心血管内科操作流程

1、 PAGE 15 / 59冠心病介入治疗的术前准备和术后处理冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证。（一）术前准备一、正确选择适应证、识别高危病人适应证：各种AP（SAP、UAP ）、MI （AMI 、OMI ）、CABG桥病变引起的AP 与 AMI 、被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变（含LM ）、AMI 并心源性休克、心功能不全（ LVEF45o弯曲、次全或完全闭塞、口部病变）。年龄无上限。禁忌证绝对： 50%LM末端病变或 LM 等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其 DM 病人，累与 LAD 口部或

2、近端），且LVEF3m ，闭塞段20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支， 估计成功率不高者。AMI 急诊介入时的非IRA 病变。高危病人 ：年龄65 岁、女性、 LVEF0.35的充血性心衰、三支病变、LM 病变与供血 X 围较大的 RCA 或 LAD口部病变、桥病变、 AMI （尤其 Killip3 级以上者）、 UAP 、有 OMI 史、DM史较长、左心室增大，合并肾、肺、脑等其他重要器官疾病、多支CTO 无侧支循环保护、 B2/C型复杂病变（如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化）、有严重室性心律失常等。二、术前常规药物治疗抗血小板治疗：择期 PTCA：阿斯匹林 0.3 ，

3、至少术前日晚与术日晨各 1次；氯吡格雷 300mg （4 片）至少术前日晚服用。急诊 PTCA ：尽早顿服阿斯匹林 0.3 与抵克立得（后者不能马上起效）；或氯吡格雷 300mg （ 4 片） 顿服，可在 4h 发挥作用。溶栓治疗： 对 AMI 拟行急诊介入者， 无介入治疗条件的医院可立即静脉用溶栓剂（ UK 、SK、rtPA等），然后尽早转送至有介入治疗条件的医院，以便争 取早期再通并提高急诊介入治疗的成功率、缩短手术时间、 并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流、慢灌流现象。治疗心肌缺血的常规药物：硝酸酯类、钙拮抗剂、- 阻滞剂。手术当日停 -阻滞剂。抗凝药物：肝素、低分子肝素，可用于UAP

4、 。镇静剂。抗生素不常规使用，老年人、DM 、原有感染、免疫力低下者须用。三、特殊病情病人的术前处理DM ：术前最好将空腹血糖降至接近正常，术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。严重高血压：应将血压降至160/100mg时再行手术比较安全。3 换瓣术后口服法华林者：术前34天停服华法林，当日改用静滴肝素1000u/h左右，维持 ACT300秒以上， 或 PTT 比正常延长 23倍，待 INR 降至 2.0 时，次晨即可考虑PTCA 。术前 INR 须降至 1.5 ，停肝素 2h ，在此期间内完成 SCA 与 PTCA ，术后拔管后继续静滴肝素，并从术后当日起恢复口服

5、华法林（ 510mg/日），两药并用至INR 达 2.53.0时停肝素。慢性肾功不全：术后急性肾衰发生率约916% 。故 CCr50Bpm ；VT、Vf 者可用可达隆、心律平、利多卡因或 DF 使其恢复窦律；快速房颤可用 XX 兰、倍他乐克等使心率 100Bpm 。四、心理教育、术前医嘱、家属签字与术前讨论1 术前心理教育： 由医生、护士共同完成， 尤其对首次接受介入治疗并拟将SCA与介入治疗同台完成（ ad Hoc PTCA）的病人，向其说明介入治疗的必要性、简单过程、手术前后配合注意事项（如台上屏气、术后床上排便等），以与手术成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强信心。术前医嘱：常规

6、药物（阿斯匹林和氯吡格雷）。充足血容量。检测血清离子、肝肾功能、血液分析、心肌酶、尿常规、特殊免疫学检查（甲、乙、丙肝炎抗元、抗体、 HIV 、梅毒血清学等）。 18 导心电图。心脏超声与X 胸片。与家属谈话。 高危病人查血型和配血，必要时通知外科备台。 双侧腹股沟备皮。检查两侧股动脉与足背动脉搏动。如拟行桡动脉介入治疗，应行Allen 试验（同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈5指至掌面苍白时松开尺侧，如10sec 内掌面颜色恢复，说明尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗）。不需禁食水，仅嘱其适当限制摄食量，饮水量如常。家属签字：严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症，对高危病人

7、要反复交待， 要求直系亲属签字同意。 需要接受特殊介入治疗方法（如 IVUS 、Rota 、CB 、DCA 等）的病人，向其家属说明原因、费用、并发症等。需要分次完成者向其说明原因与间隔时间。交待再狭窄的可能性、 处理方法与高危者行紧急CABG的可能性。术前讨论：由上级医生召集各级分管医生与导管室人员，认真讨论是否为适应证、手术时机是否合适、有无反指征、预计手术并发症出现的机率、识别高危 病人并给予特殊重视、 检查各项术前医嘱与签字是否完成、根据不同病情安排合适的手术人员、提前完成器械准备。五、阅片与器械准备仔细阅读SCA影像（含分次完成、尤其是即期完成介入治疗者）：充分了解冠脉病变部位 （血

8、管、节段）、支数（单、双、三支）、病变数（含同支多处） 、狭窄程度、病变特征（如是否有分叉、钙化、血栓、桥病变、偏心、成角、长病变）、血管直径、 TIMI血流、CTO 者有无侧支与侧支血流。 有无冠脉畸形（瘘、异常开口、动脉瘤等）与其循环优势型等。仔细阅读 LVG 或主动脉根部造影影像：了解左心室大小、LVEF 、LVEDP ， 有无 LV 血栓、二尖瓣返流、主动脉瓣返流、室壁运动（低、无、反向运动与其部位）、有无室壁瘤与其大小。根据临床与冠脉影像学决定介入治疗方案，并做好相应器械准备：如长病变准备长球囊、长支架；钙化病变准备 Rota ；分叉病变准备 CB ；休克、肺水肿与充血性心衰病人准备

