骨盆螺钉置入技巧及透视要点

1、微创治疗骨盆以及髋臼骨折具有明显优势，如经皮螺钉固定具有缩小手术切口、减少术中出 血以及降低切口相关并发症发生率等优点。要想使骨折完全复位以及安全准确的置入螺钉， 主刀医生必须对不同方位透视图像了然于胸。但是，骨盆内的解剖结构非常复杂，解读透视图像以及螺钉置入颇富挑战性。目前3维计 算机导航的应用减少了手术难度，但是2维透视图像依旧是骨科医生置入螺钉的基本辅助 方法。针对此种情况，华中科技大学同济医院易成腊等学者进行了文献检索，系统阐述了骨盆以及 髋臼骨折中常用的螺钉置入技术；并对骼骨、耻骨支、坐骨以及骶骼关节的螺钉置入进行详 细的讲解。术前影像学评估一般采用正位、出口位以及入口位平片对骨盆骨

2、折情况进行评估。正位片有助了解骨折的总 体情况；入口位片用于评估骨盆环的前后移位、骼骨向内旋转以及骶骨的压缩性损伤；出口 位片用于观察骨盆一侧的垂直移位或旋转移位、骶骨以及骶孔的情况。骨盆入口位片拍摄时球管向头端倾斜45；骨盆出口位片拍摄时球管向尾端倾斜45。Ricci 等学者利用矢状位CT扫描重建图像寻找透视的最佳方位。他们发现观察骶1前面的最佳体 位为尾端倾斜21。在出口位为使射线垂直于骶1椎体，需向头端倾斜63；而垂直于骶2， 则需向头端倾斜57。未进行CT扫描重建不能评估骶骨倾斜角时，他们建议入口位片向头端倾斜25，出口位片 向尾端倾斜60，从而能够对骨盆后方的骨性结构进行评估。一般采

3、用正位片和2个Judet位片评价髋臼骨折。闭孔出口及入口位片有助于对骨折情况进 行更加详细的评估。轴向冠状位及矢状位CT扫描有助于进一步了解骨盆后环的骨折以及髋臼的骨折。另外，3 维CT扫描重建有助于评估复杂的骨盆及髋臼骨折。术前定位和透视术前必须确保术中透视能够找到关键的影像学标记从而安全的置入螺钉。术前应对骨折床进 行调整，以满足术中透视的需要。假如胃肠道口服造影剂显像或肠内积气过多影响透视，则 应延迟手术。应避免使用一氧化氮麻醉，因为该麻醉方式可加重肠内积气。使用12英寸的影像倍增管可获得最大的透视区域。在多数情况下可同时观察骨盆的两侧， 从而有助于评估骨折复位以及骨盆两侧的对称情况。将

4、影像倍增管靠近患者同样可以增大透 视区域。过度肥胖患者的透视尤为困难，术前需考虑手术床的承重极限和透视孔间距（大多数C臂 的间距为31英寸）。在一些情况下，可移动腹部脂肪层改善透视效果，但需注意皮肤剪切 伤。Miller等学者发现，如CT扫描侧位图不能显示骶骨，那么术中侧位透视不能显示骶骨的几 率增加。此时需要外科医生熟悉患者的骨盆解剖，能够在无侧位透视图像的情况下安全的置 入螺钉。骨盆及髋臼骨折患者的手术需要透射线的手术床。理想的手术床应该能够进行各种轴向牵引， 且透视不受影响。透视显示器应该放在术者方便看到的位置，一般放在手术床的另一侧。根 据骨折的部位和手术计划，患者可仰卧位、俯卧位或侧

5、卧位。根据患者骨盆解剖形态，需对标准透视进行相应的调整。在正位片的基础上倾斜一定的角度 后，获得出口位和进口位片。旋转C臂后，获得骼斜位以及闭孔斜位片。旋转并倾斜球管 可获得某些辅助位片，如联孔出口位片可用于测定髋臼上外固定的螺钉骨通道。骼翼钢针固定骼翼上钢针外固定有多种方式（图1）。骼翼钢针固定的方向通常由上至下，可用于骨盆骨 折固定。尽管其操作简单，但是如钢针置入不准确会影响固定的稳定性。有学者建议使用透 视增加钢针置入的准确性；亦有学者主张进一步的切开，从而确定骼骨翼的走行。也可以通 过将克氏针置于骼翼的内板来确定骼翼的走行。钢针的进针点位于骼前上棘后3-4cm、内外板中间的位置。在闭孔

