nsclc基础共56张课件

1、肺癌基础知识sales training医学科学联络官团队第1页，共56页。内容提要第一部分 NSCLC疾病基础流行病学、解剖结构及分类发生机制及危险因素临床表现诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗治疗目标治疗方法治疗策略第2页，共56页。全球前20位高发恶性肿瘤的发病率和死亡率第3页，共56页。全球肺癌发病率分布图第4页，共56页。中国前20位高发恶性肿瘤的发病率和死亡率第5页，共56页。中国肺癌发病率曲线（按年龄）第6页，共56页。肺的解剖结构大体结构隆突左肺2叶，右肺3叶第7页，共56页。肺的解剖结构颈下、锁骨上、胸骨颈静脉切迹淋巴结（右）上气管旁组（左）上气管旁组血管前组气管后组（右

2、）下气管旁组（左）下气管旁组主动脉弓下组主动脉弓旁组隆突下组食管旁组肺韧带组肺门组肺叶间组肺叶内组肺段内组肺亚段组Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136: 260第8页，共56页。肺癌的分类按部位中央型，主支气管或叶支气管，肺门处肿块周围型，近周边部，与支气管关系不明显弥漫型，多个粟粒状结节，较少见第9页，共56页。 非小细胞肺癌(NSCLC)鳞状细胞癌squamous腺癌adeno腺鳞癌 (腺癌混杂亚型)大细胞肺癌large cell依不同组织学类型，表现不同对放化疗敏感性较差肺癌的分类按组织学分型 小细胞肺癌(SCLC )约占肺癌的1/5，恶性度高发病年

3、龄较轻（4050岁）多位于肺门附近的大支气管生长快，侵袭力强转移早对放疗和化疗较敏感小细胞肺癌 正常肺组织 肺腺癌 正常肺组织 肺鳞癌 大细胞肺癌第10页，共56页。* 因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 2019;858-911.dui30%鳞状细胞癌18%小细胞肺癌40%腺癌15%大细胞癌非鳞癌非小细胞肺癌NSCLC中的三种主要组织学类型（腺癌，鱗癌，大细胞癌）分别占多少比例？第11页，共56页。 鳞癌多发于大支气管，中央型多见发病年龄较

4、大根据分化程度可分为高、中、低分化高分化者可见角化珠、细胞间桥等鳞状上皮特征预后差，化疗较不敏感腺癌女性多见多发生于较小支气管上皮，周围型多见分化程度不等，分化最好的为细支气管肺泡癌历史上术后疗效较鳞癌差，目前随着新化疗药物的出现，预后提高大细胞癌：分化差的腺癌或鳞癌，恶性程度较高非小细胞肺癌主要组织学类型的特征肺癌的分类按组织学分型第12页，共56页。肺癌的转移直接浸润：中央型肺癌常侵犯肺门、纵隔；周围型肺癌常侵犯胸膜，引起胸腔积液和胸壁转移。淋巴道转移：是支气管肺癌的常见转移途径，腺癌淋巴转移高于鳞状细胞癌。血行转移：是肺癌的晚期表现。腺癌血行转移较多见，鳞癌血行转移则较晚。通常瘤细胞先侵

5、入肺静脉系统，然后经左心随体循环血流转移到全身各器官和组织，各器官发生频率依次为骨、脑、肝、皮下及肾上腺。器官播散：少数肺癌病人的癌细胞脱落可经器官扩散到同侧或对侧其他的肺段或肺叶，形成新的病灶，多见于细支气管肺泡癌。第13页，共56页。内容提要第一部分 NSCLC疾病基础流行病学、解剖结构及分类发生机制及危险因素临床表现诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗治疗目标治疗方法治疗策略第14页，共56页。主动吸烟被动 烟量、年限、开始年龄 戒烟时间 纸烟风险比雪茄/烟斗高50%18岁以前关系密切肺癌的病因空气污染油烟，汽车废气，工业废气等职业致癌因子石棉，无机砷，氡，铬，煤烟电离辐射自然界，医疗