9、 IABP ；心脏传导阻滞或准备扩 X 较大的优势 RC 或优势LC 病变时，要准备临时起搏； 外周病变准备长鞘、泥鳅导丝、 桡动脉穿刺器械。完成高危复杂病变的导管室必须设备齐全、器械完备。(二)术后处理一、监护、拔管、压迫、包扎所有介入治疗术后病人最好入CCU或 ICU 至少 24h ，监护内容：密切观察腹股沟插管处有无渗血与血肿、下肢颜色、 温度、足背动脉搏动与下肢静脉回流情况、监测心电血压呼吸、保持静脉通路、随时调整给液量，记录尿量，常规 查心肌酶、血清离子、 ACT ，严密观察心律失常、心肌缺血，与时识别和处理拔管时出现的迷走反射。术后 46h ACT150sec时拔除动脉鞘：拔管前准

10、备阿托品、多巴胺、除1% 利多卡因局麻，徒手或颤仪、保证充足血容量，以防迷走反射。拔管时先用用器械压迫 30min，压迫部位要准确以防出血、血肿，力要适中以防迷走反射。压迫后加压包扎24h 。AMI 、UAP 或手术结果不理想、有并发症者应延至术后1224h病情稳定后再拔管， 并在拔管前持续静滴肝素。 有条件者可用术后血管封闭器械（ Perclose等）封堵穿刺处。二、术后常规药物治疗阿斯匹林： 0.1 ，qd ，长期。带膜支架需服0.3 ， qd ，半年。氯吡格雷 75mg ，qd ，至少一年。带膜支架需服250mg ，Bid ，半年。肝素：只用于急诊PTCA 、 UAP 、小血管、长病变、

11、多支架使用，多支多处病变行不完全血运重建者。拔管后30min开始静滴6001000u/h，维持ACT200300sec，2448h后改用皮下肝素7500u ，Bid ，23天。简单病变可不用肝素。低分子肝素：克赛40mg，Bid ，皮下，连用 37 天。优点：简便，不需监测，疗效优于肝素，出血副作用少。其他辅助用药：右旋醣酐、潘生丁、华法林等一般不用，华法林仅用于对抵克立得、阿斯匹林严重过敏者或已行换瓣术、PTCA 前已长期服用者。三、特殊病情病人的术后处理1 慢性肾功不全：适量扩容补液、小剂量多巴胺扩X 肾血管、适当增加静注速尿剂量以促进造影剂排出。 定期监测肾功，如肾功持续恶化应与时行腹透

12、或血透。2 慢性心功能不全者：洋地黄、利尿剂、扩血管剂、ACEI 、PDE 抑制剂， 必要时加用 IABP 。3 AMI 并心源性休克：常规药物治疗基础上用IABP12周可取得较好疗效。4 未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗（CCB 、硝酸酯、- 阻滞剂等），完全且理想的血运重建者可停用抗缺血药。术中出血较多或术后消化道出血者：适当输血，消化道出血可给洛赛克。老年人、 DM 、原有慢性感染病灶、留置鞘管时间较长者：术后抗生素35天。四、恢复活动能力：拔管压迫后12h可半卧位或在床上活动。穿刺侧肢体适当 制动，其余肢体提倡早期活动。24h后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无 渗血、血肿与假性动脉

13、瘤等。 既要避免因活动太早引起的局部并发症，也要避免因卧床过久（尤其对老年人）导致的肠梗阻、肺梗塞、肺内感染等并发症。术后 34 天可出院（AMI急诊介入治疗后可适当延长至510天）。五、出院前教育：进行冠心病一级与二级预防的宣教，帮助病人采取药物治疗或其他措施全面消除冠心病与介入术后再狭窄发生的易患因素（如改变饮食结构与不良生活习 惯、降脂、降糖、戒烟、戒酒、增加体育运动、减轻体重等），并详细告知用药方法、剂量与疗程。向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性，与术后半年左右SCA复查的必要性。 告知与医生与医院的联系方法，如出现发热、 咽痛应警惕抵克立得导致的白细胞减少，如12W内再次出现

14、胸痛应影惕支架内亚急性血栓形成， 出现上述情况应与时来院复诊。如16m内 AP 复发，建议复查 SCA 以判定有无再狭窄。定期监测抵克立得副作用（4W 时易发生肝功改变， 2W 时易发生粒细胞减少、皮疹等），指导病人与时调整用药剂量或换用其他药物。留给病人详细的介入治疗结果报告单与其照片、CD 、录像带等资料，以便复查时参考。临时心脏起搏器植入方法操作方法 静脉穿刺一般选用股静脉、 锁骨下静脉或右颈内静脉途径进行穿刺，将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。(1)股静脉穿刺常规消毒铺巾后，在腹股沟韧带下约2 5cm 、股动脉搏动的内侧 0.5-lcm处以1 利多卡因局部麻醉后，将穿刺针刺

15、入。(2)锁骨下静脉穿刺左、右锁骨下静脉均可。 患者应当取平卧位， 穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下 2cm 处，尽量靠外。(3)右颈内静脉穿刺嘱患者去枕平卧下取左侧视位， 在胸锁乳突肌内缘和颈外静脉交汇的三角顶端处，避开静脉，先以麻醉针头探明静脉位置针头与皮肤成30 -45 角，注射器保持负压进行穿刺，如见到暗红回血即停止进针。如果在没有 X线透视的情况下进行床旁盲插临时起搏术，应该首选锁骨下或右颈内静脉途径。放置电极穿刺成功并插入鞘管之后， 应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管。然后通过鞘管将临时起搏电极或 4 极电生理检查用电极送至右室心尖部或其附近。如心尖部无法满足感知和起搏要求，也可以

