急诊夜班基本思路

1、急诊夜班基本思路：明确一个基本常识，急诊科和其他科室最大的区别，绝大多数诊疗问题都是由接诊医生自己独立接诊，比在病房值班难度更大，风险更高，并且很有可能病人的情况是你最不擅长的，病房你可以等待上级医师处理，急诊是没有可能的。急诊基本原则：急诊工作的首要目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症，而不是弄清所有的细节，（先开枪后瞄准，而不是先瞄准后开枪）。小经验：精力充沛才能在处理病人时候反应敏捷，处置快速准确，游刃有余。所以如果你夜班，白天必须找时间睡一觉，做到快波睡眠，恢复精力。晚上才能值好夜班。必须掌握可能致命以及对诊疗时机要求高的急症，比如急性冠脉综合征，心衰，肺栓塞，主动脉夹层，气胸，

2、肺炎，急腹症，脑血管意外，脑膜炎，休克等等。任何情况下都要保持清醒和冷静的头脑，有时候比你的医疗技术都可靠。对于没有把握的问题，不要犹豫，及时请教上级医师。及时呼叫会诊，你不是一个人在战斗，你只是全院几百名医生中的一个，充分利用你工作单位的资源。和普通门诊不同，接诊任何一个病人，首先看生命体征，再看一般状况，然后开始询问病史，门诊一般是问病史为主，然后才去看状态和体征。特殊病人要特殊对待（ 1 ）很年轻患者一定确认年龄，问清楚出生年月，18 岁以下禁用喹诺酮类抗菌药物，看一下是不是新新人类的装扮和言语，因为有时候，很多症状是使用*或者其他乱七八糟的兴奋剂造成的，他们不会承认的。（ 2 ）所有女

3、性问月经史和妊娠可能，我已经见过13 岁的怀孕女孩了，同理她们也不会说，尤其是父母陪伴的，更不会说（ 3）哺乳期，妊娠期妇女，用药要谨慎，必要时存相应的表格在工作电脑或者手机，随时查阅。任何检查结果，尤其是影像学检查结果，一定要亲自看到原件，仔细读片，不能单纯看报告，一定养成先看片，再看报告习惯，对于有疑问的报告，及时和影像科沟通，影像科医生 也有失误的的时候，既可以帮同事弥补，还可以提高自己技术，何乐不为？同理也适用于化验检查结果，当结果和临床不相符的时候，一定找出来，是你错了，其他科室错了，还是病人错了（症状不典型，以某种疾病表现，实际是另外的疾病，比如一个恶心呕吐的病人，你考虑胃炎，结果

4、血钾竟然升高，然后你再做肾功能，才发现是肾衰导致的高钾， 患者并不知道自己有肾病，恶心呕吐是肾衰的表现。） ， 你需要依靠这些结果做出你的判断。无时无刻勤做心电图，专业点说法就是，动态观察心电图变化，简单说，宁可错杀三千不能放过一个，来诊患者统统心电图即可，尤其下面这些情况胸痛，胸闷， 呼吸困难等症状，必须做生命体征异常，收缩压超过180，或者低于90，心率超过100，呼吸频率超过30，发热患者老年人必须做，无论是否有心肌梗死迹象，因为老人反应迟钝，尤其合并有糖尿病等情况时，胸痛非常不明显。永远不要懒惰，很可能你一百个病人都做了没事，第一百零一个没做就是问题。写病志：患者有任何病情变化及时记录

5、，好记性永远不如烂笔头。急诊的病情记录相对于病房简单一些，但是要更加勤快，随时写。思路不要局限在内科，患者不会按照人体解剖系统来发病，所以，头痛可能是青光眼，腹痛可能是宫外孕，鉴别诊断必须思路开阔。急诊临床的所谓秘籍，想在前面，做在前面，判断患者可能出现的问题，提前和患者家属沟通。危重病人来到，简单的查体以后，迅速和家人沟通，患者大概考虑什么，很可能出现什么问题，病情是否危重，你说在前面，给人一种一切尽在掌握的感觉，家人自然对你的信任感会提升很多。当然，这是建立在你的专业知识基础上，为什么重，大概哪方面问题，一定要心里有数，不 然的话，一会检查结果回来，很容易打脸的。绝对不要对患者说，你没病，

