除冰风险管理

1、防止出现除冰质量低的风险管理1风险情景 （1）2004年11月21日，东航云南公司一架CRJ200/B3072客机执行MU5210 （包头-上海）航班，于8点21分从包头起飞，不到1分钟即坠入距机场不远的南海公园，撞在了南海公园大门售票厅，机上47名乘客、6名机组人员全部遇难，2名公园工作人员遇难。事故原因定性为除冰问题。 （2）1982年1月13日，美国佛罗里达航空公司的一架波音737飞机，因大风雪天气被困在华盛顿国家机场，数次推迟起飞，最后一次喷撒防冻液后，又在风雪中等待了49分钟，在没有确认机身上的冰雪是否已清除彻底的情况下就仓促起飞，结果因机翼积冰严重，升力不足，撞桥后坠入河中，70多

2、人遇难。 以上事件说明除冰质量低会造成极为严重的后果，存在着巨大的风险，本风险管理项目便是分析新疆维修工程室在这方面的风险是否处于可接受的水平。2项目分析图风险识别风险评价可接受性评价制定并实施缓解措施识别剩余风险和衍生风险形成文件并进行监控可接受不可接受3一 风险识别 通过组织经验丰富人员进行讨论，我们确定在造成除冰质量低的风险事件的可能性上存在“人”、“机”、“管”、“环”四个影响因素。在 “人” 因素存在“人员技能不足”、“违反标准操作程序”、“人员身体状态较差”三个子因素；在 “机” 因素存在“除冰液不合格”、“除冰设备不合格”两个子因素；在 “管” 因素存在“手册，程序不完善”、“人

3、员培训力度不够”、“有除防冰资格人员较少”三个子因素；在 “环” 因素存在“低温”、“除完冰检查困难”两个子因素。严重性上存在“人员伤害”、“飞机损坏”、“社会影响”、“运行影响”四个因素，其组织结构如下图：4二 风险评价1 可能性评价（1）可能性影响因素权重计算 对于影响可能性的四个主因素与十个子因素，通过下发调查表的形式选取十名除防冰经验丰富，资历相当的维修技术员进行两两比较并评分，通过平均值法求得如下结果：5表一 风险因素评价标准表分值含义1表示A和B一样重要3表示A比B重要一点（稍微重要）5表示A比B重要（明显重要）7表示A比B重要很多（强烈重要）9表示A比B极端重要（绝对重要）2、4

4、、6、8表示两两因子重要性比较介于上述两标度之间倒数（1/2，1/3，1/4，）上述重要性的相反情况6表二 可能性第一层主因素权重计算结果可能性主因素人机环管每行求和权重指标人15.76.14.317.10.5机0.17512.72.26.0750.18环0.1640.3717.79.2340.27管0.2330.4550.1311.8180.05每列求和34.2277可能性第二层子因素计算结果 人人员技能不足违反标准操作程序人员身体状态较差每行求和权重人员技能不足14.34.419.70.76违反标准操作程序0.23313.54.7330.18人员身体状态较差0.2270.28611.513

5、0.06每列求和25.9468可能性第二层子因素计算结果机除冰液不合格除冰设备不合格每行求和权重除冰液不合格12.53.50.7除冰设备不合格0.411.40.3每列求和4.99可能性第二层子因素计算结果 环低温除完冰检查困难每行求和权重低温11.252.250.6除完冰检查困难0.811.80.4每列求和4.0510可能性第二层子因素结算结果管手册，程序不完善人员培训力度不够有除防冰资格人员较少每行求和权重手册，程序不完善12.953.497.440.5人员培训力度不够0.34145.340.4有除防冰资格人员较少0.2870.2511.5370.1每列求和14.31711（2）可能性影响因

6、素等级调查及计算 同样让以上十名员工参照可能性影响因素定义表对影响可能性的各个因素进行评价，并选择在新疆维修工程室当前情况下其所处的可能性级别，结果如下表。12可能性影响因素等级定义表影响因素不可能极少可能可能相当可能完全可能人员经验技能不足每次除冰都合格每次除冰基本合格除冰偶尔有不合格除冰大多不合格除冰从未合格违反标准操作程序每次都严格按程序操作每次基本都按程序操作偶尔有不按程序操作大多数时候不按程序操作从不按程序操作人员身体状态较差精力充沛，工作不受外界影响精力较充沛，工作基本不受外界影响精力一般，工作偶尔会受外界影响精力较差，工作会受到外界影响精神萎靡不振，工作极易受外界影响除冰液不合格

