成长档案表格

1、学生成长档案启智（5）班2014-11-1鄂尔多斯市特殊教育学校一、基本资料儿童姓名性别民族出生日期身份证号学号血型残疾证号有无障碍类别障碍等级家庭住址邮政编码二、健康资料生产史出生时父亲年龄 ，母亲年龄 岁。母亲怀孕时是否患病： 否 是（病名： ）母亲怀孕时是否服药： 否 是（药名： ）出生时： 顺产 难产 早产 天 迟产 天。出生方式： 自然 产钳 吸引器 剖腹 其它 。出生时健康状况： 良好 不良（情况： ）。其它 。可能障碍原因可多选： 遗传 黄疸 母亲怀孕患病 母亲怀孕服药 缺氧 发高烧 意外伤害 不明原因 其它伴随症状 无可多选： 智障 视障 听障 语障 多动症 唐氏症 精神异常

2、自闭症 肢障 情障 气喘 癫痫 脑性麻痹 先天性心脏病 过敏 （食物 药物 其它 ） 其它 生理状况视觉状况正常（以下免填） 视觉障碍 （轻度中度重度）障碍程度（矫正后视力）： 左眼 右眼轻度： 中度： 重度： 极重度： 全盲： 障碍原因：角膜疾病 网膜疾病（屈光不正、高血压等）结膜炎 白内障（先天性、外伤性）视神经疾病 外伤性眼疾白化症 眼球震荡斜视 青光眼其它听觉状况正常（以下免填） 听觉障碍 （轻度中度重度）障碍程度（矫正后听力） 左耳 右耳轻度： 中度： 重度： 全聋： 障碍类型：传音性障碍感音性障碍混合性障碍家族性聋其它障碍原因：外伤 中耳炎遗传缺氧早产药物病毒感染（腮腺炎等）细菌感

3、染（脑膜炎）溶血症 其它助听器配用状况：未配用配用适当需重配用无法配用其它肢体状况正常（以下免填） 肢体障碍 （轻度中度重度）障碍程度： 能自行走动 靠辅助器具需坐轮椅无法完全行动障碍类型： 右上肢 有下肢 左上肢 左下肢 躯干 其它障碍原因： 截肢 肌无力 小儿麻痹 脑性麻痹 脊椎损伤 脑部损伤 骨关节疾病 其它 先天性畸形 神经精神状况 脑伤： 无 有 活动过多：无 有 情绪障碍：无 有 瘨痫： 无 有 服用药物：无 有（药物名称： ）一般病史三、生态环境调查（一）家庭生活环境调查表家庭主要成员称 谓姓 名出生日期教育程度职 业是残疾人备 注父母家庭生态父 母 关 系同住 分居 离婚 父离

4、家 母离家 其它家 人 关 系亲密 和谐 一般 不和谐 冷漠经 济 状 况富裕 小康 普通 贫困 负债主要经济来源祖父 祖母 父亲 母亲 其它主要照顾者祖父 祖母 父亲 母亲 其它主要照顾者管教方式民主 权威 放任 溺爱 其它与家人沟通方式普通话 家乡话 其它居 住 环 境住宅区 商业区 工业区 农村 其它最喜欢的家人祖父 祖母 父亲 母亲 哥哥弟弟 姐姐 妹妹 其它会做的家事浇花 扫地 叠被子擦桌子 倒垃圾 收拾玩具洗碗 拖地 整理自己的房间 其它喜爱的增强物贴纸 打球 听音乐 看电视 自由活动食物 其它主要休闲活动看书 下棋 画画 听音乐 看电视 养宠物歌唱 种植 运动 其它家人与个案互动

5、情形 家人对孩子的期望 对学校教育的期望 最困扰家人的问题及处理方式 其它事项 （二）学校生活环境调查表最喜欢的同学最不喜欢的同学最听谁的话和师长的关系亲密 和谐 依赖 普通 冷漠 紧张和同学的关系亲密 和谐 依赖 普通 冷漠 紧张最喜欢的活动唱歌 跳舞 打球 溜冰 画画 剪贴 看书 玩拼图 看电视 听音乐 玩游戏 写作业玩电脑 玩扑克 户外教学其它最不喜欢的活动唱歌 跳舞 打球 溜冰 画画 剪贴 看书 玩拼图 看电视 听音乐 玩游戏 写作业玩电脑 玩扑克 户外教学其它学 习 动 机 主动 被动 低落 有选择性 增 强 物运动打球 跑步 骑自行车其它玩玩具积木 拼图 扑克 玩偶 跳棋 球 其它

