关节疾病，如感染性关节炎、骨关节炎、类风湿性关节炎；鉴别诊断某些疾病，对淀粉样变性病、甲状腺功能减退、血色素沉着症、系统性红斑狼疮等引起的关节病变提供鉴别诊断依据；减轻损伤和治疗疾病。大量关节积液伴关节张力增高时，抽取积液可减轻症状及潜在的关节损伤。一 标本采集与保存 穿刺标本应分装在3支无菌试管内，第一管做理学和微生物学检查，第二管加适量

22、的肝素抗凝，做化学、细胞检查，第三管不加抗凝剂用于观察积液的凝固性。二 理学检查 1、量：正常关节腔液体约0.1-2.0ml，且很难采集。炎症、创伤、化脓性感染时，关节腔增多，积液的多少可初步反映关节局部刺激、炎症、感染程度。 2、颜色： 正常关节腔液为淡黄色、草黄色或无色粘稠液体。病理情况下，可出现不同的颜色变化。 1）淡黄色 可因穿刺损伤红细胞渗出或轻微炎症所致。 2）红色 呈不同程度的红色，见各种原因引起的出血，如创伤、全身出血性疾病、恶性肿瘤、关节置换术后、血小板减低等。 3）乳白色 见结核性、慢性类风湿性关节炎或痛风。4）脓性黄色 见于细菌性感染关节炎5）绿色 见于铜绿假单胞菌感染性

23、关节炎6）黑色 呈胡椒样黑色颗粒，见褐黄病7）金黄色 积液内胆固醇含量增高所致3、透明度 正常关节腔积液清晰透明，混浊多见于炎性积液。 4、粘稠度 正常关节腔积液中含有丰富的透明质酸而有高度的粘稠性，炎性积液时，关节炎症越重，积液的粘稠度越低。 5、凝块形成 正常关节腔液不发生凝固现象，炎症时，血浆中凝血因子渗出增多。有凝块形成：凝块形成分3型：轻度 凝块占试管中积液体积的1/4见骨性关节炎、系统性红斑狼疮；中度 凝块占试管积液的1/2，见类风湿性关节炎；重度 凝块占试管积液的2/3，见于结核性、化脓性、类风湿性关节炎。 化学检查 1、蛋白质定量：正常关节腔液总蛋白质为10-30g/L。感染性关节炎时，关节腔积液中的总蛋白、清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原均增高，化脓性关节炎增高最明显。 2、葡萄糖定量：正常关节腔葡萄糖较血糖略低，两者相差0.5mmol/L，葡萄糖低，见化脓性、结核性、类风湿性关节炎。 3、类风湿因子（RF） 约60的类风湿性关节炎患者血清RF阳性，但并非特异性。 4、抗核抗体（ANA） 是一类具有抗各种