6、仪器产生的射线饮食与营养维生素A，胡萝卜素等抑制致癌物质摄入不足遗传因素原癌基因突变，抑癌基因失活其它因素病毒感染，慢性肺部疾病如：肺结核,慢支炎等美国人口肺癌发生率与吸烟率的关系：20年的间隔肺癌发病高危因素第15页，共56页。肺癌发病机制分子学基础常见基因改变Tobaccocarcinogen对外来信号异常反应细胞周期调控失调凋亡通路的丧失丧失接触抑制转移能力获得血管生成永生化自分泌环不典型肺泡上皮增生癌前腺瘤肺癌原位癌不典型增生支气管上皮化生正常上皮第16页，共56页。 正常 癌前病变 早期癌 晚期癌分子细胞特征 遗传基因改变组织损伤-克隆形成基因改变，甲基化浸润，血管生成转移扩散治疗方

7、法 预 防局部+辅助治疗全身治疗第17页，共56页。内容提要第一部分 NSCLC疾病基础流行病学、解剖结构及分类发生机制及危险因素临床表现诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗治疗目标治疗方法治疗策略第18页，共56页。肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期肺癌症状隐匿，诊断困难，常在X线体检时发现。中央型出现症状早，周围型较晚，大部分患者发现时病变已进展肺癌四大症状：原发肿瘤引起的症状（咳嗽，痰中带血，胸痛，喘鸣，胸闷，气急，体重下降，发热等）肿瘤局部扩展引起的症状（呼吸困难，声音嘶哑，吞咽困难，上腔静脉综合征，上肿疼痛等）癌肿远处转移引起的症状（头痛、呕吐、骨痛，病

8、理性骨折，厌食、肝区疼痛等）肺外表现（杵状指趾和肥大性骨关节；内分泌紊乱的症状；神经肌肉综合症等）肺癌的诊断：临床表现肺癌的临床表现第19页，共56页。晚期肺癌压迫周围器官引起症状压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑压迫食管吞咽困难压迫上腔静脉面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿侵犯胸膜胸腔积液：血性、生长迅速肺上沟癌（Pancoast癌）压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗horners syndrome 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。第20页，共56页。杵状指趾发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。第21页，共56页。

9、肥大性骨关节病以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。癌肿分泌：促肾上腺皮质激素满月脸、水牛肩cushingssyndrome 分泌甲状腺样激素多尿、烦渴、便秘、心动过速、心率失常、高血钙、低血磷分泌促性腺激素男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病分泌抗利尿激素稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。内分泌紊乱的症状第22页，共56页。高度怀疑肺癌临床表现剌激性咳嗽2-3周抗炎无效咳嗽性质发生改变痰中带血同一部位反复发生肺炎原因不明的肺脓肿，尤其是非好发部位原因不明四肢关节疼痛，及杵状指局限性肺气肿，段或叶不

10、张肺部孤立性球形病灶，肺门影增大原有结核病灶，抗结核过程中病灶扩大无中毒性症状、血性、进行性增多的胸腔积液第23页，共56页。内容提要第一部分 NSCLC疾病基础流行病学、解剖结构及分类发生机制及危险因素临床表现诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗治疗目标治疗方法治疗策略第24页，共56页。胸部X线检查胸部CT检查磁共振（MRI）核医学（PET、骨扫描）支气管造影肺癌的诊断：临床检查肺癌诊断影像学第25页，共56页。影像学检查X线：最基本方法中心型肺癌 直接征象：肺门肿块，边缘毛剌，分叶，或切迹，可与肺不张， 阻塞性肺炎并存呈S征。 间接征象：局限性肺气肿；阻塞性肺炎；肺不张；继发性肺脓肿周

11、围型肺癌 局限性小斑片影、结节状、球形影、网状阴影、肿块-毛剌，分叶、切迹、胸膜皱缩征，癌空洞。 胸水、肋骨侵犯肺泡细胞癌 孤立性结节、肺炎型、弥漫性结节第26页，共56页。影像学检查CT（电子计算机体层扫描） 可发现X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等。 对肺门, 纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高,有利于分期。 肿块的实性、囊性可明确诊断。影像学检查磁共振（MRI）肿瘤与血管纵隔淋巴结影像学检查核素扫描PET骨扫描第27页，共56页。影像学检查支气管镜检查BRONCHOSCOPY 可直视到支气管内新生物， 明确肿瘤部位。 可病理活检和刷检。 中央型阳性率高 TBLB，针吸活检等第28