6、始终保持耐心。充分沟通，充分交代并且，充分理解，告知每个患者关于病情描述和诊疗计划，并且书面记录。注意细节，不能疏漏，肠梗阻，胰腺炎，消化道出血，禁食水，尿路感染患者多喝水，多排尿，避免憋尿，心衰患者记录24小时出入量、昏迷、呕血、咯血患者侧卧、避免窒息等等，这些都是基本常识。求助他人。我觉得，急诊医生，尤其是夜班急诊医生，一定要有一个想法，你不是铁金钢， 不要强迫自己完成所有问题，急诊科只是全院的几十个临床科室中的一个，即使你自己工作的科室，你也只是十几分之一的人员。急诊是抢救场所，大量的病人可以非急诊就诊，可以看门诊，可以去其他医院，尽量不要什么病人， 都试图在你值班的几个到十几个小时之内

7、搞清楚一切，因为第一你本身对一些专科问题并不精通，会诊的专科医生往往比你还年轻，经验更不足。第二， 夜间很多检查不能做，或者没有报告，你没有充分把握，你给患者做了很多检查和治疗，没有明确结论，这就是纠纷的隐患。患者没有生命危险，不需要夜班急诊解决一切问题。你可以酌情挑选患者，如果你的危重病人还没有诊断清楚，生命体征还不稳定，症状还没有缓解，你心里还有惦记着很多事情的时候，对于根本不是急诊的病人，建议你还是放弃吧。及时转上级医院。当你觉得已经疲于应付时，觉得脑袋快要爆炸时，要清楚，有些事情已经超出你的能力范围了，及时报告上级医师或者总值班，协助减负，必要时， 转上级医院，如果你已经是当地最上级医

8、院，明确向家属说明情况，我们已经人满为患，建议转院。同时，保证你的注意力在危重病人。时刻准备着。容易漏诊的危重疾病，心中随时记得有这些疾病是会死人的，建议放在工作电脑上，必要时做出屏保，随时提醒自己。心肌梗死、心肌炎、阑尾炎、胰腺炎、宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、各种中毒。碰到醉鬼，能躲就躲，如果他还能到处喊着骂娘，叫嚣杀医生砸医院，那他就没什么事。危重病人或者可能的危重病人的处理步骤. 抢救准备。立刻进入抢救室，吸氧 （除非是明确的百草枯中毒等情况不能吸氧）监护心电，做心电图，查末梢血糖，量体温，抽血化验常规，生化，凝血功能，肌钙蛋白，心钠素，血气分析，开通静脉通路，根据末梢血糖结果，决定用生

9、理盐水或者葡萄糖开路。.血气分析。血气分析一般几分钟出结果，根据血气结果，调节吸氧方式和流速，有呼吸衰竭患者，记得千万先看看是不是痰液堵塞，颈部听诊必须要做，及时由医生第一次吸痰。血气分析里面的电解质，乳酸，血红蛋白，ph 严重异常，都是随时可能要命的事情，综合判定，然后向家属交代病情，正如前面所提到的说在前面。.心电图。再次强调，如果胸闷胸痛等症状，或者来诊心电图有问题，反复做，经常做，做到地老天荒，前后反复对比。. 熟悉流程。不同的危重病人，有不同的抢救流程，比如常见的胸痛，呼吸困难，腹痛急腹症，头痛，昏迷，高血压，休克，等等，都有相应的流程，建议急诊科给出相应流程，存放在工作电脑，或者是

10、医务人员手机中，或者干脆打印装订成册，拴在监护仪上等方式，便于年轻医生及时翻看处理。.及时处理患者出现的症状，及时纠正各种生命体征不平稳，化验和相应的影像学检查出现问题，及时处理同时，及时呼叫会诊，你不是一个人在战斗。. 你所要考虑的事情。如果患者病情较重，出现超过你的预计，或者说需要进一步的检查，比如做血管造影等，你先确定你单位是否夜班能做，还有就是如果做出来阳性结果，多久能出报告？我相信很多急诊医生的阅片水平相当不错，但是，你不能代替影像科专业医生。还有就是，如果诊断出某些危重疾病，比如心梗，夹层，你自己单位能否处理，能否马上处理？如果不能，建议和家属交待，转上级医院，如果你已经是当地顶级

11、，那也明确交待吧。对病人和家属来说，很多人来急诊，尤其是第一次发作，都想要一个最明确的诊断以及最好的治疗。另外，哪怕是几十年的老病人，家属处于面子角度，也要求最明确的诊断和最好的治疗，你做不到就让更专业的医院和医生来处理吧。也许你这么做，更加加重了上级医院的负担，但是个人觉得，上级医院的存在，就是解决复杂问题的，如果让感冒发烧一类的病人堆满了上级医院，这才是错误的。昏迷的急诊处理简析昏迷是指各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的刺激不能使之觉醒，可分为觉醒障碍和意识内容障碍，前者是指人脑的一种生理过程，与睡眠呈周期性交替的清醒状态，为皮质下激活系统

