胰腺炎授课课件

1、胰腺炎（Pancreatitis）急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）定义 胰酶消化胰腺组织（自身消化） 而引起的胰腺急性化学性炎症。胰腺避免自身消化生理性防护作用消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富肠激酶（+）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）大量饮酒和暴饮暴食高脂血症胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）病 因主要病因十二指肠乳头邻近病变手术与创伤内分泌与代谢障碍自身免疫性疾病病毒感染药物原因未明病 因次要病因胆石症与胆道疾病我国最常见病因 下列因素可能与胆

2、源性胰腺炎有关：1 胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛2 胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛3 胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺大量饮酒和暴饮暴食欧美最常见病因乙醇可致胰外分泌增加大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻 暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌发病机理（一） 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化发病机理（二）病 因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂

3、酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害发病机理（三）重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰 酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体激活 凝血-纤溶系统内 皮细 胞损 伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常

4、和衰竭的发生机制临床分类轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）爆发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）病 理间质炎症型（水肿型、轻型）： 胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死出血坏死型（重型）： 广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死临床表现（一）水肿型腹痛: 较为剧烈钝痛、钻痛或刀割样痛 主诉重而体征轻恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解发热：与病情有关若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎（二）出血坏死型低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻消化道出血皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性脑病多器官功能衰竭（MOF）起病时可表现为水肿型症状，但随之出现：

5、体征体征与病情严重程度相关MAP 腹部体征较轻SAP 腹部体征较重Grey-Turner 征Cullen 征体征Grey-Turner 征Cullen 征 （一）局部并发症胰腺坏死假性囊肿脓肿 （二）全身并发症败血症ARDS心律失常与心 衰急性肾衰（ARF）胰性脑病糖尿病猝死并发症SAP常见多种并发症！实验室与其它检查 一、血液学检查白细胞计数淀粉酶脂肪酶C反应蛋白血糖血钙 二、影像学检查X线平片B超CT（Balthazar的CT评分系统）X线-腹部平片B超胰腺有无肿大胰管有无钙化或扩张胆囊、胆管有无病变腹腔有无积液假性囊肿有无变化CT正常胰腺急性胰腺炎MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶

6、 、炎症渗出SAP出血灶SAP假性囊肿假性囊肿 胰腺坏死病情评估Ranson评分入院时（每条1分）年龄55岁WBC16109/l血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L 评分3为SAP48小时内（每条1分）HCT下降10%BUN升高1mmol/l血钙2mmol/lPO24mEq/L液体丢失 6LAPACHE 评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉区(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)70109556911039

7、4054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97评分8为SAPA、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.

8、61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁1/2坏死6诊断与鉴别诊断 （一）诊 断轻症 mild acute pancreatitis，MAP重症 severe acute pancreatitis，SAP除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断MAP: 临床表

9、现生化改变 无局部或器官并发症 治疗反应良好SAP:符合下列条件之一 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson评分3 APACHE评分8 CT分级D、E CTSI3分 （二）鉴别诊断胆囊炎、胆石症胃或十二指肠溃疡穿孔急性肠梗阻心肌梗塞其它治疗 AP总的治疗原则禁食、甚至胃肠减压减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染防止和治疗并发症对症治疗 MAP的治疗 抑制胰腺分泌（禁食、一般无须胃肠减压， H2 受体拮抗剂及PPI） 抑制胰酶活性 解痉止痛 抗生素（胆源性时） 纠正水电解质紊乱 中医中药胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(TEN)抗休克（血浆、

10、全血、白蛋白、血管活性药）加强抗生素（广谱、足量、血培养）抑制胰酶活性生长抑素细胞因子拮抗剂腹膜透析与腹腔灌洗治疗器官衰竭（ARDS、ARF）手术SAP的治疗并发胰腺脓肿或假性囊肿黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效腹膜炎、室隔综合征经抗生素治疗无效早发性重症急性胰腺炎(ESAP)诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死手术指征MAP：预后良好，病因不除常可反复发作SAP：预后较差，病死率高、后遗症多ESAP：预后险恶预 后治疗胆道疾病戒酒及避免暴饮暴食控制高脂血症预 防慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）外分泌功能 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-

11、碳酸酐酶、Na-K ATP酶内分泌功能 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛B细胞-胰岛素 胰岛D细胞-生长激素 胰岛D1细胞-胰血管活性肠肽 胰岛G细胞-胃泌素胰腺的功能慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿病 因胆道疾病慢性酒精中毒胰管梗阻自身免疫性疾病其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因）发病机理胰管梗阻：胰液蛋白质浓缩聚合沉淀蛋白栓子钙化结石 阻塞胰小管胰实质受损毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质胰腺钙化胰腺纤维化病 理钙化性胰腺炎-慢性酒精中毒

12、梗阻性胰腺炎-导管狭窄或肿瘤炎症性胰腺炎-自身免疫临床表现 腹痛 胰腺外分泌不足表现 胰腺内分泌不足表现 体征: 无特异性腹部压痛包块黄疸腹痛： 是慢性胰腺炎最突出的症状初为间歇性，后转为持续性腹痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛多位于中上腹或左、右上腹可放射至后背、两胁部，膝屈曲位时疼痛可缓解，躺下或进食可加剧胰腺功能不全的表现后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、恶心、腹泻甚至脂肪泻等常伴维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲、皮肤粗糙等内分泌功能不全可发生糖尿病临床表现1 反复发作性腹痛2 食欲减退和体重下降3 胰岛素依赖性糖尿病4 脂肪泻 慢性胰腺炎四联症上腹痛脂

13、肪泻糖尿病胰腺钙化胰腺囊肿慢性胰腺炎五联征典型病例 并发症胰腺假性囊肿幽门或横结肠梗阻肝前性门静脉高压消化性溃疡阻塞性黄疸胰原性腹水胰腺癌实验室与其它检查胰泌素-促胰酶素（ Secretin-pancreozymin）试验N-苯甲酰-L-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验粪弹力蛋白酶粪便脂肪滴、肌纤维一、胰腺外分泌功能试验BT-PABA试验原理PABA排泄率=6小时尿PABA170mg100%正常值70%BT-PABA糜蛋白酶（小肠）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小肠吸收PABA肝内结合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙酰基肾脏尿中排泄二、影像学检查X线B超（US）超声胃镜（EUS）ERCPMRCPCT血管造影经皮细针针吸活检（FNA）慢性胰腺炎ERCP检查胰管异常的形式慢性胰腺炎时胰腺组织改变诊 断病史 + 体格检查腹部平片（钙化灶）（-）（+）B超检查慢性胰腺炎（-）（+）粪脂肪测定胰功能测定慢性胰腺炎无胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎（-）（+）凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎X线腹部摄片有胰区钙化、结石影ERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿胰外分泌功能检查有显著降低组织病理学有慢性胰腺炎改变鉴别诊断复发性胰腺炎胰腺癌壶腹部肿瘤消化性溃疡小肠吸收不良治 疗（一）病因治疗（二）控制症状 止 痛剂