16、将其放置到右心室流出道。放置过程中应当注意操作轻柔， 以免诱发恶性的室性心律失常。放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相联接。近端电极与正极相连。电极位置的确定和起搏阈值的测定临时起搏电极位置的确定与永久性起搏无异。其中除影像下的解剖定位之外，最重要的还是通过阈值来定位，尤其是床旁盲插时。 临时起搏阈值的确定可先将心室感知的灵敏度设制为2.5mV 左右，然后以 60 次/ 分(若患者自身心率此时60 次/ 分, 则以高于患者自身心率 lO 次/ 分)的频率起搏，逐渐降低起搏输出， 直至起搏不能夺获心室为止,能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值，通常要 求低于 lV 。电极固定留置

17、鞘管，用针线在皮肤切口处缝扎一针，打结后将线插入鞘管的侧孔内,留出适当的长度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带有锁定装置，则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或移位。起搏电极出鞘管外大约20cm 部分盘绕后以酒精纱布覆盖。 之后以无菌贴膜或胶布固定， 电极导线与临时起搏器的联接头部分最好也黏贴到体表。以免因牵拉而脱位。操作注意事项 锁骨下静脉穿刺时如果误穿锁骨下动脉。一般只需将穿刺针拔出并压迫穿刺部位5 分钟左右即可， 但切勿送入扩 X管与鞘管。所以应当在有 X线透视的情况下进行操作， 在送人鞘管之前应该透视确认钢丝已经下达下腔静脉。若鞘管已误送入动脉，则绝对不能拔出，需请胸外科医生处理

18、。也有报道在鞘管误人锁骨下动脉后。通过采用不断以小号血管鞘置换(例如依次使用 6F 、5F 、4F 鞘管)并辅以局部压迫和止血剂成功避免了大出血的病例。结束操作之前应该常规透视胸部，检查是否有气胸或血胸。另外，再一次确认电极位置良好。永久心脏起搏器植入术术前准备 药品：消毒用聚维酮碘或碘酊，70 乙醇溶液，局部麻醉用1 利多卡因或 1 普鲁卡因。起搏器与起搏电极导线，备用与起搏导线相匹配的可撕性静脉穿刺鞘。心脏监护仪，心脏电复律除颤器和氧气、气管插管等。向患者与家属说明手术中需与医师配合的事项，签署知情同意书。备皮，建立静脉通路。手术方法 局部麻醉： 1 利多卡因或 1 普鲁卡因。静脉选择：可

19、采用左或右锁骨下静脉穿刺法或用头静脉切开法，送入导引钢丝，并在透视下确认钢丝进入右心系统。囊袋制作：切开皮肤，分离皮下组织至胸大肌筋膜，并在切口下方制作与起搏器大小相适应的囊袋， 注意彻底止血， 避免术后血肿形成而增加起搏器囊袋感染机会。起搏导线置入与固定：沿导引钢丝送入扩X 管和套管，拔除套管后，沿扩 X 管送入起搏导线进入右心房。分别将心房、心室起搏导线放置在合适位置。起搏参数测试：在脉宽0.5ms下心房起搏阈值1.5V ，心室1.0V ；心房内 P 波振幅2mV，心室 R 波振幅5mV；阻抗一般在 3001 000， 高阻抗导线可在10002000。脉冲发生器的埋植：测试参数合适，并固定

20、心房、心室起搏导线后，将导线与脉冲发生器连接， 并埋于预先制作的囊袋中， 逐层缝合。 并注意观察心电图中有无起搏信号，并观察起搏、感知功能是否正常。术后处理 沙袋局部压迫止血68h 。术后平卧 24h 。术后静脉应用抗生素3d ，密切观察伤口， 13d换药 1 次， 7d 拆线。心电图监测起搏和感知功能。并发症预防与处理 局部出血或血肿局部压迫，或切开取出血块清理出血点。预防的方法包括：术前评价凝血功能， 若病情允许， 停服阿司匹林 1 周，停服低分子肝素 12h ， 停服华法林 13d并调整 INR 在1.51.8。术中注意止血， 术后局部加压包扎。导线移位应在X 线透视下重新调整导管位置。

21、预防导线脱位的方法是术中定位可靠、 X 力合适、固定牢靠，必要时选用主动固定电极导线。血胸、气胸或血气胸轻者可不作特殊处理。必要时行穿刺引流或外科手术处理。心肌穿孔临床表现为胸痛，体检时发现心包摩擦音，起搏心电图由左束 支传导阻滞图形变为右束支传导阻滞图形，少数病人可发生心脏压塞。 发生此并发症时，应将起搏导线撤入心腔，重新放置，以免引起心脏压塞。心脏压塞可由心肌穿孔或冠状静脉窦损伤、穿孔所致。需进行心包穿刺 引流，必要时需外科开胸引流。 对于上述并发症的预防， 手术医师应该熟悉患者的心脏结构、导线应无阻力或障碍操作， 术中随时观察患者反应与生命体征监测， 备好除颤器。导线损伤包括导线断裂和绝