12、的功能，换句话说一旦皮质下激活系统受到破坏，那么就会出现觉醒障碍，而后者是指人们的知觉、思维、 情绪、 记忆、意识活动等心理过程，属于大脑皮质的功能，换句话说，一旦大脑皮质受到破坏，就有可能出现意识内容的部分或完全丧失。昏迷属于危重症，故而采用危重急诊的处理程序。第一步：紧急处理一、 病人一旦送入急诊，我们首先要对病人的生命状态进行评估，包括生命体征和神志瞳孔的检查。心跳或呼吸停止马上心肺脑复苏（参见心脏骤停一章）。若生命体征极不稳定或神志瞳孔不正常，应边抢救边向家属发病危通知。二、评估的同时快速处理。1 、保持呼吸道通畅：松开衣领、清除呼吸道异物及分泌物、去枕充分后仰，分泌物较多的 应取侧卧

13、位、有舌后坠的可予口咽通气管，必要时可予气管插管。2、吸氧：吸氧时要注意的地方是2型呼吸衰竭时应予低浓度吸氧35% 以下。3、开放静脉通路：一般选择上肢静脉，倘若休克的病人应建立2-3个静脉通路，有时静脉塌陷不能进针此时可予静脉切开。4、简单的对症治疗：出现抽搐则予止惊治疗,明显的高血压则予降压治疗等。三、评估同时向家属或陪送人员询问病史：1 、一般信息：指性别年龄和职业，老年人昏迷最常见的是脑血管意外。2、既往史：既往有无糖尿病、高血压、癫痫、精神疾病、严重肝肾疾病、心脏疾病或甲状腺等内分泌代谢疾病，近阶段有无上感病史，有无服药史，若有应结合相应病史考虑是否为该种疾病的延续或者并发症，比如糖

14、尿病病人口服降糖药特别是磺脲类降糖药物以后极容易引起低血糖昏迷。3、此次发病情况：发病时间：突然发生、持续昏迷往往要考虑急性脑血管疾病、急性感染中毒、严重颅脑损伤；若缓慢起病、逐渐加重考虑代谢性疾病、颅内占位性病变等。发病的起因：是什么情况下出现的昏迷，有无外伤、服药、服毒等等，还是没有诱因突然昏迷。昏迷的伴随症状昏迷前伴有剧烈的头痛，要考虑是否有蛛网膜下腔出血、脑膜炎、 脑出血等；昏迷伴有高热、抽搐要结合季节考虑乙型脑炎、流行性脊髓脑膜炎可能；伴有鼾睡、呕血要考虑脑出血可能；昏迷前出现眩晕考虑小脑出血或脑干出血可能；以精神症状起病考虑脑炎、额叶病变可能。四、紧随评估之后进行体格检查即神经系统

15、和一般情况的快速检查。、神经系统检查：四肢肌力、疼痛反射、病理反射、脑膜刺激征，如果出现神经系统体征阳性考虑为神经系统疾病，如脑血管意外、脑膜炎、脑损伤等等。2、一般情况的检查：主要是皮肤粘膜和气味。伴有皮肤发紫发黑考虑一氧化碳中毒、氰化物中毒、呼衰、心衰等缺氧性疾病；伴有皮肤发黄，考虑肝胆疾病；伴有皮肤出血要考虑出血性疾病如DIC、 血小板减少引起的内脏出血等；伴有皮肤苍白考虑休克可能；同时伴有特殊气味的如尿臭味考虑尿毒症可能；伴有肝臭考虑肝性脑病可能；伴有烂苹果味考虑糖尿病酮症酸中毒；伴有大蒜味的考虑有机磷农药中毒引起的昏迷等等。第二步：快速判断根据患者有无神经系统症状和体征，阳性者考虑颅

