营养科医师晋升副主任（主任）专题报告（2型糖尿病、高血压病2级极高危）

1、 营养科医师晋升副主任（主任）医师专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*200*年*月*日临床诊断:2型糖尿病、高血压病2级极高危病史摘要:患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院。患者10余年前不明诱因下出现口干多饮，日饮水3-4升，仍觉口干，无明显多食多尿消瘦，无视物模糊及四肢末梢麻木，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无性格脾气改变等不适，当地就诊为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，具体药物及剂量患者诉不清，服药规律，血糖未监测，期间口干多饮反复发生，无腹痛恶心呕吐，无胸闷心悸，无视物模糊及手足麻木，无活动后气促及下肢浮肿等不适

2、，不影响日常生活，未重视未进一步就诊。3天前口干多饮症状再发，伴纳差乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无手足麻木及视物模糊，无胸闷心悸，无活动后促等不适，今为进一步诊疗来我院，门诊查“空腹血糖11.6mmoVl”,拟“糖尿病”收入院。患者病来精神软，睡眠一般，胃纳减退，大小便正常，体重无明显改变。既往有“高血压”病史20余年，最高山压170/100mmhg，服用药物控制血压，药名不详，血压未监测，白诉无明显头晕胸闷，无心悸及活动后气促，无夜间阵发呼吸困难及双下肢浮肿等。医嘱低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、监测血糖血压，子诺和龙1mg3/日、拜糖平50mng3/日、压氏达5mg1

3、/日控制血糖血压、阿司匹林肠溶片0.11/晚抗血小板聚集、参麦针30ml1/日、苦碟子针30ml1/日等改普循环等对症治疗,根据病情调整药物。饮食习惯:以面米为主，无食物过敏史，略偏咸，尤其它特殊嗜忌，吸烟史40余年，10支/日，饮白酒史50余年，4两/日。营养治疗方案:(1)根据患者身高、体重测得BMI为25.1kg/m2，超重，标准体重为47kg。忠者日前能在院内活动，活动量尚可，计算其热能及营养素，予热能28Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要热能1316KcalV日，蛋白质49.5g,，碳水化合物为197.5g，脂肪36

4、.5g，餐次按1/5，2/5，2/5分配。(2)饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐3g日。(3)多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。(4)在食堂订糖尿病1号餐。(5)营养监测:观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。营养治疗小结:患者x，男，81岁，农民，患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院，共住院4天。入院后低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、控制血糖血压，抗血小板聚集、改善循环等对症治疗，现无明显口干多饮，无胸闷心悸，无手足麻木，肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，但无畏寒

5、发热，无胸痛咯血，无咳痰，目前病情尚稳定，血糖平稳，患方要求出院，予出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。篇二现病史：患者中年女性，因“恶心10余小时，呕血、黑便1小时”入院。既往“肝硬化”病史10年，具体原因不详，7年前曾行“脾切除术”，平素未规律复查，曾行2次“剖宫产术”。体格检查：T36.9，P85次/分，R19次/分，BP127/73mmHg，身高165cm，体重70kg，神志清，精神尚可，面色晦暗，全身皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，左上腹可见一长约15cm陈旧手术瘢痕，愈合可，下

6、腹部可见一长约8cm陈旧手术瘢痕，愈合可，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC 7.30109/L，RBC 3.041012/L，HGB 94g/L，N 30.20%，PLT 208109/L；凝血常规：PT 14.7S，APTT 39.9S，FIB 1.6g/l，余正常；电解质、血糖：氯110mmol/l，余正常；尿素8.54mmol/l，肌酐54.1umol/l。入院诊断：上消化道出血、食管胃底静脉曲张破裂出血？消化性溃疡？肝硬化、脾切除术后，剖宫产术后诊疗经过：入院后给予奥美拉唑静滴抑酸、注

7、射用矛头蝮蛇血凝酶静推止血、氨甲苯酸及酚磺乙胺临时静滴止血、醋酸奥曲肽（进口）持续泵入降低门静脉压力、补液等对症支持治疗。入院后查血浆氨48.3umol/L、胆碱酯酶2992.0U/L。血常规CRP：WBC 8.10109/L，RBC 3.111012/L，HGB 93g/L，N 73.20%，PLT 205109/L，CRP 1.00mg/L。甲功三项：FT3 2.98pmol/L、FT4 9.23pmol/L，TSH正常。降钙素原0.110ng/ml。CA125 37.4U/mL。血钙1.92mmol/L。肝功：除TB 24.6umol/L外，余指标无明显异常。CK-MB 66U/L。肌酐

8、正常，尿素氮8.60mmol/L。血糖14.8mmol/L（静滴液体中）。甘油三酯0.48mmol/L，总胆固醇正常。尿常规：细菌185.80/ul。D-二聚体0.8mg/l。CA199、AFP、CEA均无明显异常。上腹部CT平扫强化检查：1.肝硬化、腹水、胃底及食道下端静脉曲张，脾肾静脉分流；2.肠系膜水肿；脾切除术后改变；3.门静脉主干管壁血栓形成；4.胆囊炎CT表现；4.胃底部高密度灶，考虑为胃腔内积血，请结合临床。入院第3天，复查血红蛋白62g/L，给予同型去白悬浮红细胞静滴纠正贫血；下午开始出现精神差、反应迟钝、嗜睡，考虑合并肝性脑病，给予静滴门冬氨酸鸟氨酸、复方氨基酸3AA降血浆氨

9、治疗。入院第4d，患者反复出现呕血、黑便，考虑存在活动性出血，拟行三腔二囊管压迫止血术，因患者烦躁，不能配合，不能行三腔二囊管置入；肝胆外科、介入科已会诊，目前无外科手术、介入治疗指征；患者病情危重，转监护室进一步系统治疗。入室后气管插管呼吸机辅助呼吸，消化内科医师给予患者行三腔二囊管压迫止血顺利，再次输注红细胞8U，血浆、白蛋白等对症支持治疗，入院第6天，消化内科医师给予患者行床边胃镜检查，进镜至门齿约35cm食管广泛糜烂，管腔狭窄，内镜无法继续进镜，术中诊断为食管静脉曲张（LsmiD1.0Rf1），三腔二囊管置入术后改变，患者神志逐渐转清，给予脱机训练可，患者间断出现发热，最高38.5，给予更换头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，入院第11天，胸部CT+复方泛影葡胺后胸部CT提示证实食管破裂，三腔二囊管破入胸腔，再次行胃镜检查给予拔出三腔二囊管，置入鼻胃管+鼻肠管，胸外科会诊给予左侧胸腔闭式引流术，胸水提示脓性，培养回示：白色假丝酵母菌少量，粪肠球菌(D群