6、出口位时，射线刚好穿过 骼翼内外板之间。因此闭孔出口位透视最能观察外固定钢针的位置（图2）。图1：不同方向骼骨内固定针A，骼骨骨折经皮固定的常用路径B，骼骨翼骨折螺钉固定C， 髋臼上钢针固定，从骼前下棘至骼后上棘D，骼骨后方螺钉固定图2:骼骨翼螺钉固定。闭孔出口位透视可见钢针位于骼骨内外侧板之间 肥胖患者置入钢针较为困难。一些解剖标记可能无法触及，因此需要透视识别或扩大切口。 首选斜行切口，因为与横行或竖形切口相比，该切口的延长相对更加容易。所用钻头应更长， 可能需要钢针套筒。为了防止由于软组织撞击造成皮肤损伤，在钢针以及连接棒进皮处放置 棉垫或泡沫垫。髋臼上钢针固定从骼前下棘至骼后上棘的骨质

7、密度较高，沿此方向置入钢针较传统钢针置入有明显的生物力 学优势。在闭孔出口位透视图像上，钢针周围的骨质成泪滴状。当泪滴的下缘恰好位于髋臼 顶和坐骨大切迹时，即为标准的闭孔出口位片。另外，内侧板骨质应为一条高密度线，且无 第二密度影；内外侧的骨皮质间隙应尽可能的小。在闭孔出口位置入钢针时，进针点应在泪滴的中央、距离髋臼关节面2cm以上，以避免钢 针误入关节腔（图3A）。钢针在骨内插入的过程中，应多次进行骼斜位透视，以观察钢针 置入的深度以及其与坐骨大切迹上方的相对位置（图3B）。与距离坐骨大切迹应在1-2cm 之间。因为坐骨大切迹附近有臀上动脉和坐骨神经，禁忌将钢针插入坐骨大切迹。在闭孔入口位，

8、 射线垂直于钢针插入处的骨面，因此在此体位可以观察到钢针的全长。图3：髋臼上钢针固定。A,闭孔出口位透视可见钢针位于泪滴的中心，由此可知钢针位于 骼前下棘与骼后上棘之间的高密度骨质区。B，骼斜位透视可见钢针位于坐骨大切迹之上， 并可观察钢针的长度。LC-2螺钉置入髋臼上钢针置入的骨性通道可用于固定LC-2型骨盆骨折的新月形骨片（图4）。按上述透 视以及操作技术，置入特殊的空心螺钉。通过骼斜位或骨盆侧位片，评估所需的螺钉长度。 有时，新月形的骨折块很小且位于骶骼关节的后方，可用骶骼螺钉将骨折块固定到骶骨。图4： LC-2螺钉由骼前下棘至骼后上棘骨通道剖面图。骼后上棘逆行螺钉置入从骼后上棘至骼前下

9、棘的骨质增厚区域同样可用于骼后上棘螺钉置入。Matta首先在骨盆以 及髋臼手术中采用了该术式，现在已将该技术融入到Galvestong技术和脊柱骨盆固定。由 骶骨骨折脱位引发的骶骼关节以及骨盆后环不稳，亦可采用该术式。该螺钉置入的进针点位于骼后上棘的前下方。用咬骨钳去除骼后上棘的骨质，从而避免明显 的突起。利用引导丝，在骼后上棘与骼前下棘间钻孔。标准的钻孔在水平面向外侧成15 角，在矢状面向下成30角。开始钻孔后要进行多次骨盆侧位透视，确保螺钉置入轨迹在坐骨切迹之上（5A）。标准的 骨盆侧位片上，两侧坐骨切迹完全重叠。该骨性通道周围的骨质在闭孔出口位透视片上亦呈 泪滴状，可用于确定进针点以及螺