7、除冰液浓度及有效期完全满足要求除冰液浓度及有效期基本满足要求除冰液浓度及有效期偶尔不满足要求除冰液浓度及有效期经常不满足要求除冰液浓度及有效期从未满足要求除冰设备不合格除冰车及安全设备从未故障，状态良好除冰车及安全设备几乎无故障，状态较好除冰车及安全设备偶尔会出故障，状态一般除冰车及安全设备经常出故障，状态较差除冰车及安全设备无法使用，完全起不到作用低温低温对除冰无任何影响低温对除冰基本无影响低温对除冰有时会有影响低温对除冰有较大影响低温对除冰严重影响除完冰检查困难除完冰检查非常容易除完冰检查较为容易除完冰检查有困难，但能实现除完冰检查困难很大，不易实现除完冰检查困难极大，基本不可能实现手册，

8、程序不完善科学，详实，可操作性很强较为详细，可操作性较强详细，可操作性一般除冰内容简略，可操作性差除冰内容混乱不清，几乎无法操作人员培训力度不够经过专门除防冰培训及复训经过专门除防冰培训，但复训较少进过专门除防冰培训但无复训无除防冰培训及复训，但通过其他途径学习过完全没有培训过有除冰资格人员较少资格人员完全满足生产需求资格人员基本满足生产需求资格人员偶尔不满足生产需求资格人员经常不满足生产需求资格人员从未满足生产需求13可能性影响因素等级调查及计算结果影响因素不可能极少可能可能相当可能完全可能1人员经验技能不足0.10.30.40.10.12违反标准操作程序00.50.40.103人员身体状态

9、较差0.10.50.20.204除冰液不合格0.10.50.4005除冰设备不合格00.20.700.16低温0.200.40.30.17除完冰检查困难00.30.50.208手册、程序不完善0.30.30.30.109人员培训力度不够0.40.20.40010有除冰资格人员较少0.10.60.10.2014形成可能性判断和统计矩阵 W1=0.1 0.3 0.4 0.1 0.10 0.5 0.4 0.1 00.1 0.5 0.2 0.2 00.1 0.5 0.4 0 00 0.2 0.7 0 0.10.2 0 0.4 0.3 0.10 0.3 0.5 0.2 00.3 0.3 0.3 0.1

10、00.4 0.2 0.4 0 00.1 0.6 0.1 0.2 015（3）可能性计算 将以上数据依据下表输入AHP软件进行计算1617计算结果如下人 子系统的模糊评判向量 = 0.08,0.35,0.39,0.11,0.08机 子系统的模糊评判向量 = 0.07,0.41,0.49,0.00,0.03环境子系统的模糊评判向量 = 0.12,0.12,0.44,0.26,0.06管理子系统的模糊评判向量 = 0.32,0.29,0.32,0.07,0.00人机环境管理二级模糊评判向量 = 0.10,0.29,0.42,0.13,0.06人机环境管理综合可能性指标 = 2.75可能性 S=2.7

11、518二 风险评价 2 严重性评价（1）计算严重性权重 对于影响严重性的四个因素同样下发10份调查表进行两两比较，可得以下结果：严重度权重人员伤害飞机损坏社会影响运行影响每行求和权重人员伤害16.86.56.220.50.55飞机损坏0.14714.749.8470.27社会影响0.1540.21312.583.9470.13运行影响0.1610.250.38811.7990.05每列求和36.09319（2）严重性因素等级调查及计算通过下发10份调查表对严重性因素进行调查结果如下严重性因素等级定义表等级描述可忽略的较小的中等的严重的灾难性的人员伤害几乎无人员伤亡人员受轻伤，简单救治可恢复人员

12、受重伤，需住院治疗可恢复人员受重伤，残疾人员死亡飞机损坏飞机设备轻微损伤，无需修理飞机设备轻度受损，需简单维修飞机停场、需换件维修飞机需大修、部分设备报废飞机报废社会影响几乎无舆论影响国内局部区域产生较小的声誉影响国内局部地区产生较严重的非政治影响在全国范围内产生严重的非政治影响在国内、国际范围内产生严重影响运营影响几乎无影响个别航班延误部分航班延误大部分航班延误，部分航班取消连续出现大面积航班延误和取消20严重性影响因素等级调查及计算结果影响因素可忽略的较小的中等的严重的灾难性的人员伤害00.100.40.5飞机损坏0.100.10.50.3社会影响000.30.50.2运行影响000.20

13、.50.321形成严重性因素判断矩阵 W2 =0 0.1 0 0.4 0.50.1 0 0.1 0.5 0.30 0 0.3 0.5 0.20 0 0.2 0.5 0.322同样运用AHP软件计算严重性可得严重性 P=4.1323二 风险评价3 计算风险值 R=SP=2.75 4.13=11.4 从以下风险评价矩阵可看出，新疆维修工程室出现除冰质量低的风险水平为：在采取措施进行全面管理后，可以继续。风险评价矩阵出现除冰质量低的风险值为11.424三 风险缓解及风险缓解措施有效性预分析（1）通过下发调查表统计，确定造成出现除冰质量低风险事件可能性影响因素的主要表现及权重。见下表：要素权重该要素在