22、缘层破裂。 一旦发现， 一般应与时更换导线，改为头静脉路径或在原锁骨下静脉外侧穿刺，也可以换至对侧锁骨下静脉穿刺。 如为双腔起搏器的心房导线问题，如患者不愿意立即更换， 也可以将起搏方式由DDD方式程控为 VVI 方式，待更换起搏器时，再同时行导线更换术。预防的方法主要是经锁骨下静脉外侧点穿刺，合适的缝扎， 最好采用头静脉切开作为静脉路径。感染 为起搏器植入后的严重并发症，可表现为囊袋局部红、肿、热、痛与局部破溃；可静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考虑拔除电极导线。感染严重时可有败血症，需取出起搏系统，全身使用抗生素，局部清创。静脉血栓形成血栓其发生率和严重程度与所选的血管途径

23、无关，多根导线植入与充血性心力衰竭患者可能更易发生。一旦诊断为静脉血栓形成， 若无禁忌证，应与早进行溶栓治疗，可用尿激酶或rt-PA ，也可以给予肝素抗凝治疗。长期治疗可给予华法林抗凝治疗。对于部分患者也可以外科手术治疗。注意事项 1术中应建立静脉通路，备好抢救药品。导管定位后，应令患者咳嗽或做深呼吸动作，以保证导管电极在心腔内位置稳定， X力合适。应用锁骨下静脉穿刺时，注意观察有无气胸、血胸。心脏电生理检查的基本技术和方法一电生理检查的内容与目的记录自身心律或起搏心律时心内的电活动分析房室传导系统、心房和心室的电生理特征推理判断，对心律失常作出正确诊断电生理检查目的?研究心律失常的发生机制?

24、选择心律失常的治疗方法筛选有效的抗心律失常药物为介入性治疗方法（射频消融，永久起搏器，ICD ）选择适应症和恰当的功能参数为心律失常的外科治疗提供必要依据?对心动过速的起源或房室旁路作出精确定位二血管穿刺技术股静脉和股动脉穿刺技术?了解腹股沟区的解剖关系?在腹股沟韧带中部偏内触与股动脉搏动?在腹股沟韧带下 3cm 处穿刺股动脉?在股动脉内 0.5-1cm处左右穿刺股静脉锁骨下静脉穿刺法?采用锁骨下穿刺?选择锁骨中点偏外侧?第一肋骨上缘进针?针尖指向胸锁关节至环状软骨之间?与皮肤呈 30 o角度颈内静脉穿刺法?解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍后

25、方有迷走神经。?穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端?针尖指向同侧乳头?与皮肤呈 30 o45 o角度三导管的选择和放置（一）标测电极导管的选择?Cordis 公司， Diag 公司， Boston Scientific (EPT)，Bard公司， Medtronic公司的电极导管?电极间距： 10mm，5mm ，2mm?电极导管顶端弯度不同冠状动脉电极导管心室电极导管希氏束电极导管心房电极导管 PAGE 15 / 59（二）标测电极的放置位置?右心房：右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是常用的记录和刺激部位，此外可选中右房，低右房等?右心室：右室心尖部是常选的部位，此外可根据需要选择右

26、室流出道或右室流入道?左心房：经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺方法?左心室：根据需要选择不同部位标测电极位置的放置?希氏束：） 常位于房间隔的右房侧下部，靠近三尖瓣口的上部） 将电极导管送入右心室再缓慢回撤） 使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背侧的右房壁?冠状窦取右前斜位 30 o）先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分之一处）逆钟向旋转导管）见导管上下跳动将导管送入四希氏束电图?在希氏束记录到位于 A波与V波之间的电位?电位呈双相或三相尖波称为H 波?H 波时限 10 25 毫秒希氏束、右束支与房室结波的鉴别?时限：房室结波 50ms ，希氏束 10 25ms ，右束支 10ms?频速、振幅：房

27、室结波低频低振幅。希氏束和右束支呈高频高振幅，为快速上升的尖耸波?以逐渐增快的频率起搏心房， A-H ，A-RB 间期可逐渐延长，或出现Wenckebach周期； A-N 可延长和仅有不显著延长?H-V 为35 55ms ，H-RB30ms希氏束起搏在多个导联上 QRS 和T波的时限和形态与窦律一致刺激信号至 V波=H-V 间期希氏束电位记录的注意事项?解剖学上希氏束的近端开始于三尖瓣的心房一侧?最近端的希氏束电位应伴以最大的心房电位?最好选用多电极导管，间距5mm心内传导间期?P-A 间期：从 P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40ms?A-H 间期：自房间隔下部经

28、房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。 代表房室结的传导时间， 平均60 130ms 。（易受植物神经因素影响）心内传导间期?H 间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束内传导时间，平16 / 59均10 25ms?H-V 间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS 波的最早起始处。 代表希- 浦系统内的传导时间，平均 35 55ms五程序刺激的方法（一）程序刺激：为进行电生理检查而事先设定的刺激方式（二）基本要求：）部位：常选用高右房和右室心尖端）信号：直流电方波）脉宽： 2ms）强度：以舒 X期起搏阈值的两倍为宜）药物：停用各种抗心律失常药物5 个

29、半衰期（三）刺激方法分级递增刺激（增频刺激） 以周长相等的刺激作连续刺激（S1 -S 1 ）持续 10 60s 不等。） 以比前一次周长较短（频率较快）的周期作连续刺激。如：500ms 400ms 350ms 300ms 280ms260ms） 至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。短阵快速刺激 (burst刺激)） 刺激频率在 300bpm以上） 用于诱发或终止某些心动过速(如房扑、房颤 )刺激方法 (3)程序期前刺激：17 / 59指在自身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激） S1 S2 刺激：在S1 S2 刺激8 次后，发放一个 S2 刺激，逐步减低 S1S2 的配对间期如

