中风患者的护理查房

1、心脑病科护理组护理业务查房日 期：2017. 06. 27, 15： 00地 点：护士长办公室主持人：参加人员：入院诊断：中风（脑梗死）患者姓名： 性别：女 年龄：71岁 住院号：0086288 护理级别：二级。查房类型：个案 临床教学J一、查房者发言：大家好，欢迎各位护士长和护理同仁参加本次业务查房。8床张淑英是一个中风（脑出血后遗症） 的患者，我们今天就根据这位患者更好的了解什么是脑梗塞，以便与及时发现病情变化，配合医生进 行救治。跌倒的定义、危险因素、预防措施。希望大家积极发言，多多指导。下面由责任护士孙聪聪 护士汇报简要病史。二、责任护士张发言：（一）病情汇报：8床 张淑英 女71岁

2、证型：（气虚血瘀）患者因“左侧肢体活动不利9年。”于2017-05T8收入院，步入病房。现患者神志清，左侧肢体活 动不利，肿胀感明显，口角略歪斜，汗多，左侧肢体肌力HI级，肌张力略高，右侧肢体肌力V级，肌张 力正常。平素纳眠可，肉眼血尿2天，大便调。舌质暗淡，苔白，脉沉弦。既往高血压病史10余年，血 压最高达220/120mn）Hg,现规律服用“厄贝沙坦片、硝苯地平控释片”等药物治疗，血压控制在150/70n）n）Hg； 2型糖尿病病史10余年,规律皮下注射“精蛋白生物合成人胰岛素注射液/预混30R早餐前30分钟17u晚 餐前30分钟15u”控制血糖，昨晨测得空腹血糖“8. 53mmol/L”

3、 ；否认有食物药物过敏史。压疮评分23分，跌倒评分245分，深静脉血栓评分6分，自理能力评分70分，为轻度依赖，属于极 高危险性患者。入院后遵医嘱给予二级护理。低盐低脂饮食，留陪人，测血压bid。配合耳穴压丸、脐灸治疗以调整脏 腑阴阳，数码经络导平治疗通络等。口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，厄贝 沙坦片、硝苯地平控释片控制血压，皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液/预混30R控制血糖，静滴 注射用奥拉西坦改善脑细胞代谢，银杏叶提取物注射液改善循环等治疗。本病证属气虚血瘀，中药治那么为 补益元气，活血通络。入院后完善相关检查：颅脑MR平扫:符合右侧丘脑、额叶软化灶，脑内多

4、发缺血、梗死灶，脑萎缩， 空泡蝶鞍，副鼻窦炎MR表现。（本院）（二）、常见病症/证候施护（-）半身不遂1、观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。2、加强对患者的平安保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身12次，按摩骨隆 突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。3、协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼， 如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。4、遵医嘱穴位按摩，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩鹘、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、 足三里等。5、遵医嘱艾条灸，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩隅、合谷等；患侧

5、下肢取穴：委中、阳陵泉、足 三里等。6、遵医嘱中药熏洗：在辨证论治原那么下给予具有活血通络的中药局部熏洗患肢，每日1次或隔日1 次。（二）舌强语蹇1、训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，再做舌部 训练，还有唇部训练，指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、叩齿等动作。采用吞咽言语治疗仪电刺激发音肌群 同时配合发音训练。2、对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。3、穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复。（三）血尿1、尿液的色、质、量，有无尿频、尿急、尿痛感。2、定期留取监测尿液标本。3、保持会阴皮肤清洁干燥。（四）汗出1、监测汗出情况

6、，及时擦干皮肤，更换汗湿的衣服、被褥等，保持皮肤和床单位清洁、干燥。2、多饮温开水，漱口液漱口。3、进食清热生津之品，如：西瓜、羊葬等。忌辛辣、香燥、助热动火之品。患者5月26日晨6时许由家属搀扶入厕，家属中途离开，不慎头面部碰及门框，可见左眼眶周瘀青, 自感局部麻木、肿胀，疼痛不甚，行头颅及眼眶CT示、眼眶CT未见明显外伤性改变。嘱注意平安，留陪 人，给予冰敷，遂停用阿司匹林肠溶片，密切观察。（三）中医特色治疗护理：1药物治疗1-1内服中药（1）中药汤剂宜浓煎，每剂50nli分上下午服用。服药期间不宜进食辛辣刺激之品，以免影响药效。1-2注射给药（1）用药前询问患者过敏史。（2）输液过程加强

7、巡视，严格遵医嘱控制液体的入量及输入速度。（四）高危风险：压疮、跌倒、血栓.（五）健康指导（一）生活起居.病室宜安静，整洁，光线柔和，防止噪声、强光等一切不良刺激。.指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。.注意平安。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。 （二）饮食指导.饮食调节原那么：低盐、低脂、清淡、易消化、富含维生素和微量元素的食物。风痰入络证：宜食化 痰之品，如等。.控制钠盐摄入量：每日不超过1克。（三）情志调理.关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。.解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、

