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文档简介
1、 内科晋升副主任(主任)医师病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日肺部感染诊治病例分析二【一般资料】男性,72岁,农民【主诉】咳嗽七天,纳差伴四肢无力三天,加重伴发热,呕吐三小时。【现病史】患者入院前,因进食呛咳,出现咳痰,咳痰量较多,为白色粘痰,易咳出无发热,无胸痛,无恶心呕吐,当时未引起重视,三天前出现纳差伴四肢无力,三小时前上述症状加重。但发热体温最高时38.5,无寒颤,大汗,伴恶心呕吐,呈非喷射状,呕吐为胃内容物,为求进一步诊治,来我院查,胸部ct,左肺叶多发性炎性改变,肺气肿。以:肺部感染,收住院,患者自发病以来,精神差二便正常。【
2、既往史】既往有慢性支气管炎病史,十七年未规律治疗高血压病史十年,口服硝苯地平缓释片,血压控制良好,否认肝炎,结核等传染疾病时。【查体】体温:38,2,心律:91次/分,呼吸:20次/分BP:170/100mmHg,发育正常,营养中等,呼吸稍急促,查体欠合作,双侧瞳孔正大等元,对光反射灵敏,耳,鼻未见异常,口唇无发绀,双侧甲状腺无肿大,颈软无抵抗,胸廓呈桶状,胸双肺叩诊,呈过清音,左肺呼吸音较弱,右肺呼吸音粗,左肺可闻及湿性,罗音心律91次/分,因有利各瓣膜听诊,未闻及病理性杂音,腹部平坦无隆起,肝脾未触及肿大,无压痛,反跳痛肌紧张,肠鸣音存在移动性,浊音阴性。四肢各关节无畸形,活动自如。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。【辅助检查】胸部ct,左肺叶多发性炎性改变,肺气肿【初步诊断】1,左侧肺炎2,肺气肿3,高血压病【鉴别诊断】肺脓肿:患者起病即有高热咳嗽,大量脓臭痰,x线可见,部浓密炎症阴影可鉴别。【诊疗经过】一级护理,低盐低脂饮食,给予,阿司匹林肠溶片,抑制血小板聚集,复方岩白菜素止咳口服。盐酸氨溴索止咳祛痰,丹参活血化瘀,左氧氟沙星,头孢他啶静点。【临床诊断】胸部ct,左肺叶多发性炎性改变,肺气肿【病例分析/讨论】患者年龄较大,下一步治疗给
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