30、： 500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms） RS 2刺激：在感知自身心律 4-8 次后发放一个期前刺激 S2 ，并逐步减低 S2的配对间期S 1 S2 S3 刺激：在 S1 S1 起搏8 次后，发放 2 个期前刺激，分别为 S2 和S3 ，逐步减低S2 S3与S1 S2 的配对间期为如 500/280/280， 500/280/270S1 S2 与S2 S3 的起步配对间期为房室不应期+30ms如：房室不应期500/250ms, 500/280/280msS 1 S2 S3 S4 刺激：在 S1 S1 起搏8 次后，发放 3 个期前刺激，分别为 S2

31、S3和S4六程序刺激的应用（一）不应期的测定：适用于房室传导系统的每一部分相对不应期 (RRP):期前刺激引起传导时间延长的最长配对间期） 有效不应期 (ERP): 期前刺激引起传导阻滞的最长配对间期） 功能不应期 (FRP):期前刺激引起的最短配对间期不应期测定的影响因素刺激的电流强度：刺激强度增大，心房心室不应期缩短起搏周长：心房、希 -蒲系统和心室随起搏周长缩短ERP 也缩短房室结随起搏周长的缩短，ERP 反而延长（二）房室、室房传导顺序的测定前向传导：高右房希氏束左右束支左、右心室左心房18 / 59逆向传导：心室希氏束邻近心房、冠状窦右、左心房（三）程序刺激的应用房室结传导功能检查I

32、型反应：随 S1 S1 逐渐缩短， A-H 逐渐延长， H-V 无变化，最后阻滞发生在房室结或心房本身II 型反应：随 S1 S1 逐渐缩短，先为 A-H 逐渐延长，后出现 H-V 延长，阻滞常发生在房室结（四）程序刺激的应用III 型反应：先出现 A-H 延长，当 S1S1 达临界联律间期， H-V 突然明显延长文氏点：分级递增刺激心房，产生房室结II度文氏传导的最低起搏频率六窦房结功能测定）窦房结恢复时间 (SNRT)用较窦性心律快的起搏频率刺激右心房上部，持续30-120s，突然停止刺激， 计算从最后一个心房刺激引起的心房激动P波开始，至第一个恢复的窦性心律的P波之间的距离注意?刺激部位

33、：常选择高右房?刺激强度：起搏阈值的 2 倍?刺激时间：常用 30 秒?刺激频率：常用 500ms(120次/s)450ms400ms(150次/s)）结果分析19 / 59?SNRT:正常值1400ms?CSNRT: ( 校正的窦房结恢复时间 )CSNRT=SNRT-PP间期(窦律)正常值： 550ms?继发性长间歇：快速刺激停止后第二个以后的窦性周期长于第一个窦性周期窦房传导阻滞型：快速刺激停止后，有窦性周期延长并是自身窦性周期的倍数自律性受抑制型： 刺激停止三个以上的窦性周期都很长，间或出现房性逸搏、 交界逸搏继发性长间歇：在普通人占11.4% ，病窦 41-68%，窦房阻滞 91.7%

34、?心房快速刺激停止后的第一个出现的是心房、交界性或心室逸搏?迷走神经 X力过高或窦房结本身的病变使其功能受抑?刺激停止后窦房结对次级起搏点的超速抑制解除?出现交界性、室性逸搏心律?慢快综合征快速刺激抑制了窦房结功能次级起搏点心肌应激性增加而出现早搏早搏正遇心肌某处的相对不应期引发缓慢传导和单向阻滞，构成折返条件， 出现室上速、房颤、房扑阿托品试验 :用于鉴别迷走神经 X力过高和固有窦房结病变的缓慢心律失常阿托品试验阳性：可使 SNRT 和CSNRT 缩短?I区：在 A1 -A 1 间期X围内，回归周期 A2 -A 3是完全代偿。 (A 1 -A 2)+(A2 +A 3 ) =2(A 1 -A

35、1 )20 / 59 PAGE 47 / 59?II 区：在A1 -A 1 间期X围内，窦性起搏点发生重建，引起A2 -A 3延长，呈不完全代偿。(A1 -A 3 ) 2(A 1 -A 1 )?III 区：在A 1 -A 1间期X围内， A2 -A 3 短于A1-A 1，(A 1 -A 2 )+(A2 -A 3 )=A1 -A 1 为完全性插入?IV 区：窦房结折返所致 (A1 -A 2 )+(A2 -A 3 ) A 1 -A 1SACT( 窦房传导总时间 )=A2 A 3-A 1A1正常值: SACTA 1A 1 时 SACT( 窦房传导时间)=A2A 3-A 3A4 SACT=1/2(A2

36、 A3 -A 3A 4 )射频消融治疗房室结折返性心动过速房室结内折返性心动过速（A-V nodal reentry tachycardia，AVNRT ） 是房室结快径和慢径之间的折返， 射频消融可通过阻断慢径或快径传导达到根治AVN RT 的目的。因阻断慢径对房室间传导功能无明显影响，故目前临床广泛应用慢径消融法， 其成功率为 98.8 ，复发率为 2.3 ，并发症发生率为0.8 。1 AVNRT 发作频繁，症状明显者（类）。合并器质性心脏病或心动过速伴有血流动力学障碍者（类）。 AVNRT发作次数少，症状轻者（a 类）。虽有 AVNRT 的临床症状和心电图表现， 但电生理检查无房室结双径

37、传导， 且不能诱发（包括药物试验）AVNRT 者（类）。 术前准备 停用药物包括各种抗心律失常药物至少5 个半衰期。药品 除 1利多卡因与各种抢救药品外，尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂。器械）血管穿刺针与动脉鞘管（6F 或 7F ）。）电极导管： 10 极冠状静脉窦（ CS ）电极导管（ 6F ）， 4 极心房、希氏束（ His束）和心室导管， 4 极温控消融导管（ 8F ），各相应电极尾线。）心包穿刺包与气管插管等器械。仪器（1 ）C 形臂数字影像 X 线造影机。）多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图。）多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激。）