8、悲观情绪：可采用释放、宣泄法，使患者心中的焦躁、 痛苦释放出来。.鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多给予情感支持。4.鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。三、床旁护理体格检查视诊：精神良，自主体位，查体合作。双下肢无水肿。触诊：双侧腱反射等叩（+ ）,左侧Babinski征（+ ）,右侧Babinski征（-）Oppenheim征（-）。 脑膜刺激征阴性。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音界不大。四、点评责任护士汇报情况：谷：责任护士孙聪聪对于患者病情掌握的非常详细、家属对于疾病的相关知识和健康教育也都基本掌握，需要加强一下患者家属对于心埋护理的重视程度。五、主查者发

9、言：谷：今天我们就根据患者的病情变化，发生的跌倒，我们来了解一下什么是跌倒？跌倒发生的原因？ 危险因素？预防措施？我们已经分组进行查阅资料了，下面请大家踊跃发言：中华现代护理杂志2016年2月16日第22卷第5期定义：跌倒是指预期之外的身体位置改变，重心失去平衡，而自己又没有方法适时做出有效的反 应，整个人跌坐在地面或较低的地方。只要是出现突发的、不自主、非故意的体位改变,倒在地上或更 低的平面上就可以定义为跌倒。从一个平面至另一个平面的跌落；同一平面的跌倒。谷：邵群说的比拟详细了，我再补充一下住院患者跌倒的定义指住院患者在医疗机构任何场所， 未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴

10、或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌 倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。假设患者是从一张 较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。谷：跌倒发病的原因？：选自中国冶金工业医学杂志2016年33期1、神经内科患者跌倒与患者年龄、健康状况、原发性疾病及护理防范有关。2、与视听问题。自身病症、认知障碍和使用药物有关。3、护理人员缺乏责任心4、环境因素。防范意识差。5、家属防跌倒意识差未引起重视。谷馨：跌倒的风险因素？孙聪聪：选自中国成产企业卫生上201610月10期意识模糊、无定向力、诊断为体位性低血压、有坠床/跌倒史、近期有意识丧失、癫痫史、躁动、站 立

11、不稳，活动不便，感觉障碍、镇静期间、癫痫、精神异常、老年痴呆、视物障碍 吸毒或酗酒、65岁、 生活不能完全自理使用抗高血压药物、体能虚弱。谷：跌倒的预防措施？:住院患者跌倒预防措施效果的系统评价2015组织跌倒/坠床的预防和管理制度的学习启用跌倒危险度评分表，筛选高危患者。.加强宣教，反复强化告知，提前预警。.病人床头挂“防跌倒”牌。.护理人员执行预防跌倒/坠床防范措施。.加强关键时段巡视、宣教和防护，并严格交接班。.如果有跌倒史患者我们还要启用跌倒极高危患者跟踪评估表。班班评估、跟进具体护理措施、 交班。.加强住院病人的管理，禁止离院。.护理人员加强相关人员的防跌倒知识的宣传。.执行跌倒/坠

12、床的流程，及时上报不良事件。谷：大家都对跌倒的预防措施查找资料都很全面，我再给大家补充一下，.患者入院时做好宣教，告知病室环境、护理用具使用及有关考前须知，签署平安告知书。.全面评估住院患者，一旦风险评分45分者属高危患者，及时向护士长和家属进行预报。.病区各走道标记明显，地面保持干燥、清洁、无障碍。易跌倒场所（如浴室、厕所等）应装有安 全设施。床档加高、加长，以便有效防护。.高龄或行走不便的患者如下床行走，须有人陪同。护士应了解病情，加强巡视和护理。.为防止患者坠床，对高龄及意识改变、视觉障碍、麻醉未清醒、活动不便、特殊用药、特殊操作期 间须制动的患者，向患者或家属强化宣教，并应用床挡、约束

13、带和平安带。在交班本上记录床挡或约束带 的使用情况。.如果患者/家属拒绝使用床挡或约束带，需在交班本上注明，严格交接班，并请家属签字。.定期检修床单位，除治疗外，保证床在任何时候处于最低水平，床的轮子随时保持上锁状态。.在转运病人时须有工作人员陪同，轮椅不要前倾，必要时用躯体固定带。进电梯时，工作人员以后 退方式将轮椅转入电梯。病车转运病人须有床栏保护，进电梯方式同轮椅。推轮椅或平车送病人上下坡时, 工作人员应站在坡度的低位。.局部不能自理患者，尽量减少下床小便，床旁使用小便器。病人在房间发生尿失禁，先搀扶病人上床休息，再处理尿液。.不听医护人员劝告，自动离院者，签署离院单.五、主查者总结：通过这次查房我们根据这位患者更好的了解什么是脑梗塞，便与及时发现病情变化，配合医生进 行救治。学习了跌倒的定义、危险因素、预防措施。更好的对科室的患者，特别是老年人加强预防跌 倒的措施。六、