糖尿病患者个案管理评价及记录表

1、糖尿病患者个案管理评估及记录表个案管理填表说明1?完成个案管理所填写表格包括：表1:糖尿病患者个案管理评估表;表2:糖尿病患者个案管理记录;表3 :糖尿病患者个案管理评价汇总登记表.考核2例个案所有表格都记录在手册上；.日常积累的其它6例个案，表1、表2请用A4纸打印出来，记录后上交培训基 地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表3记录所有个案的评价；1 / 10糖尿病患者个案管理评估及记录表表1:糖尿病患者个案管理评估表一、一般情况：医院：3号，姓名：性别：年龄：,住院号： 职业：一,文化程度： 联系电话联系地址：，确诊糖尿病时间：隼,糖尿病分型：口 1型，口 2型，EIIGT, Q

2、IFG, 口妊娠糖尿病，口其他糖尿病家族史：口否，口是：关系 叁高(cm)体重(kg),BM (kg/m / 10早餐午餐晚餐3 / 10) I (cm) 臀围(cm)要围 / 臀围,二、慢性并发症或伴发病：I口高血压，口脑血管病变，口心血管病变，口视网膜病变，口糖尿病肾病，口周围神经 病变，口糖尿病足,口牙周病，口皮肤感染，其他三、急性并发症：糖尿病酮症(或酸中毒)：口否口是，高渗性昏迷：口否口是，乳酸性酸中毒：口否口是四、低血糖评估：发作频次： 最低血糖值： mmol/L,通常发作时间,处理：进食食物： 份量复测血糖：口否,口是五、入院前治疗情况：糖尿病患者个案管理评估及记录表1.是否了解

3、过相关糖尿病知识：口否，口是，如2,平时就诊情况：口 1-2次/月，口 1次/3月，口更长时间，.用药情况：口长期遵医嘱用药，口用药间中用药，口白行购买药物服用；口服降药物：名称：正确 ,时间：口否，口是，正确方法：口否，口是，了解药物主要作用：口否口否，口是注射胰岛素评估：胰岛素名称：，正确注射时间：口否，口是，正确注射部位：口否，口是，正确部位轮换：口否，口是，正确注射深度：口否，口 是，捏皮注射方法：口否，口是，足够停留时间：口否，口是，混悬液摇匀：口否，口是，自检注射部位：口否，口是，皮下结节：口否，口是，脂肪萎缩或增生：口否，口是，针头使用次数 迭，其它：降压药：，调脂药：.饮食：每

4、天_餐，定时定量：口否，口是，食物选择合理：口否，口是，食物搭配 合理：口否，口是,甜食：口否、口是，外出就餐：口经常口偶尔很少， :存在饮食误区：具体饮食情况主食（谷薯类）糖尿病患者个案管理评估及记录表4 / 10糖尿病患者个案管理评估及记录表（两）鱼、肉类（两）蛋（只）、奶类（ml ）青菜（两）水果（份量、时间）零食或加餐（坚果类，饼干或面包）（份量、时间）5?运动：每周运动次数（口 3次或3次以上，口 3次以下），每次运动时间（口 30分钟以 上，口少于30分钟）；6?血糖监测：门诊测血糖（_次/周；或一次/月），口自我监测血糖：一次/天;一次/周； 次/月；血糖记录：口否，口是，血糖控

5、制情况：空腹血糖 mmol/l,餐后血糖mmol/l糖化血红蛋白 %,7.定期慢性并发症筛查：眼底检查：口否，口是（次/年），心脏检查：口否，口是（次/年），尿蛋白检查：口否，口是（次/年），足病筛查：口否，口是（次/年），血5 / 10糖尿病患者个案管理评估及记录表管多普勒：口否，口是（次/年）血压监测：口否，口是（次/）,血脂监测：口否，口是（次/年）。六、住院评估：1.入院原因：. 生命体征：体温C脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg,.症状及体征：.用药医嘱：（1）口服降糖（2）胰岛素：, 口胰岛素笔注射、口胰岛素泵（3 ）降压药：（4 ）调脂药：_. 饮食医嘱：每天总热卡 卡，胃纳：

6、正常，口差，活 动情况：口卧床，口活动自如6 / 10糖尿病患者个案管理评估及记录表.检验结果生化：空腹血糖 mmol/L ,餐后2H血糖 m mol/L,糖化血红蛋白,空腹胰岛素 pmo 1/1,空腹C肽 nmo 1/1,餐后2H胰岛素 pmo 1 /1,餐后 2H C 肽 nmol/1,TC TG, LDL-CHDL C,24H尿蛋白定量 mg/24h,尿白蛋白： mg/L,白蛋白/血肌肝mg/mmolCr,BUN mmol/L, CREA umol/L, 血常规： WBC X 107,中性粒胞L ,RBC,.检查结果：心电图,心脏E超：,眼底检查情况：肾ECT: 拽经肌电图： 血管病变(

7、多普勒)T.足部评估：(1)外观：皮肤色泽：口正常口暗红，奇形：口否，口是，干裂：口否口是，灰趾7 / 10糖尿病患者个案管理评估及记录表甲：口否，口是(2)自觉足部症状：口疼痛，口麻木，口针刺感，口其它；(3)足背动脉搏动：口好，口减弱，口缺失(4)足部护理：每天足部检查口否，口是，每天足部清洁：口否，口是(5)足部神经感觉阈值结果：(6) ABI检查结果：8 / 10糖尿病患者个案管理评估及记录表.心理健康状况:.家庭、社会支持状况:.嗜好：抽烟：口否、口是，喝酒：否、口是,.床边血糖监测结果(mmol/L)日期凌晨3AM早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前9 / 10糖尿病患者个案管理评估及记录表10 /糖尿病患者个案管理评估及记录表记录者：记