骨盆骨折术前讨论

1、术前讨论讨论地点:讨论日期: 主持人： 参加人员：*副主任医师、*科主治医师、*副主任医师，*主治医师、* 主治医师、*主治医师、*医师。讨论意见：*医师汇报病史：患者*，44岁，男，因“外伤致意识改变及头 部流血1小时”入院，入院体检：T36C，BP75/53mmHg患者意识模糊，刺痛睁 眼，回答错误，刺痛定位，GCS评分10分。左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟 钝。右侧瞳孔直径3.5mm，对光反射迟钝。头部纱布外包扎，见多处线形挫裂 伤伤口，少量渗血。右侧眼眶肿胀淤黑。口鼻腔见少量血迹。双肺呼吸稍促，右 侧胸壁触及捻发感，按压时疼痛。双肺叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音粗， 无胸膜摩擦音

2、，闻及湿性啰音。骨盆挤压试验阳性。四肢见多处挫擦伤，四肢肌 力肌张力正常，腹壁反射、双侧肱二、三头肌腱反射正常，膝跟腱反射正常，双 侧Babinski征及Kernig征均未引出。脑膜剌激征阴性。急诊头颅及胸腹部CT： 右侧额颞叶脑挫裂伤，颅内积气；右硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，总出血量约 65ml ;中线结构稍向左移位；右侧额骨、颞骨、眼眶内外壁、鼻骨骨折，双侧额 窦、筛窦、上颌窦、蝶窦积液（积血）。右眼周围软组织挫伤积气。双肺挫伤； 双侧胸腔积气、纵膈积气；双侧少量胸腔积液（积血）；颈部、胸部广泛皮下积 气。右侧多发肋骨骨折。肝缘少许积气，建议随访复查；腰椎左侧多发横突骨折。 右侧骼骨骨折，

3、右髋臼前柱骨折；右耻骨下支骨折。入院后告病危，建立中心静 脉通道，予止血，预防感染，护脑，抗休克等治疗。做好术前准备，急诊行右侧 额颞顶开颅硬膜外血肿清除术+硬脑膜修补术+颅骨成形术+颞顶部头皮挫裂伤清 创缝合术。术后予止血，抗炎，抗血管痉挛，护脑，营养支持治疗。复食T： 1、 “右侧硬膜外血肿术后复查”：原右侧额颞顶部硬膜外血肿大部分已清除，现残 留少许血肿影。大脑镰左侧旁少量硬膜下血肿或少量蛛网膜下腔出血。颅骨多发 骨折情况大致同前，局部见内固定呈术后改变，术区颅骨内外散在积气。2、双 肺挫伤病灶较前增多；双侧胸腔积气、纵膈积气，较前稍增多；双侧胸腔少量积 液/积血，较前稍增多；颈部、胸部

4、广泛皮下积气，较前增多。3、右侧第1-3后 肋骨折，断端未见错位。4、右侧腹腔少许积血、积液。右侧腹壁软组织挫伤、 积气。5、肝缘少许积气，较前增多。6、L1-3腰椎左侧横突骨折。7、右侧骼骨 粉碎性骨折；右髋臼前柱、右耻骨下支、左耻骨联合后缘骨折。经治疗后，患者 患者神志清，可成功停呼吸机并拔除气管插管，生命体征正常，请我科会诊后于 06/）8转我科拟手术治疗。转入后病情平稳。目前诊断：一、右侧骼骨骨折，右 髋臼前柱骨折；右耻骨下支骨折；二、重型颅脑外伤：1、右侧额颞叶脑挫裂伤； 2、右硬膜下血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、颅内积气；5、右侧额骨、颞骨、眼 眶内外壁、鼻骨骨折；6、头皮挫裂伤；

5、三、低血容量性休克；四、胸部闭合性 损伤：1、双肺挫伤；2、双侧胸腔积气、纵膈积气；3、双侧少量胸腔积液；4、 右侧多发肋骨骨折；5、颈部、胸部广泛皮下积气；五、腰椎左侧多发横突骨折; 六、全身多处皮肤软组织挫伤。术前相关检查无绝对手术禁忌，请上级医生讨论 治疗方案及围手术期注意事项。2）*主治医师：骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚固以及盆内 含有脏器、血管与神经等重要结构，因此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。 1.局部表现受伤部位疼痛，翻身及下肢活动困难。骼前上棘因骨折移位而左右 不对称，髋关节活动受限，骨盆挤压、分离试验阳性，有腹膜后出血者，腹痛、 腹胀，肠鸣音减弱或消失。膀胱或

6、尿道损伤可出现尿痛、血尿或排尿困难。直肠 损伤时，肛门出血，肛门指诊有血迹。神经损伤时，下肢相应部位神经麻痹。2. 全身情况出血多时即表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压 下降等失血性休克征象，多为伴有血管损伤内出血所致。骨折的类型和严重程度 不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则 首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进 行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合 征（FES）弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等严重并发症。这 名患者为无腹腔脏器损伤表现，目前患者病