10、钉的最终位置。假如螺钉突出到泪滴状之外，那么螺钉就 突破骨质了。骼斜位透视可用于确定螺钉的深度和轨迹，骼入口位片可测量螺钉与坐骨大切迹的间距（图 5C）。闭孔入口位片可用于检查螺钉是否在内外侧骨板之间，即是否穿透内侧或外侧骨质。图5：A，由后向前置入骼骨螺钉，固定骨盆脊柱。侧位透视可见螺钉在坐骨大切迹之上B， 闭孔出口位可见螺钉位于骼后上棘逆行螺钉位于泪滴中心。在标准的透视图中，泪滴的下缘 应于髋臼上缘对齐C，闭孔入口位可见螺钉位于坐骨大切迹之上前柱螺钉置入髓内钉使得耻骨上支的微创内固定成为可能，可选择顺行或逆行髓内钉固定。Starr等依据骨盆正位片，将耻骨上支骨折分为三类：I类骨折位于闭孔的

11、内侧，III类骨折位 于闭孔的外侧，II类骨折位于闭孔区域。III类骨折一般选择顺行髓内钉固定，I、II类骨折选 择逆行髓内钉固定。利用Pfannenstiel切口，逆行髓内钉在同侧的耻骨结节处进针。对于肥胖的患者，由于其对 侧的大腿影响钻孔，操作可能会比较困难。顺行髓内钉的进针点位于髋臼上方、臀中肌附着处，髋臼至骼骨翼的骨质增厚区域（图6）。 通过闭孔出口位、骼入口位或骨盆入口位透视对螺钉的置入进行监测。闭孔出口位片用于避 免螺钉穿入髋关节（7A）。骼入口位或骨盆入口位片用于避免引导丝穿透耻骨上支内侧骨 质（7B）。此处的骨质较薄、髓腔较小，且周围结构较为复杂，因此对螺钉置入的准确性要求较高

12、（图 8）。螺钉穿透内侧以下侧骨皮质后，可损伤闭孔血管神经以及死亡冠动脉吻合；如穿透前 侧及上侧骨质，则可损伤股血管。图6,：顺行前柱螺钉的入点为髋臼上方、臀中肌附着处图7： A，耻骨上支螺钉固定。由闭孔出口位透视可知螺钉未穿透髋关节B,入口位透视可知螺钉未穿透耻骨上支内侧骨皮质图8：前柱螺钉固定的剖面图后柱螺钉置入坐骨的三维结构较复杂，经皮置入螺钉的骨性通道较窄。可选择逆行或顺行螺钉置入。顺行螺钉置入利用骼腹股沟的侧位切口，剥离附着于骼骨内侧面的骼肌。在透视引导下，导 丝在真假骨盆界线外侧1-2cm处向髋关节后缘方向插入，直至坐骨结节的骨皮质部分（图9、 10）。由于骨盆的内面倾斜度较大，可

13、在钻孔时使用长套筒，减少开始钻孔时的不稳。图10：后柱螺钉固定剖面图逆行螺钉的进针时相对较为简单，但是维持患者的体位较为麻烦，透视更加困难。用2-3个 衬垫将骨盆抬高，患侧下肢消毒并用无菌巾包裹。助手将下肢抬起使膝关节屈曲、髋关节外 旋，从而松弛坐骨神经（图11）。找到坐骨结节，用导丝从坐骨结节中心向后柱方向钻孔。 由于坐骨神经在坐骨结节外侧经过，因此应极力避免在进针时偏向坐骨结节外侧。采用骼斜 位以及闭孔斜位透视引导导丝插入。下肢屈曲会对透视效果构成影响，此时应将髋关节略微 伸展。水平线束侧位透视片观察导丝在后柱的穿出部位。图11：置入逆行后柱螺钉时的体位。助手将髋关节及膝关节屈曲。骶骼螺钉

14、置入经皮骶骼螺钉常用于增加骨盆后环的稳定性，具有固定牢固、出血少以及软组织损伤小等优 点。其适应症为骶骼关节脱位、骶骨骨折以及伴有骼骨骨折的骶骼关节骨折脱位。由于骨盆 后方结构较为复杂，不恰当的螺钉置入可能会损伤血管、腰骶神经根以及造成内固定失败。 熟悉骶骨上部解剖变异、准确的骨折复位和良好术中透视是正确置入螺钉的先决条件。单纯的骶骼关节脱位与骶骨骨折的固定有所区别，使用的螺钉长度和固定方向均不相同（图 12）。对于单纯的骶骼关节脱位来说，螺钉置入时应垂直于骶骼关节面。在矢状位上，由 后向前倾斜；在冠状位上，稍向头端倾斜。对于骶骨骨折的患者，螺钉应垂直于骨折面。在冠状位上，应于平行于骶1椎体上