38、直流电复律器。手术方法 静脉穿刺和心腔内置管常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉，并插入6F 或 7F 动脉鞘管，经鞘插入6F 10极冠状窦（ CS ）电极至CS 。经皮穿刺右侧和左侧股静脉并插入2 根 6F 和 1 根 8F 动脉鞘管（右侧），分别将 2 根 6F 4 极导管经鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房， 将 1 根4 极 His 束导管经右侧8F 鞘插入并放置于His束区。不同电极导管经尾线连接 至多导生理记录仪， 同步记录 I、aVF 、V1 、V6 导联心电图和高位右房（HRA ）、希氏束（ HBE ）、冠状窦（ CS ）、右心室（ RVA ）局部心腔内电图。电

39、生理检查方法）窦性心律（ SR）时心房和心室刺激：选择HRA 或 CS 近端作心房刺激部位， RVA 作为心室刺激部位。分级增加频率（缩短周期）刺激心房和心室， 直至诱发 AVNRT或非 1 ：1 心室夺获（心房刺激）或非l： 1 心房（心室刺激） 夺获。程序期前刺激心房和心室，直至诱发AVNRT ，或达到房室结前向或逆向传导有效不应期。）心动过速时心房和心室刺激：诱发AVNRT后测定心动过速周期和室波（ V 波）至 His束波（ V-H ）间期，以 V-H 间期设置 R-S2 间期刺激心室， 以后 R-S2间期以 10ms递减，直至心动过速终止或不能夺获心室。观察与H 波同步刺激能否预激心房

40、和改变心房激动顺序。如果R-S2 刺激心室未能终止AVNRT ，则以心房或心室超速刺激终止心动过速。）异丙肾上腺素激发试验：主要用于 AVNRT 不易诱发者。静脉滴注异丙肾上腺素使窦性心律的频率增加 20 40 后能行心房和心室刺激，刺激部位和方法同上述。AVNRT 分型和诊断AVNRT分为典型和不典型两种。典型的AVN-RT ，又称为慢快型（ S-F 型），占 AVNRT的 95 以上；不典型的AVNRT包括快慢型（F-S 型）和慢慢型（ S-S 型），应注意其与房性心动过速和顺向型房室折返性心动过速（ AVRT ）进行鉴别。 AVNRT 的诊断须符合如下电生理表现：（ 1 ）窦性心律时心房

41、和心室刺激，其A-V 和 V-A 传导均有频率和周期依赖性递减传导特点，且心室和心房激动顺序正常。）心房程序期前刺激可显示房室结跃增性传导，即房室结双径传导（ DAVNP ）。不典型 AVNRT者，心室程序期前刺激可显示房室结逆向双径传导。）心房和心室刺激可重复诱发和终止心动过速，且有临界性刺激频率或周期。）AVNRT的 A-V 传导比例多为 l： 1 关系，也可表现为2 ：1 ，多发生在心动过速的起始时。 典型的 AVNRT的 A 波和 V 波融合；不典型 AVNRT的 A波紧随 V 波（ RP/RR1）而类同于慢旁道参与的AVRT ，但心动过速时与H 波同步刺激不改变心房激动周 期和激动顺

42、序。慢径消融）消融途径和导管操作：退出8F 鞘管的 His束电极，插入 8F 加硬消融导管至 His束区，在右前斜位（ RAO ） 30 和左前斜位（ LAO ） 45 体位下判断消融电极前（心室侧）、后（心房侧）、上（His 束）、下（ CS 口）位置。）消融靶点的选择：自His束至 CS 口依次分为上、中、下3 个区。消融导管在中下 1/3区标测，以局部双极电图呈碎、尖、小的A 波和大的 V 波，且 A-V 之间无 H 波， A 波和 V 波振幅波动较小（电极贴靠好）的部位可作为消融 靶点。（3 ）消融和监测：目前多采用温控消融，预设温度为5060 。使用非温控消融可选择功率1530W。放

43、电过程中严密监测阻抗和心律。多采用窦性心 律时进行消融， 如果放电 1020s无交界心律出现者则应重新标测；出现交界心律可连续放电达6090s，其间严密监测以下情况。消融电极位置。当导管位 置明显移位时应停止放电并重新标测靶点；交界心律。 间断出现短阵的交界心律常常是有效消融的指标， 当出现交界性心动过速时（ 120/min）则提示消融部位邻近快径或His束，应立即停止放电并在偏低部位标测新靶点；V-A 和A-V 阻滞。放电中交界心律伴V-A 间期延长或阻滞，或窦性心律时A-V 明显延长或阻滞，说明消融慢径的同时损伤了快径，应立即停止放电。）消融成功标准和消融终点：有效放电后慢径被阻断（DAV

44、NP消失）， 或虽残留慢径传导和心房回波， 但不再诱发 AVNRT（含异丙肾上腺素激发试验） ， 即达到消融成功标准。达到成功标准或手术中出现房室传导损伤（I 度或以上的传导阻滞）则为消融终点。术后处理 结束手术后拔除电极导管和鞘管，局部压迫止血后加压包扎，回重症监护治疗病房（ ICU ）观察，双下肢制动 68h ，心电监护 24h 。并发症预防与处理 1 急性心脏压塞）原因与预防： CS 电极放置时穿破 CS 是 AVNRT 消融术中引起急性心脏压塞的主要原因； 右心房内导管操作不当， 致右心耳或右房壁穿孔是少见原因；慢径消融极少导致心脏破裂。 熟悉心脏解剖，导管操作轻柔与正确判断导管走向，

