腱鞘囊肿临床路径

1、济宁医学院附属医院手足外科腱鞘囊肿切除临床路径一、手足外科腱鞘囊肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。1，腱鞘囊肿或引起局部不适、压迫神经者。位于手指近节掌侧影响患指握物者。采用其他方法未能治愈或治疗复发者。行 囊肿切除伴软组织修补术（ ICD-9:727.403 ）（二） 入院标准。根据 临床诊疗指南-手外科学分册（第 1 版， 中华医学会编著，人民卫生出版社）， 手外科学（第二版，人民卫生出版社，王澍寰著） ， 坎贝尔骨科手术学（第 11 版，人民军医出版社，王岩主译）病史：多见于中青年人，女性为多。发生于关节附近和腱鞘，常见部位为：（ 1 ）腕背桡侧，位于食指伸肌腱和拇长伸肌腱之间，此处

2、最常见。（ 2）腕掌部桡侧，桡侧腕屈肌腱和拇长伸肌腱之间。（ 3）掌指关节及手指近节指骨掌侧屈指腱鞘上，米粒至黄豆大小，质地坚硬。（ 4）足背伸趾肌腱周围及其跗骨关节囊。腕背侧囊肿可引起腕关节无力与压痛；腕掌侧囊肿可压迫正中神经或尺神经引起手部麻木等；足背侧囊肿可引起踝关节酸胀不适。查体：囊肿边界清楚，多活动，质软或韧，呈圆形或分页状，大小不等，时有多发。辅助检查：超声检查，可见完整包膜内有液体，有时与关节腔相通。（三）治疗方案的选择及依据。根据 临床诊疗指南-手外科学分册（第 1 版， 中华医学会编著，人民卫生出版社）， 手外科手术学（上海医科大学出版社，顾玉东等著） ， 坎贝尔骨科手术学（

3、第 11 版，人民军医出版社，王岩主译）腱鞘囊肿的治疗方法有：（ 1）囊肿压迫；（ 2）注射硬化剂或激素；（ 3）抽吸；（ 4）皮下刺破；（ 5）囊肿切除。腱鞘囊肿切除术适应症：肿物较大引起局部疼痛不适者，位于手指近节掌侧而影响患者抓物者，位于特殊神经部位引起神经压迫综合征，采用其他方法未能治愈或治疗后复发者均应手术切除。（四）标准住院日为5 天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10:M67.401腱鞘囊肿疾病编码。当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-3 天。必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常

4、规；（ 2）肝肾功能、血糖、血脂；3）凝血功能；4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）5）胸片、心电图、肿物彩超；（ 6）患处X线检查。根据患者病情可选择：（ 1）必要时行肿物CT或MRI 检查；（ 2）血气分析和肺功能；（ 3）有相关疾病者及时请相关科室会诊。（七）选择用药抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285号）执行。一般不用抗生素。肿物较大，局部跗骨间关节融合时可考虑应用抗生素，首选头孢唑啉，（如有特殊情况根据具体情况选择）；（八）手术日为入院72小时内。麻醉方式：臂丛神经麻醉或硬膜外麻醉，特殊情况全麻。手术方式：腱鞘囊肿切除术。手术内植物：如囊肿来源于

5、跗骨间，行局部关节融合，可应用克氏针或加压螺钉固定。操作注意事项：（ 1 ）分离肿瘤时注意勿损伤周围的重要组织。（ 2）要将肿瘤完整切除，并切除部分关节囊和滑膜。（ 3）如术中囊肿破裂，应注意将囊壁全部切除，以免复发。（ 4）对于来源于足背跗骨之间的囊肿，必要时刮除关节面，植骨融合。（ 5）切除的组织送病理检查。（ 6）术后有复发的可能。（九）术后住院恢复2-3 天。必须复查的检查项目：X 线片。必要时查血常规。术后处理：（ 1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；一般不用抗生素。肿物较大，局部跗骨间关节融合时可考虑应用抗生素，首选头孢唑啉（如有特殊情况根据具

