颈丛阻滞下行颈动脉内膜剥脱术-附32例分析

1、颈丛阻滞下行颈动脉内膜剥脱术附32例分析 景桂霞 朱敦 谭敬 申新1引言颈动脉内膜剥脱术：一种治疗因颈动脉严重狭窄（动脉口径狭窄70%）而引起栓塞性中风的外科方法。手术特点：病人心血管并发症多，术中血液动力学波动大，围术期心脑并发症多。麻醉要求：循环干扰小，利于中枢神经功能监护，病人舒适。麻醉方法：颈丛阻滞、全身麻醉 2对象与方法 3一 一般情况 28名患者接受32例CEA,其中4人分次接受双侧手术 ,ASA分级为级, 性别（男/女）17/11；年龄，61.27.9 体重，71.211.8； 高血压 24（75%） 糖尿病 7（22%）； 冠心病 12(35%) 脑梗史 21(66%)4二 麻

2、醉和监测 麻醉：采用C2、C3 、C4点深丛复合浅丛阻滞，深丛应用0.375%罗哌卡因20ml，每点各67 ml，浅丛应用1%利多卡因6 ml，术中若镇痛不完善或解剖颈动脉鞘出现心动过缓由术者追加0.5%利多卡因局部浸润。 监测：有创桡动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度、ST段分析。 通过与患者交谈判断病人意识，并嘱病人用对侧手捏一个发声橡皮玩具来判断肌力。若阻断颈动脉后2min内患者出现烦躁、意识丧失或对侧手肌力丧失即放置临时分流管。 5 三 观察指标 1.SBP、DBP、MBP和HR：麻醉前、后，颈动脉阻断前、后,颈动脉开放时和缝皮后2.血液动力学的波动性:按颈动脉夹闭前、夹闭后、解除夹闭和

3、术后24h四个时段分别计算 计算公式：SBP(HR)最高值- SBP(HR)最低值SBP(HR)基础值100%。3.围术期心血管事件：非高血压患者SBP10.64kPa或高血压患者SBP25%基础值为低血压；非高血压患者SBP21.28 kPa或高血压患者SBP25%基础值为高血压；心动过缓，HR55次/分；心动过速，HR100次/分。4.满意度（非常满意到非常不满意分成4级）和心脑并发症情况。6结 果7 表1 CEA不同时点的血液动力学变化 （xs, n=32）项目麻醉前麻醉后颈动脉阻断前颈动脉阻断后颈动脉开放时缝皮SBP(kPa)23.32.824.43.123.72.622.92.823

4、.52.923.12.8DBP(kPa)11.91.712.91.912.21.511.51.511.22.011.71.7MBP(kPa)15.71.716.72.016.41.815.51.615.31.815.51.7HR(次/min)791789188519801678167918与麻醉前相比 P0.05一 血液动力学变化 麻醉后血压和心率与麻醉前相比差异有显著性（P0.05），其它时点与麻醉前相比差异无显著性（P0.05）。8时间段颈 动 脉术后24h夹闭前夹闭后解除夹闭后SBP波动性14%11%12%10%HR波动性18%16%15%14%二 血液动力学的波动性 表2 CEA围术期

5、血液动力学的波动性术中各阶段SBP和HR波动差异无显著性（P0.05） 9心血管事件高血压 低血压 心动过速 心动过缓 发生率50.0% 6.25% 28.1% 6.25%三 心血管事件的发生率 四 分流管放置率：6.25% 满意程度非常满意 满意 不满意非常不满意 人数13 14 4 1比率84.4% 15.6% 五 患者的满意程度 10六 并发症术中：无声音嘶哑、呼吸困难和局麻药中毒等 等颈丛阻滞相关并发症；无心脑并发 症； 术后：脑梗和颈动脉血栓再形成各一例，经溶 栓治疗和二次手术血栓取出好转。无术 后脑出血发生。 随访三月患者均未出现无永久性心脑并 发症。11讨 论12一 颈动脉内膜剥

6、脱术（CEA）是预防重度颈动脉狭窄（70%）引起中风的有效方法 CEA术危险性：可引起脑中风、脑出血和心肌梗塞 Moore 认为只有无症状者围术期的致死和致残率低于3%，有症状者低于6%，该手术才有实际意义 麻醉方法的争论颈丛阻滞是CEA最常用的局麻方法 三针法、一针法；深丛、浅丛阻滞 或联合13麻醉方法全身麻醉：优点：术中利于气道管理，可更好的控制影响CBF和CMRO2的因素，全麻药具有脑保护作用，必要时可实施低温麻醉。缺点：不利于术中神经功能监测，术后恢复较慢。局部麻醉(局浸，颈丛）:优点：意识存在，可在术中反复评价神经功能，血液动力学稳定，术后恢复快。缺点：病人欠舒适，置入和移去分流时均

7、需迅速，CA阻断时常见高血压。14五 颈丛行CEA的几个问题 血液动力学稳定性：波动性较小，颈动脉夹闭前的波动性略大于其它阶段，但差异没有显著性，仅麻醉后血压和心率较麻醉前有所升高。 镇静：不主张深度镇静 ，必要时2咪唑安定静注或异丙酚12kg-1h-1持续静注 高血压：50%，可加重心肌氧耗，诱发心梗，也可能造成脑水肿。常用硝酸甘油，少数效果不佳者，可复合使用乌拉地尔，有心率增快者复合使用美托洛尔还有较好的减慢心率作用。 15分流管 ：目的是避免颈动脉夹闭期间发生脑缺血 ，但有可能造成术中中风。减少不必要的分流管可以减少脑梗塞发作的几率。中枢功能监测：意识和肌力。满意度：满意率84.4%，不满意的原因有：术中紧张、镇痛不全、体位不适和手术盖巾下闷热。并发症