12、页，共56页。肺癌的诊断病理学检查痰脱落细胞学检查（阳性率低）活组织检查颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检CT引导下行经皮肺穿剌活检经气管镜肺活检胸膜活检胸腔镜，纵隔镜，开胸探查第29页，共56页。肺癌的分期(UICC2009年第七版）T: 代表原发肿瘤N: 代表区域淋巴结转移M: 代表远处转移第30页，共56页。肿瘤临床分期的意义：指导临床治疗和预后根据第六版TNM进行临床分期的总生存曲线，IIA期与其他期别存在交叉同批病例根据第七版TNM 重新临床分期后，各生存曲线分开，期别与生存实现更好对应Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136: 260第31页，共56页。

13、内容提要第一部分 NSCLC疾病基础流行病学、解剖结构及分类发生机制及危险因素临床表现诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗治疗目标治疗方法治疗策略第32页，共56页。治疗目标 早期NSCLC治愈为目标防止复发/转移促进恢复避免治疗的长期不良健康影响 选择获益的患者目标通过治愈或延缓病变进展来延长生存期缓解症状改善生活质量最大限度地减少治疗所带来的不良反应晚期NSCLC提高生存为目标缓解症状预防并发症提高生活质量延长生存期第33页，共56页。内容提要第一部分 NSCLC疾病基础流行病学、解剖结构及分类发生机制及危险因素临床表现诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗治疗目标治疗方法治疗策略第34

14、页，共56页。肺癌的治疗手术适合人群：I、II期NSCLC患者是手术的绝对适应症，部分经选择的III期NSCLC患者也可进行手术切除。手术方式：楔形切除术；肺段切除术；肺叶切除术；肺切除术 与肺叶切除术相比，楔形切除术和肺段切除术局部复发率增高 3-5倍，因此若患者可以耐受，标准的手术方式应是肺叶切除术。纵隔淋巴结受累：标准的手术应当包括纵隔淋巴结的取样或切除。第35页，共56页。肺癌的治疗放疗适合人群：不能手术切除的局部晚期NSCLC患者的主要治疗手段。放疗方法：常规分割放疗常规照射时采用前胸和后背两野相对照射，当照到脊髓耐受量（45Gy）后，改用前胸后背两斜野相对照射。三维适形放疗在几何上

15、限制治疗射线束的截面形状，使其由射野视角方向的投影与靶区轮廓一致。调强放疗（IMRT）照射野内给出强度变化的射线进行治疗，加上使用多野照射，就能得到适合靶区立体形状的剂量分布，而且对靶区要求的剂量强度也可以适形。由于它的适形性好，因此能明显提高肿瘤放射剂量，同时有效地保护周围正常组织。第36页，共56页。肺癌的治疗化疗适合人群：早期NSCLC患者的辅助或新辅助化疗；晚期NSCLC患者的治疗主要化疗药物： 细胞毒药物：卡铂/顺铂；紫杉醇；吉西他滨；多西他赛；培 美曲塞（一线，维持，二线） 靶向药物： 单克隆抗体北伐珠单抗；西妥昔单抗小分子TKI 厄洛替尼；吉非替尼；克唑替尼第37页，共56页。内

16、容提要第一部分 NSCLC疾病基础流行病学、解剖结构及分类发生机制及危险因素临床表现诊断与分期 第二部分 NSCLC的治疗治疗目标治疗方法治疗策略第38页，共56页。早期NSCLC的治疗策略第39页，共56页。可切除的NSCLC: IIIIA期 约占NSCLC的30 治疗策略: 手术为主 IA 期外科手术 IB 期外科切除 +/- 辅助化疗或新辅助化疗 II-IIIA 期外科切除 + 辅助化疗或新辅助化疗+/-放疗 术后放疗仅在不完全切除的的患者中进行 I,II期患者如果不适合手术，应行根治性放疗早期NSCLC的治疗第40页，共56页。可切除的早期 NSCLC 疾病复发限制了外科手术的治愈率。