45、是 AVNRT消融中预防和避免急性心脏压塞的重要方法。）根据如下表现可诊断急性心脏压塞：面色苍白伴出汗，神志淡漠或烦躁；血压下降且难以用升压药物维持；透视心影增大（或不增大）且搏动 明显减弱或消失， 此时如能排除迷走反射即可诊断心脏压塞；心脏超声可见心包积液征。）处理：病情稳定者可在超声指导下处理。对于血流动力学不稳定者应该立即行心包穿刺引流术， 经穿刺引流后血流动力学稳定，心影搏动恢复， 超声检查心包积液明显减少且不再增加，可保留引流管46h 。否则应在维持引流下立即行开胸手术修补。完全性房室传导阻滞）原因与预防： AVNRT慢径消融损伤房室传导的主要原因是消融部位 偏高而邻近快径或His束

46、，而放电中未能与时发现先兆表现（如出现交界性心 动过速、V-A 阻滞、A-V 延长或阻滞） 则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因。消融部位宜偏下，放电时严密监测和与时停止放电是重要的预防措施。）永久性起搏治疗的时机：部分患者完全性房室传导阻滞可以恢复， 但恢复的时间均无大样本报道，一般认为术后2 周不恢复者应考虑永久性心脏起搏治疗。血胸或气胸锁骨下静脉穿刺损伤动脉、胸膜或肺尖是主要原因。病情严重者与时穿刺引流。房室折返性心动过速的电生理诊断和导管消融术房室折返性心动过速（ A-V reentry tachycardia， AVRT ）是房室结和房室旁路之间的折返， 包括顺向性折返和逆向性折返。

47、射频消融可通过阻断房室旁路传导达到根治AVRT 的目的。其成功率为95 ，复发率为5，并发症发生率为 4.4 。明确适应证）预激综合征：显性预激和有相关的AVRT ；伴有房颤和旁路快速前传者。）AVRT ：无显性预激，发作频繁，不易耐受。有争议的适应证发作很少的隐性旁路参与的AVRT 。非适应证预激没有相关症状者。术前准备 停药：停用各种抗心律失常药物至少5 个半衰期。药品准备：除 l 利多卡因与各种抢救药品外，尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂。器械：血管穿刺针与动脉鞘管（68F ）； 10 极冠状静脉窦（ CS）电极导管（6F ），4 极心房、希氏束（ His 束）和心室导管

48、， 4 极温控消融导管（ 8F ）， 各相应电极尾线；心包穿刺包与气管插管等器械。仪器： C 形臂数字影像X 线造影机；多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图； 多功能程序刺激仪， 可供不同频率或周期的程序刺激；直流电复律器。手术方法 1 静脉穿刺和心腔内置管常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉，并插入 68F动脉鞘管，经鞘管插入6F10极 CS 电极至 CS 。经皮穿刺右侧和（或）左侧股静脉并插入2 根 6F 和 l 根 8F 动脉鞘管（右侧），分别将2 根 6F4 极导管经鞘管插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，将l 根 4 极His束导管插入并放置于His

49、 束区。不同电极导管经尾线连接至多导生理记录仪，同步记录、 aVF 、Vl 、V6 导联心电图和高位右心房（HRA ）、希氏束（ HBE ）、冠状窦（ CS ）、右心室（ RVA ）局部心腔内电图。房室旁路的电生理诊断（1 ）房室旁路的分区：房室旁路主要沿二尖瓣环和三尖瓣环分布，大部分位于左侧或右侧游离壁，少部分位于间隔部（图1-1 ）。右侧房室旁路。在X 线 ROA45 60 投照体位，将三尖瓣环想象成面对观察者的一个时钟面，CS 口处为 5 点，His 束处为 l 点左右。可将右侧房室旁路依次划分为右前间隔旁路、中间隔旁路、右后间隔旁路、右后壁旁路、右后侧壁旁路、右侧壁旁路和右前侧壁旁路和

50、右前壁。 左侧房室旁路。 一般采用旁路距CS 口的距离定位为左后间隔旁路、左后壁旁路、左后侧壁旁路、左侧壁旁路和左前侧壁旁路。）窦性心律和（或）心房刺激下标测：在部分体表心电图上预激成分表现不明显的显性预激或隐性预激，可在窦性心律和（或）心房刺激下，通过上述放置的电极，记录His 、RVA 和 CS 电极电图。分析各部位A 波和 V 波的激动顺序关系， 找出最早心室激动与最短的AV 间期，最早 V 波出现处即为心室预激部位。）心室刺激标测：在心室刺激时，可通过心腔各部位的电极导管记录到偏心心房激动顺序， 根据最早心房激动部位和最短VA 间期进行旁路定位， 可作为隐匿性旁路的旁路诊断和定位方法，

51、也可作为显性预激的辅助诊断方法。）心动过速标测：通过心房或心室刺激诱发顺向性AVRT 之后，根据心腔内不同部位电极导管记录的心内电图之间的最早A 波和最短 AV 间期，如心室刺激标测一样进行旁路诊断和定位。逆向性AVRT 则与窦性心律下标测一样， 通过记录到最早心室激动点判断旁路部位。房室旁路的消融（1 ）右侧房室旁路的消融：经股静脉插入8F 加硬消融导管至右心房，在LAO45投照体位下沿三尖瓣环依次标测，必要时可辅以Swartz鞘管稳定消 融导管。显性右侧旁路可在窦性心律下标测，以 AV 融合并提前于体表心电图的最早标测点作为消融靶点， 必要时可应用心室起搏观察VA 融合与是否提前来验证靶点