6、体情况选择）；（ 2）术后根据创面情况用一次止血药物或者不用；应用消肿药物七叶皂甙钠2-3 天。有神经压迫者应用神经营养药甲钴胺。（ 3）术后康复：术后早期下床任意活动，一般当天就要下床。（ 4）术后镇痛：萘普生钠或氨酚曲马多片。参照骨科常见疼痛的处理专家建议。（十）出院标准。体温正常，无明显疼痛，常规化验指标无明显异常（主要是血常规）。伤口愈合良好：伤口无感染征象，无皮瓣坏死，无明显渗出，引流条拔出后。无需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。内科合并症：老年患者常合并内科基础疾病, 如：糖尿病、高血压、冠心病等，围手术期需要详细检查内科情况并请相关科室会诊，术前准备时间需

7、延长；同时使用相关药物，将增加住院费用。围手术期并发症：术中发现囊肿压迫神经、侵蚀血管、骨关节损伤，行血管移植修复、骨关节融合者，术后需要石膏固定，延长下地和康复时间，可能造成住院日延长和费用增加。3. 其他出现偏离临床路径程序或在沿着临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。济宁医学院附属医院二、手足外科腱鞘囊肿（ICD-10:M67.401） 切除术临床路径适用对象：手足腱鞘囊肿行腱鞘囊肿切除术（ICD-9:727.403）患者姓名性别年龄住院号住院日第1 天 年 月 日长期医嘱：临床路径管理手足科护理常规普通饮食二级整体护理临时医嘱：血常规、尿液干化学分析、尿沉渣、大便常规血生化、乙肝五项、

8、三抗体、血型、凝血常规、 肝功能、血糖、肾功能心电图、胸部正侧位、手足正斜位片 浅表肿物彩超选项医嘱老年人或既往有相关病史者酌情行心脏彩超、肺功能等进一步检查住院日第2 天年 月 日 年 月 日临时医嘱通知手术室手术方式：肿物切除术麻醉方式（硬膜外、或臂丛）苯巴比妥钠、硫酸阿托品术前30 分头孢皮试必要时手术侧手术部位标示住院日第 3 天（手术日）年 月 日长期医嘱停手足科护理常规停二级整体护理手足外科手术后护理常规硬膜外、臂丛术后护理常规一级护理术后监护 6 小时持续吸氧，心脏监护自由体位注意术侧伤口渗血普通饮食静脉止痛药物 萘普生钠（0.9%的生理盐水+萘普生钠0.275g，缓慢注射，注射

9、时间不少于3 分钟、每日 1-2 次，应用1-2 天）临时医嘱囊肿切除，关节融合术后必要时应用抗生素选项医嘱必要时石膏外固定必要时：氨酚曲马多口服；盐酸曲马多100mg 或盐酸哌替定75mg 肌肉注射。住院日第4 天（术后第1 天）年月日长期医嘱注意术侧伤口血运及伤口渗血术后功能锻炼停监护、吸氧选项医嘱必要时氨酚曲马多口服，盐酸曲马多100mg 或盐酸哌替定75mg 肌肉注射住院日第5 天（术后第2 天）年 月 日长期医嘱注意术侧伤口敷料临时医嘱 伤口换药拔引流条选项医嘱出院医嘱规律饮食功能锻炼2 天换药一次，术后14 天拆线，半月后门诊复查。三、临床路径质量管理（一）医疗质量控制指标适用对象

10、：第一诊断为腱鞘囊肿（ ICD-10:M67.401 行腱鞘囊肿切除术（ICD-9-CM:727.403）质量指标质控要点1、实施手术前的评 估与术前准备实施手术前功能评估；确认是首次、复发、需要行局部关节融合或局部皮瓣转移修复（足背腱鞘囊肿皮肤菲薄或破溃者）。2、预防性抗菌药物 选择与应用时机一般不用。如行皮瓣转移或关节部分融合，术前30 分钟使用，术后48 小时内停用。3、预防手术后深静 脉血栓形成术后早起下床，或24 小时内给予预防深静脉栓塞药物治疗。4、内科原有疾病评 估与治疗对伴随需同时治疗的原有内科疾病有评估、治疗、 记录6、疼痛评估及镇痛执行手足外科镇痛方案7、手术后并发症治 疗术后是否出现深静脉血栓、肺栓塞、感染、生理和 代谢紊乱等并发症的情况，并发症诊疗结果8、非计划重返手术 室是否在同一次住院期间患者需进行计划外再次手 术9、负性事件是否有压疮、