16、内疾病，阴性者考虑颅外疾病。第三步：辅助检查根据以上判断进行相应的检查，注意检查尽量在床边完成，倘若一定要搬动的例如做CT 的则必须要在患者病情允许的情况下考虑（在CT 过程中不会突然死亡的），而且做好充分的抢救准备并与家属沟通后进行：一、考虑颅内（神经系统疾病）的进行颅脑CT 检查，有条件的还可以进行颅脑MRI 的检查，考虑脑膜炎的要进行脑脊液的检查，癫痫的要进行脑电图的检查。二、考虑颅外的应进行相应的检查：、考虑糖尿病所致的予血糖、尿常规、血气分析等检查。2、考虑心脏疾病的应首先予心电图检查。3、考虑呼吸系统疾病的的应予血常规、血气分析等检查。依此类推。三、同时在不影响辅助检查情况下马上心

17、电监护，持续监测患者的生命状态。第四步：初步诊断根据以上的病史、体格检查还有辅助检查可以进行初步诊断。昏迷的诊断主要是包括2大方面：颅内疾病和颅外疾病。颅外的首发症状往往表现为颅外器官原发病的症状和体征，或者既往就有原发疾病的病史，还有相应的阳性检查结果，颅外的疾病大体包括以下几种：、内分泌病：肝性脑病、肾性脑病、甲亢危象、甲低危象、糖尿病性酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷等。2、中毒：各种药品、化学物、植物等中毒。3、全身性感染：各种病原体的感染导致的中毒性脑病。4、缺血缺氧性脑病：一氧化碳中毒、氰化物中毒、硫化氢中毒、重度贫血。5、转移性癌肿：肝癌脑转移、胃癌脑转移等。颅内疾病有相应的神

18、经系统的症状体征和辅助检查的阳性结果，但往往没有以上颅外的表现，具体疾病包括：、脑血管疾病：脑出血、大面积脑梗塞、蛛血等。2、肿瘤：颅内各种肿瘤。3、感染：脑炎、脑膜炎等。4、损伤：中重度颅脑损伤。第五步：处理一、一般处理：禁食、卧床多取侧卧位以防误吸、吸氧。二、对症治疗：进行能量及催醒治疗（纳洛酮、醒脑静等）；保护脑细胞（能量、CDPC 、血活素等）有抽搐的给予止惊治疗（常用安定、鲁米那、苯妥英钠等）；有高热的给予退热治疗，方法见发热章；有脑水肿的给予甘露醇或甘油果糖治疗。三、对因治疗：针对昏迷的病因进行治疗。如感染者予有效并能通过血脑屏障的抗生素；肿瘤者需请脑外科会诊；出血者止血治疗同时请

19、脑外科会诊一确定有无手术指证；梗塞者早期（一般指3小时内）无禁忌可予溶栓治疗，晚期予改善循环、抗凝等治疗；缺氧者予摄入氧气治疗等等。四、 预防并发症治疗：预防应激性溃疡予以保护胃粘膜如雷尼替丁、西咪替丁很少用到奥美拉唑来预防；预防感染予抗生素的运用，一般用一线抗生素。五、监护：1 、监测：心电监护、出入量及神志瞳孔的监测。2、护理：吸痰、翻身拍背、保温、输液速度的控制等等。六、患者生命体征略为稳定以后收到病房或ICU 住院治疗急性胸痛胸痛性质向肩背部、腋 侧或前壁放射针刀痛 、或疼 病样样 胀林都呈持续性稳定型心绞痛不稳定型心 绞痛主动脉夹层 食管破裂急性肺栓塞X线胸部 .透视主动脉CTA心电

20、图、心肌酹学、 心脏彩超、冠脉造鼓,肺动脉CTA长期卧床、 与呼吸和体 u 立法委相关j张力性气胸X线胸片患者 上 不来气了，这是呼吸以及重症等科室最常见的情况，如何去处理？结合常见病因，具体分析一下，一般呼吸困难，大多按照下面的思路。第一步呼吸困难的判断标准呼吸困难是指人呼吸频率成人为16 20 次 /min ，与心脏搏动次数的比例为1： 4。当患者主观上感觉空气不足，呼吸费力，客观上患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律都发生改变。呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、 和节律的改

21、变。 预备知识呼吸困难的常见原因1. 呼吸系统疾病：最容易理解，呼吸系统出问题了，自然会呼吸困难。气道阻塞，肺部疾病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神经肌肉疾病和膈运动障碍等。2. 循环系统疾病：常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞等。3.中毒系各种中毒所致：如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。4. 神经精神性疾病和血液病：如脑出血、脑外伤、 脑肿瘤等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等；血液病，如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。说了这么多，出现呼吸困难应该怎么处理呢？有时候，比如在急诊，根本没有相应的