52、； 隐性旁路须在心室起搏下标测VA 融合并将提前的标测点作为靶点，某些旁路可记录到旁路电位作为靶点。二者也均可在AVRT 发作时标测。多采用温控消融，预设温度为5060 。使用非温控消融可选择功率2030W。放电过程中严密监测阻抗和心律变化。显性旁路多在窦性心律下进行消融，隐性旁路多在心室起搏下消融。 放电 5s 内旁路阻断者为有效靶点， 继续放电至 60120s。对于右侧间隔旁路消融时应注意观察消融靶点与His束的关系，避免损伤His束。（2 ）左侧房室旁路的消融：经股动脉逆行插入消融导管至左心室，在RAO 30 投照体位下以CS 电极为标志进行标测。 根据 CS 电极记录的心内电图判断的旁

53、路大概位置， 在该电极附近精细标测消融靶点。显性旁路可在窦性心律下标测，以 AV 融合并提前或等于CS 电极最早 V 波和体表心电图的预激波的最早标测点作为消融靶点，必要时可应用心室起搏观察VA 融合与是否提前来验证靶点；隐性旁路需在心室起搏下标测VA 融合并提前或等于CS 最早逆行 A 波作为靶点。二者也均可在AVRT 发作时标测。目前多采用温控消融，预设温度一般为 5055 。使用非温控消融可选择功率2030W。放电过程中严密监测阻抗和心律变化。显性旁路多在窦性心律时进行消融， 隐性旁路多在心室起搏下消融。放电 5s 内旁路阻断者为有效靶点，继续放电至60120s。部分心室侧消融困难者可将

54、消融导管置于心房侧消融或者采用房间隔穿刺术在左心房侧消融。术后处理 结束手术后拔除电极导管和鞘管，局部压迫止血后加压包扎，回重症监护治 疗病房观察，静脉穿刺下肢制动68h ，动脉穿刺侧下肢加压包扎46h ，制动24h ，心电监护 24h 。并发症预防与处理 1 急性心脏压塞）原因与预防： CS 电极放置时穿破CS；右心房内导管操作不当，致右心耳或右房壁穿孔是少见原因；消融过程中心脏爆裂伤；左心室导管操作不当。 房间隔穿刺术时熟悉心脏解剖，导管操作轻柔与正确判断导管走向，是AVRT 消融中预防和避免急性心脏压塞的重要方法。）临床表现：面色苍白伴出汗，神志淡漠或烦躁；血压下降且难以用升压药物维持；

55、透视心影增大（或不增大）且搏动明显减弱或消失，此时如能排除迷走反射即可诊断心脏压塞；心脏超声可见心包积液征。）处理：病情稳定者可在超声指导下处理。对于血流动力学不稳定者应该立即行心包穿刺引流术， 经穿刺引流后血流动力学稳定，心影搏动恢复， 超声46h 。否则应在维持引流下检查心包积液明显减少且不再增加，可保留引流管立即行开胸手术修补。完全性房室传导阻滞）原因与预防：多数房室旁路消融一般不会引起完全性房室传导阻滞。但是临近 His束的间隔旁路消融可能会损伤His束，从而引发损伤房室传导阻滞。主要与消融靶点邻近His束而且未能与时识别His电位，而放电中又未能与时发现先兆表现（如出现交界性心动过速

56、、V-A 阻滞、A-V 延长或阻滞）则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因。消融部位宜偏离His束，心动过速下标测和放电消融，放电时严密监测和与时停止放电是重要的预防措施。）永久性起搏治疗的时机：部分患者完全性房室传导阻滞可以恢复，一般认为术后 2 周不恢复者应考虑永久性心脏起搏治疗。血胸或气胸锁骨下静脉穿刺损伤动脉、胸膜或肺尖是主要原因。病情严重者与时穿刺引流。直流电复律和除颤电复律定义：是将与心电图上QRS 波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房性和室性心律失常转变为窦性心率的方法。本法于1962 年发明，是心律失常治疗史上的重大突破。电除颤即非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不

57、存在时，如室扑和室颤。一基本原理通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路， 终止室上性或窦性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与，除极一定数量的心肌后， 便减少了可兴奋心肌的数目， 因而不足以维持室颤。 因此， 可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功， 终止心律失常， 使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。二易损期心脏在易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前 30 毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在Q

58、RS波中或稍后， 这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。三电复律或除颤的能量选择（一）间接经胸壁除颤1 、儿童（体重 2.5-50kg）： 2J/kg；2 、成人：开始调在 200J ，如有必要，随后可用 200 至300J（二）直接开胸除颤成人的初始能量调整在 5J ，可增加到 20J 。四适应症同步电复律用于：1 、新近发生的房扑或房颤， 去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2 、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；3 、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。电除颤适用

59、于：1 、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS 波增宽不能与 T波区别者；2 、心室扑动；3 、心室颤动。五同步电复律的禁忌症（一）绝对禁忌症洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。（二）相对禁忌症电复律的相对禁忌症包括：（ 1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（2）具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。成功机会少或复发机会高的情况病程一年以上的房颤， 尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；超声心动图测量左房扩大（50mm ）；房颤伴左室扩大和充血性

60、心力衰竭；由于心脏手术或术后诱发的房颤；活动性心包疾病；失代偿性肺疾病；甲状腺功能亢进；h)对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；i)以前曾有两次复律失败者。存在诱发潜在的更危险的快速性心律失常的情况明显代谢紊乱或电解质紊乱（低钾、低镁）：在这种情况下复律后心律失常的危险性增加；洋地黄血中浓度高（亚中毒或中毒状态），尤其是合并电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可采用逐步调整能量的办法小心同步电复律，这样较安全。起始能量选择 10J ，随后分别取 25J 、50J 和100J