15、缘。对 于单纯骶骼脱位的病例，进针点偏向尾端且靠向后方；而对于骶骨骨折的患者，进针点偏向 头端且靠向前方。由于骶骨骨折较骶骼关节脱位更靠近中间，为达到稳固内固定，骶骼关节 脱位患者所使用的螺钉更长。图12： A,在骨盆出口位观察时，骶骼螺钉的位置。当骶骨骨折时，置入的螺钉较为水平， 垂直于骶骨骨折面，可置入较长的螺钉，如左侧螺钉所示。对于单纯的骶骼脱位，倾斜置入 螺钉使其垂直于骶骼关节面，如右侧螺钉所示。B，骶骨横断面图，左侧所示螺钉固定骶骨 骨折；右侧固定骶骼关节脱位的螺钉，由后向前倾斜。骶骼关节骨折脱位患者所选用的螺钉取决于新月型骨折块的大小。对于骨折块较小的患者， 可利用骶骼螺钉将骨折块

16、固定到骶骨。对于骨折块较大的患者，则应使用LC-2螺钉将骨科 块固定在一起。在大多数骨盆后环损伤的患者，一般将骶骼螺钉固定到骶1以增加稳定性。骶2允许螺钉 置入的安全区较小，透视图像更加复杂，神经根损伤的风险增加。但是有报道称，49例患 者在骶2共置入53个螺钉，均未发生医源性神经损伤，术后CT检查显示所有螺钉位置良 好。在骶1螺钉置入受到限制时，骶2不失为安全有效的选择。骶骨形态变异成人中的发生率我30%-58.1%，因此了解掌握这些变异对外科医生来说至关 重要。观察骶骨变异应选择出口位片，其特点包括：乳头样突起、横向下斜的骶骨翼、以及 1、2骶椎间残留的椎间盘。在骶骨变异的患者，骼翼顶端平

17、行于腰骶关节间隙而不是L4-L5 椎间隙。另外，第1骶神经孔不呈圆形。在CT扫描图上骶骨岬成尖形，骶骼关节呈舌槽状。与正常 骶骨刚好相反，骶1椎体的骶骼螺钉骨性通道较窄且呈斜形；而骶2椎体的骨性通道区域 较大，骶骼螺钉可穿透对侧骶骼关节。图13 :骨盆出口位透视显示异形骶骨的特点关于骶1椎体的骶骼螺钉骨性通道范围的相关研究就多，这些研究对正常和变异骶骨均有 涉及。通过对13例患者的测量，Noojin等学者发现骶骨椎弓根骨性通道的平均高度为 27.76mm、平均宽度为28.05mm；但是，椎弓根倾斜角度在变异骶骨与正常骶骨间差别较 大。有研究表明，尽管变异骶骨的椎弓根骨性通道区域较小，椎弓根倾斜

18、度较大，但是几乎所有 的患者均能安全的置入骶骼螺钉。对于变异骶骨的患者，在骶2置入骶骼螺钉较骶1螺钉 较为简单。众学者一直认为对于骨盆后环不稳的骶骨变异的患者，在骶2椎体能够安全准 确的置入骶骼螺钉。通过出口位、入口位以及侧位透视可对螺钉置入情况进行评估。上述三个体位透视的联合应 用有助于减少射线暴露以及降低误置的发生率。通过对尸体标本研究，Hou等学者评估骶 椎椎弓根轴向透视对于引导骶骼螺钉置入的作用。后续CT扫描证实，所有螺钉均未突出至 神经根通道或椎管。与传统透视方法相比，该方法具有快捷、简单、射线暴露减少以及更加 安全等优点。骨盆后方形态以及队列变异可影响出口位及入口位透视。如前所述，Ricci等学者建议拍摄 入口位片时向头端倾斜25、出口位片向尾端倾斜60，从而准确的显示骨盆后方重要的相 关骨性结构。Ziran等学者骨盆后方骨性结构与其透视图像进行了一一对应。他们发现以倾斜40为标准 进行出口位和入口位透视时，并不能充分的显示相关骨性结构。他们认为，从正位向入口位 方向旋转