14、影响可能性上的表现人员技能不足0.17对除冰技巧掌握不足，操作能力欠缺违反标准操作程序0.2凭经验操作，易遗漏某些步骤人员身体状态较差0.02易出现疲劳作业或状态不佳上岗操作除冰液不合格0.14在除冰液存储及配制过程中导致除冰液失效或浓度不达标除冰设备不合格0.02除冰设备出现故障造成无法使用或使用困难低温0.02新疆冬季温度很低，造成人员动作迟缓，反应减慢除完冰检查困难0.2因为是推出除冰，如地面积雪会造成推梯子非常困难，从而难以接近一些关键部位手册、程序不完善0.14手册、程序的可操作性差人员培训力度不够0.07一部分人员没有接受除冰培训或复训有除防冰资格人员较少0.02组织安排不合理，造

15、成资格人员不能满足生产需求25风险缓解措施可分为： 一级工程措施: 采取安全措施将风险排除，例如：利用连锁装置防止飞行中反力装置启动； 二级控制措施: 采取安全措施接受风险，通过调整系统将风险降低到可以管理的水平，从而缓解风险，例如：对操作环境进行更多的限制； 三级人事措施: 所采取的安全措施意味着危险既不能排除(一级)也不能控制(二级)，因此必须教会职工如何处理它，例如增设警告、修订检查单和额外的培训等。 针对风险各个影响因素制定出来的缓解措施，可以降低该因素在影响风险可能性或者严重性方面的权重，从而降低风险可能性或者严重性，最终降低风险值。 26 各级措施对风险影响因素的权重缓解量计算公式

16、： 一级工程措施：采取措施后剩余权重 = 原有权重 X（1-1） 二级控制措施：采取措施后剩余权重 = 原有权重 X（1-1/2） 三级人事措施：采取措施后剩余权重 = 原有权重 X（1-1/4）27可能性要素风险缓解措施及剩余权重因素权重缓解措施缓解措施等级剩余权重人员技能不足0.17对操作人员重点加强培训提高人员技能水平二级控制措施0.085违反标准操作程序0.2加强监管，严格按照工卡、程序除冰一级工程措施0人员身体状态较差0.02合理安排时间，防止操作人员疲劳作业或状态较差人员除冰三级人事措施0.015除冰液不合格0.14加强除冰液的存放与配制方面的培训及监管，避免不合格除冰液使用一级工

17、程措施0除冰设备不合格0.02配备完善的除冰设备并形成对除冰设备进行定期检修的制度二级控制措施0.01低温0.02加强保温工作，使操作人员不要在低温环境中停留过长时间三级人事措施0.015除完冰检查困难0.2进行操作训练，在推梯子难以进行检查时，应合理利用除冰车升降功能进行除冰后检查二级控制措施0.1手册程序不完善0.14组织技术骨干进行讨论并报上级部门修改不完善手册及程序二级控制措施0.07人员培训力度不够0.07加强培训力度及监控力度，以保证除冰培训及复训无死角三级人事措施0.052有除防冰资格人员较少0.02合理排班，以保证每个车间资格人员均满足除冰要求三级人事措施0.01528三 风险

18、缓解及风险缓解措施有效性预分析（2）根据剩余权重向量，计算出预分析可能性 预分析可能性评价向量 = 预分析权重向量 X 判断和统计矩阵 S= B1 X W1 =0.0563 0.1054 0.1433 0.046 0.011 预分析可能性 S = V1X 1+V2X 2 + V3 X 3+ V4 X 4+V5X 5 = 0.0563X1+0.1054X2+0.1433X3+0.046X4+0.011X5 = 0.93629三 风险缓解及风险缓解措施有效性预分析（3）通过下发调查表统计，确定出现除冰质量低风险事件严重性影响因素的主要表现及权重。见下表：要素权重该要素在影响严重性上的表现人员伤害0

19、.55一旦造成后果就是人员重伤或死亡飞机损坏0.27一旦造成后果飞机彻底报废社会影响0.13飞机失事，人员伤亡，从而造成极为严重的社会影响运行影响0.05航班延误或取消30严重性要素风险缓解措施及剩余权重要素权重缓解措施缓解措施等级剩余权重人员伤害0.55加强安全教育，认识飞机结冰的危害性三级人事措施0.4飞机损坏0.27加强飞行前结冰检查并提高除冰标准三级人事措施0.2社会影响0.13做好应急处置，加强信息通报三级人事措施0.1运行影响0.05安排充足除冰时间，提高运行保障能力三级人事措施0.0431三 风险缓解及风险缓解措施有效性预分析（4）根据剩余权重向量，计算出预分析严重性 预分析严重性评价向量 = 预分析权重向量 X 判断和统计矩阵 P= B2 X W2 =0.02 0.04 0.058 0.33 0.292 预分析严重性 P = V1X 1+V2X 2+V3 X 3+V4 X 4+V5X 5 = 0.02X1+0.04X2+0.058X3+0.33X4+0.292X5 =3.054 32（5）计算出预分析风险值 R = S X