17、 主要的复发方式为远处转移 。 只有小部分患者为局部复发。 提示：影响生存的主要因素为隐藏的微小转移灶的存在。PET在常规检查认为可手术的患者中发现1114存在远处转移。48的根治术后的I,II期患者，免疫组化技术发现骨髓内存在微转移灶，这部分患者的生存期下降。第41页，共56页。LACE荟萃分析研究n入组标准化疗方案放疗情况JBR10482pT2pN0或pT1-2pN14周期，顺铂502mg/m2长春瑞滨25mg/m216不放疗ALCPI1088I/II/IIIA期3周期，顺铂100mg/m2丝裂霉素8mg/m23长春地辛3mg/m26化疗后可选择放疗ANITA840I/II/IIIA期4周

18、期，顺铂100mg/m2长春瑞滨30mg/m216pN+者化疗后可选择放疗IALT1867I/II/III期3周期，顺铂100或120mg/m2或4周期，顺铂80或100mg/m2长春地辛 3mg/m26-8 或长春碱4mg/m26-8 或长春瑞滨30mg/m2/w13 或依托泊苷100mg/m29-12根据pN情况，化疗后可选择放疗BLT307I/II/III期3周期，顺铂80mg/m2 (生物治疗)或50mg/m2 (三药方案)长春地辛 3mg/m26 或长春瑞滨30mg/m2/w6 或丝裂霉素6mg/m23+异环磷酰胺3g/m23或+长春碱6mg/m23化疗后可选择放疗Pignon JP

19、, et al. J Clin Oncol 2019; 26:3552-3559.辅助化疗组(n=2281)对照组(n=2303)男性 (%)8081中位年龄 (岁)5960病理分期 (%) IA/IB/II/III/未知8/29/35/28/17/30/36/27/1组织学类型 (%) 腺癌/鳞癌/其他40/49/1139/49/12ECOG PS (%) 0/1/2/未知39/33/4/2439/34/3/24第42页，共56页。LACE荟萃分析：辅助化疗显著延长总生存期与无病生存期Pignon JP, et al. J Clin Oncol 2019; 26:3552-3559.HR=0

20、.8995%CI=0.82-0.96P=0.005100806040200123456随机入组后时间 (年)总体生存 (%)随机入组后时间 (年)100806040200123456无病生存 (%)HR=0.8495%CI=0.78-0.91P2cm) and IBCALGB 9633Stage IBStage IB (4cm) JBR 10Stage IB and IIStage IIA and IIB not IBANITAStage I-IIIStage II and IIIA not IBIBIIIA 期患者均可从辅助化疗中获益 第44页，共56页。局部晚期NSCLC的治疗策略第45页

21、，共56页。手术不可切除的局部晚期NSCLC定义：手术不可以切除的局部晚期肺癌（部分IIIa和IIIb病人）部分IIIa(N2)病人:巨块、多站淋巴结IIIb病人：T4,AnyN；N3, AnyT治疗相关资料：约占 NSCLC的2030传统治疗是局部放射治疗平均中位生存期 = 8-10月平均3年生存率 = 10%第46页，共56页。局部晚期NSCLC的多手段治疗的总体结果* 中位生存期 1年生存率 2年生存率G3/4 毒性 (放疗) 放 10月 40% 15% 10% 化 放 14月 55% 30% 25% 化/放 17月 65% 35% 50% 化 化/放 15月 60% 40% 35% 化

22、/放 化* 26月 68% 54% 放射治疗RT+CT(序贯) RT alone -BMJ 2019RT+CT(同步) RT alone -WCLC 2019RT+CT(同步) RT+CT(序贯)同步放化有更高的急性或延迟局部放射毒性(例如肺和食道毒性) 同期化、放疗可作为标准治疗 同步放化化疗可能进一步提高疗效，但需进一步证实第48页，共56页。晚期NSCLC的治疗策略第49页，共56页。非小细胞肺癌治疗领域的里程碑1. Schiller, et al. NEJM 2019; 2. Sheppard, et al. NEJM 2019; 3. Sandler, et al. NEJM 20194. Scagliotti, et al. JCO 2019; 5. Ciuleanu, et al. Lancet 2009; 6. Rossell, et al. NEJM 2009 7. Mok, et al. NEJM 2009; 8. Cappuzzo, et al. Lancet Oncol 2019; 9. Sandler, et al. JTO 2019 CP = 卡铂+紫杉醇CPem = 顺铂+培美曲塞CG = 顺铂+吉西他滨200920191线：安维汀 + CP vs CP 腺