22、病史，病人本身呼吸困难，说话已经不连续，应该如何处理呢？测量生命体征分步处理呼吸困难测量生命体征，这一步骤非常重要，可以及时给医生提供判断信息，这是最基本的项目。体温：最好别去等护士给患者夹上体温计，过几分钟看读数。这样得出的结果很可能不准确，因为患者比较瘦弱，腋窝无法封闭，或者比较虚弱，根本夹不住温度计，所以数据很可能是错误的。临床临床，必须亲自接触病人，伸出你的手，在患者的额头、腋窝、胸部、腹部，有可能的话腹股沟这几个常见部位触摸，感受患者的真实体温。形成习惯后，你的感觉和病人的真实体温之间，误差可以控制在0.2 以内。 血压：必须注意是高血压还是低血压。前者，很可能是心功能不全或者心衰引

23、起，结合心脏病病史以及心电图，还有特征性的端坐位，大汗，严重呼吸困难等症状，首先考虑患者是心源性呼吸困难，强心利尿扩血管，这是基本的思路。心率和脉搏：其实都应该关注，如果是房颤，那么，看心室率。有个问题比较麻烦：心律失常本身可以诱发心衰，而如果是其他原因引起的心衰，那么心衰有可能诱发心律失常。到底谁是鸡，谁是蛋？面对紧急病人，分析谁是鸡，谁是蛋，其实用处不大。首先判断：患者是否有心衰表现，如果有，先抗心衰，心律失常先不着急处理，动态观察。此时，患者很可能心律失常，心跳加快。这是因为心脏在快马加鞭的工作，来提供身体需要的心输出量，而贸然用抗心律失常药物，很可能适得其反。如果抗心衰治疗效果不佳，仍

24、有心律失常存在，并且结合其他检查，可能发现心律失常诱因，那么，进行相应处理即可。个人一直认为，在没有传导阻滞等心律失常，没有甲亢甲减、先天心脏病等特殊情况，心率可以认为是患者的病情晴雨表。除外了上述基本情况，那么，患者的呼吸困难，有可能另有隐情，可能是血源性疾病，中毒等非常见的呼吸困难。当然也不能除外癔症等非器质性疾病。此时，一定严密观察，完善辅助检查。呼吸频率：呼吸困难患者，这一指标最重要。千万不能通过心电监护仪的数字去看，一定要自己亲自去数，看着手表数，数的同时，观察呼吸节律，注意患者是否有特征性节律。查体 ：体位就不用说了吧，如果患者喘息的非常厉害，还躺的非常平，除非患者昏迷或者干脆没有

25、力量坐起来，先别考虑心源性呼吸困难，先考虑肺源的。听诊：千万要记得做颈部两侧的听诊。颈动脉杂音，听到的几率不大，基本靠人品，最重要的是痰鸣音，如果有明确的痰鸣音，赶快准备吸痰器吧。再听患者肺部，听两侧是否对称，是否有呼吸减弱，听诊和查体同时进行，吸氧、心电监护、心电图，抽血化验，常规生化、凝血、肌钙蛋白、心钠素等。还有末梢血糖，如果是非常高或者非常低，怎么做不用说了吧？与此同时，开通静脉。血气分析：这是最重要检查，一般五分钟内可以搞定了。接下去，根据前面的结果和血气分析，判断你的处置是否合适，同时决定进一步的处理。血气分析机一般在科室，几分钟出结果，是呼吸困难最直接也是最重要判断工具。氧分压：

26、如果是1型呼吸衰竭，说明患者的通气功能是好的，只是气体进不来，或者是氧合跟不上。那么，主要问题就去气道找找吧，吸痰，听诊，看是否能缓解。其实，如果经验丰富，基本看到一个血气，尤其是血氧分压，基本就可以想象患者的肺部情况了，因为氧分压可以很好的反映患者的有效呼吸面积。无论是肺炎，还是心衰引起的肺水肿，都会让有效呼吸面积显著减少，导致1 型呼吸衰竭。此时，或是抗心衰、强心、利尿等等，或者解除气管痉挛、抗炎、化痰等等。二氧化碳分压：如果是2 型呼吸衰竭，结合pH ，尤其是老COPD 患者，若其 pH 小于 7.15，患者还昏迷了，没啥说的，准备插管，至少是无创呼吸机准备吧，不改善通气，其他的治疗是很难奏效的。不过还是要再三强调，一个老COPD 患者，平时很可能就是2 型呼吸衰竭，如果来诊pH 正常，