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文档简介

1、企业复工返岗人员登记表填报人:填报单位:序姓名龄身份证号户籍所在地现居住地现居住 天数假期外 出省市 名称返回时间是否湖北籍返岗 工作人员是/否湖北籍工作.是否隔离是/否隔1撒哈拉35 个个个个个个个个个个个非洲草原5年无无无无2345678个人健康信息承诺书姓名身份证号性另手机号码承诺内容本人没有被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例；本人没有与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例密切 接触；本人过去14天没有与来自疫情重点地区（湖北、浙江温州、广东等 地）人员有密切接触；本人过去14天没有去过疫情重点地区（湖北、浙江温州、广东等地）；本人没有被集中隔离进行医学观察或隔离后已解

2、除医学观察；本人目前没有发热、咳嗽、乏力、腹泻、胸闷等症状。本人对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传 播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人：2020年 月日复工人员健康申报表姓名性 别年龄身份证号手机号码出发地省市（区）乡镇（街道）村交通方式汽车口火车口飞机口 自驾口车次班次/ 航班号/ 中转地/ 座位号过去是否被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例 或疑似病例是口否口过去14天是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确 诊病例或疑似病例密切接触是口否口过去14天是否与来自疫情重点地区（湖北、浙江 温州、广东等地）人员有密切接触是口否口过去14天是否去过疫情重点地区（湖北、浙江温 州、广东等地）是口否口是否被隔离进行医学观察过是口否口是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻、胸闷等症状是口否口本人对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫

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