7、情稳定，可以考虑行手术治疗。3）*主治医师：骨盆骨折的分类：（1）依据骨盆骨折后形态分类：可分为 压缩型、分离型和中间型。依据骨盆环稳定性分类：前环骨折如耻骨支骨折，骼前上棘撕脱骨折等均不 破坏骨盆的稳定性，后环骶骼关节及其两侧的骨折脱位和耻骨联合分离，都破坏 了骨盆的稳定性，为不稳定骨折。（3）依据骨折部位分类：除前述稳定骨折的部 位外，不稳定骨折的骨折部位和变形如下。骶骼关节脱位骶骼关节韧带损伤 骼骨翼后部直线骨折骶孔直线骨折。骶骨骨折：多为直接打击所致骶骨发 生裂隙骨折，未发生变位者不影响骨盆的稳定性。由挤压砸击所致的骶骨骨折， 严重者亦发生变位及前环骨折，就成为不稳定性骨盆骨折。由于骶

8、骨管中有马尾 神经存在，移位骨折可致马尾损伤。Denis等将骶骨骨折分为3区：1区为骶骨 翼骨折，腰5神经根从其前方经过，可受到骨折的损伤；II区为骶管孔区，骶1 3孔区骨折，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍；III区为骶管区，骶管骨 折移位可损伤马尾，其表现为骶区肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。此患者系： 不稳定型骨盆骨折，治疗上应选择手术治疗，手术入路及固定。4）*主治医师：骨盆骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取 决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出 血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利 控制骨折的大出血，

9、减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征、弥散性血管内凝血、急性 呼吸窘迫综合征等严重并发症。骨盆承重结构的恢复，亦有助于获得尽可能好的 功能效果。由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处 理危及生命的合并伤及并发症，McMurtry提出了一个AF的处理顺序方案，其 内容如下：A（airway，气道）：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭式引流等， 并注意胸部伤。B（bleeding，出血）：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和 监测凝血指标。C（CNS，中枢神经系统）：颅脑损伤的处理。D（digestive system， 消化系统）：腹内脏器损伤的处理。E（excretory，排泄）:尿

10、道、膀胱的处理。 F（fracture，骨折）：其他部位骨折的处理。此方案的特点是从患者的整体治疗出 发，首先抢救威胁患者生命的损伤，保持呼吸道通畅和防治大量出血，恢复血流 动力学稳定。骨折早期固定可减少FES、DIC、ARDS等严重并发症的发生，因此 应在上述的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定，包括用外固定器固定骨盆 前环，或用Ganz抗休克“C”形骨盆钳固定。大量出血与休克是骨盆不稳定性骨 折最常见和最严重的并发症，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。高能量骨 折合并出血时的血液来源包括骨折断端、盆腔静脉丛、盆内血管及内脏器官。紧 贴盆腔内壁的静脉丛极易因骨折时被撕破而出血。盆壁的血管

11、与骨盆环的关系密 切，不同部位的骨折可累及特定的血管而引起出血，如位于骨盆后壁的血管襻， 易因骶骼关节骨折脱位引起大出血。骨盆骨折的大量出血除形成盆腔血肿外，还 可在腹膜后间隙向上扩散形成巨大的腹膜后血肿。防治骨盆骨折大量出血与休克 的措施包括两个方面，一是补充血容量，二是控制出血。5）*副主任医师：提出骨盆骨折手术入路选择：（1）骼腹股沟入路：即 Ietournel切口。显露骨盆前环及髋臼，能提供自耻骨联合至一侧骶骼关节前方 的显露，包括耻骨支的上下表面。（2）双侧骼腹股沟人路：可显露骨盆环的前半 部分，包括耻骨联合、双侧骼窝、双侧骶骼关节前方。（3）骼股人路：可显露骼 窝、骼骨内板、髋臼前

12、柱。（4）骼骨入路：可显露骼骨的大部分。（5）耻骨联合上 横切口：适用于耻骨联合分离、耻骨支骨折。（6）骶骼关节后方入路：主要用于 显露骶骼关节的后缘。（7）骶骼关节前方入路：适用于骶骼关节的切开复位内固 定。（8）骶骼关节横切口：适用于双侧骶骼关节脱位或骶骨的纵形粉碎性骨折。6）*主治医师：骨盆骨折的手术并发症包括早期并发症及晚期并发症，早 期并发症主要有感染，神经损伤，血管损伤，深静脉血栓形成等。晚期并发症主 要包括内固定失败，骶骼关节疼痛，畸形愈合，骨不连，双下肢不等长，永久性 神经损伤，性功能障碍等。因骨盆骨折手术创伤大，术后并发症较多，这就要求 我们完善术前准备，术中严格无菌操作，减

13、少剥离范围，微创操作，手术操作轻 柔、细致，彻底止血，严禁暴力操作。同时，要求手术入路解剖熟悉，保护好神 经、血管等重要组织。术中坚强固定。同时做好术后护理，给予抗炎、抗凝药物 治疗，早期功能锻炼。主持人小结：同意以上各位医师的讨论，本患者为44岁男性，诊断一、右侧骼 骨骨折，右髋臼前柱骨折；右耻骨下支骨折；二、重型颅脑外伤：1、右侧额颞 叶脑挫裂伤；2、右硬膜下血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、颅内积气；5、右侧额 骨、颞骨、眼眶内外壁、鼻骨骨折；6、头皮挫裂伤；三、低血容量性休克；四、 胸部闭合性损伤：1、双肺挫伤；2、双侧胸腔积气、纵膈积气；3、双侧少量胸 腔积液；4、右侧多发肋骨骨折；5、颈部、胸部广泛皮下积气；五、腰椎左侧多 发横突骨折；六、全身多处皮肤软组织挫伤。骨折端移位明显，有明确手术治疗 指征，可以手术，但要和患者及家