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文档简介

1、PAGE PAGE 3河南省人民医院医疗设备年度购置计划审批表申请科室所属学部填表日期填表人及联系电话申请设备名称申请数量预算单价（万元）资金来源科室支出 国家临床重点专科 其他科研经费是否属于共用医疗设备是 否放置地点设备使用侧重科研 临床 教学共用科室信息（非共用医疗设备该项不填）共用科室信息共用科室信息共用科室信息科室名称科室负责人签字确认购置费用分摊比例科室名称科室负责人签字确认购置费用分摊比例科室名称科室负责人签字确认购置费用分摊比例申购理由至少应注明科室现有同类设备数量、使用情况和效益情况、承担课题、任务、学科发展等情况，另外更新设备需注明原有设备使用年限及效益情况：配套条件考虑因

2、素是否具备安装地点是 否人员及资质是 否是否存在排污放射等问题 是 否水、电、气、暖是 否配套设备是否具备（请将配套设备具体信息填写至“配套设备”一栏）是 否其他医院使用情况医院名称购置日期品牌规格型号单价（万元）数量联系人及电话市场情况公司名称品牌规格型号单价（万元）联系人联系电话经济效益预测新增设备后的收入情况(请认真、如实、完整填写该项，收费标准有多个的请填写主要收费代码和对应的收费标准)：1、预计使用年限： 年；2、预计新增年检查/治疗： 人次/部位/小时；3、收费标准： 元/人次/部位/小时；4、收费代码： ；支出情况(请认真、如实、完整填写该项，耗材支出有多项的，请逐一填写完整)：是否有专用耗材：是 否 （请注明专用耗材名称）；是否有专用试剂：是 否 （请注明专用试剂名称）；耗材单价： ；每人次耗材支出： 元；耗材收费代码： ；是否有易损配件：是 否 （请注明易损配件名称及使用寿命）；年维修费用： 元；其他支出： 元；主要技术指标该项可附页配套设备名称规格型号数量价格申报部门负责人签字主管院长签字备注：1、资金来源一栏请注明科室支出、国家临床重点专科经费或者其他科研经费；2、放置地点一栏请注明是放置在门诊、手术室、内镜中心或病区，并注明具体位置；3、如申请手术器械等成套或成批设备，请附详细清

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