6、食物糖果 饼干 饮料 巧克力 其他社会性增强拥抱 握手 拍肩 其它 画画看电视 听音乐 唱歌 看书 自由活动最喜欢去的场所操场 图书馆 厕所 体育馆 食堂 功能教室（家政室、多感官教室等） 其它 上下学方式坐公交车 家长接送 自行走路上学 骑自行车 住校其它事项 （三）小区生活环境调查表小区环境住宅区 商业区 工业区 农村 其它常往来邻居常往来亲友和邻居相处和谐 普通 一般 冷漠 不睦 其它和亲友相处和谐 普通 一般 冷漠 不睦 其它放学后常做的活动住校集体活动 直接回家 同伴家玩 (回家时间:_)到处游玩（常去场所： 回家时间： ） 常去的商家书店 小吃店 快餐店 水果店 商店和超市面包店

7、服装店 其它常去的休闲活动场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货商场亲友家 电影院 综合市场游乐中心其它常做的休闲活动看电视 打球 玩游戏 看电影 散步 骑脚踏车看书 逛街 拜访亲友溜冰 其它最 喜 欢去的场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货商场 快餐店电影院 亲友家 游乐中心综合市场商店和超市其它 不 喜 欢去的场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货公司 快餐店电影院 亲友家 游乐中心超级市场商店或超市其它 其它事项四、现况能力描述感官功能/健康状况感官功能：肢体状况： 正常 异常 视觉状况： 正常 异常 听觉状况： 正常 异常 健康状况：不常生病 常生病 能保持干净 能自我保护能表达身体

8、的不适 能保持正当的两性互动 其它特殊病史： 知觉动作能力使用交通工具：能骑脚踏车 能搭公交车 能搭出租车 能搭火车 完全无法使用独立行动方面：完全独立行走需用拐杖 需用轮椅需借助其它辅具 完全无法独立行走精细动作方面：能用手指捡起物品 能捏揉 能握拿能抓放 能剪贴 能穿插拔 能击准手眼协调不佳，需协助其它观察纪录：无法自行串珠、书写等生活自理能力整体表现：独立完成 部分协助 完全协助盥洗方面：独立完成 需协助： 洗手 洗脸 刷牙 洗澡如厕方面：独立完成 需协助： 小便 大便 擦拭 换洗进食方面：独立完成 需协助： 清洁 盛饭 喂食 收拾餐具衣着方面：独立完成 需协助： 穿衣 脱衣 穿裤 脱裤

9、 穿袜 脱袜 穿鞋 脱鞋其它观察纪录：沟通能力惯用沟通方式：口语 （普通话 方言 民族语言其他 ）非口语 （手语 读唇 手势 沟通板 书写 画画 其他 ）无任何沟通能力接收： 能理解大多数指令 能理解简单指令能理解最基本的指令无法理解任何指令表达： 能正确表达需求 无法清楚表达需求详细描述：表情丰富 肢体丰富 能进行对答 说话流畅，能清楚述事口齿不清 声调混淆 词汇贫乏 畏惧与人沟通以不当动作表达需求 以哭闹表达需求 听觉接收有困难其它观察纪录：会拉着其它人的手表达需求，无法沟通或需求不能得到满足，则以哭闹表达。社会适应情绪、人际、行为情绪稳定专注 安静 活泼热情 挫折容忍度高 情绪较不稳定沉

10、默 固执 冲动 易怒 内向 畏缩哭闹 尖叫 人际关系良好热心助人 具领导能力 合群 人际关系不佳常被排斥 依赖心重 缺乏互动能力出口成脏 不合群 常与人争执 不良行为无不良行为：攻击行为 自伤行为 过动行为 怪异行为刻板行为 口语反常行为 心理困扰行为其它观察纪录：常沉醉在一个的世界里，对熟人会有拉手、摸脸等行为。认知/学业能力整体学习表现： 良好 普通 不佳阅读能力：无法阅读 阅读迟缓 注音认读困难 汉字认读困难跳行跳字 阅读流畅 其它 认知/学业能力理解能力：阅读理解困难 语言理解困难 思考应用困难类化困难 推理困难 其它 书写表达：字形颠倒 抄写困难 笔划缺漏 造词困难 造句困难 其它 算术能力：运算困难 推理力差 文字理解能力差 基本四则运算差其它观察纪录：学习行为特征活泼 专注 马虎 被动 好动 懒惰