肝硬化体液原因、管理和调节

1、肝硬化体液原因、管理和调节概 念体液：指体内所占有的液体，其中含有各种电解质以及组成机体组织的其他许多成分。成年人体液一般为55%60%；儿童占体重的7080%体液细胞内液细胞间液血管内液细胞外液K+ Mg2+HPO4- SO42-Na+ Ca2+Cl- HCO3 -水潴留电解质紊乱酸碱平衡紊乱肝硬化水潴留最早且突出的表现为腹水形成，表现为体重增加、尿量减少、下肢浮肿。水潴留 门静脉高压 钠水潴留 低蛋白血症腹水的发生机制 泛溢(overflow)学说 肝血窦内高压激发肝肾反射导致原发性钠水潴留、血容量增加，腹水形成。 灌流不足(underfill)学说 门脉高压和血浆胶体渗透压降低（低蛋白血

2、症，白蛋白低于30gL时常有腹水和水肿产生），腹水形成，导致有效血浆容量不足，继发肾脏钠水潴留。 周围动脉扩张(peripheral arterial vasodilation)学说 周围动脉扩张是钠水潴留的起始因素，即在先有外周血管阻力下降，继而血浆醛固酮水平升高，而后钠水潴留，最终出现腹水。 类型 肾小球滤过率 24h尿钠 钠水耐受 治疗 型 正常 50mmol 均能耐受 限钠、休息 型 正常 1050mmo1 对钠失耐受 利尿剂 型 50m1/mim 10mmo1 水钠失耐受 利尿+扩容 肝硬化腹水的分型 1、体格检查 2、X线、B超、CT. 3、腹腔穿刺：最快、最有效肝硬化腹水的诊断

3、腹水 卧床休息 + 限钠 反应不良 反应良好 安体舒通反应不良 反应良好 反应良好 管襻利尿剂+保钾利尿剂 反应不良 反应不良 扩容 + 利尿剂 反应良好 腹腔放液+胶体溶液 自身腹水浓缩回输 腹腔颈静脉引流腹水的治疗肝硬化进入失代偿期的患者常有电解质紊乱，其中低钠、低钾、低氯、低钙现象较为常见电解质紊乱 进食减少 排出增多 内分泌紊乱 Na-K-ATP酶活性的下降电解质紊乱的原因肝硬化常有水钠潴留，但水潴留比钠潴留更严重，因此常表现为稀释性低钠血症。因低盐或无盐饮食，致 K+、Na+ 摄入减少，呕吐、腹泻等导致 K+ 、 Na+ 丢失增多。某些药物的应用：如利尿剂的使用，可致血 K+ 、 N

4、a+ 减少，易造成肝性脑病和肝肾综合症。低 Cl- 常继发于低 Na+ ，原因是血浆内阴阳离子相等并保持平衡，一旦阳离子减少必将影响阴离子，再加上利尿剂的使用及进食少、呕吐等原因导致 Cl- 降低，加重代碱，诱发肝性脑病。 电解质紊乱的原因分类：低渗性低钠血症高渗性低钠血症 等渗性假性低钠血症低钠血症正常值：135148mmol/L，每天需要46g低容量性低渗性低钠血症高容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症感受器（容量调节）： 心肺循环系统的感受器；颈动脉窦；主动脉弓的感受器；以及肾入球小动脉上的感受器交感神经调节：肾传出神经中的交感神经纤维肾素-血管紧张素系统（RAS)调节：肾素；血管

5、紧张素原；血管紧张素；血管紧张素转换酶；血管紧张素心钠素(ANP)调节：心房合成的含28个氨基酸的多肽盐皮质激素调节：肾上腺球状带合成，作用于远端肾单位血钠调节机制125130mmol/L 恶心、呕吐、不适115120mmol/L 头疼、嗜睡、抽搐、呼吸困难小于120mmol/L 昏迷临床表现高容量性低钠血症：限水 + 输高渗盐水 正常容量性低钠血症：限水 + 利尿低容量性低钠血症：等渗盐水 + 胶体低钠治疗补钠公式：男性：应补钠总量（mmol）=142-病人血Na+(mmol/L)体重(kg)0.6 女性：应补钠总量(mmol) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重 低血钾后常导致代

6、谢性碱中毒和低氯血症，此系诱发或加重肝性脑病的常见原因之一。低钾血症 肝硬化患者肝功能损害严重，组织钾贮备量少； 患者进食量少，加之呕吐、腹泻，导致钾丢失增多； 继发性醛固酮增多，长期应用利尿剂使血钾降低。低钾原因精神萎靡，神情淡漠，倦怠食欲减退，消化不良，腹胀，恶心，呕吐，便秘心律失常：窦速，房早，室早，Q-T延长；肾脏损害。低钾临床表现 轻度低钾： 中度低钾： 重度低钾： 低钾治疗正常值：，每天需要45g补钾公式：（期望值实测值）体重（kg） 得到的数值就是所需10% kcl的毫升数补钾换算：每克即20mmol/l kcl=10%kcl 15ml补钾的原则：（1）见尿补钾；（2）静点浓度0

7、.3%（一般配成0.1%0.3%）； （3）含钾液体不能静脉推注；（4）全日需钾量静点68小时； （5）能口服者尽量口服低钾治疗 继发性醛固酮增多、长期应用利尿剂及尿量增加，易致尿氯增加、血氯降低。 肝硬化患者为预防食管、胃底静脉曲张破裂，服用H2受体阻滞剂减少胃酸分泌及出血也是导致低氯的原因之一。 难以改善的消化道症状及呕吐丢失胃液，均可使血氯进一步降低。 低氯血症血钙正常值：血钙存在形式： 游离钙 占50% 蛋白结合钙 占40%，主要与白蛋白结合 可扩散结合钙：占10%，包括磷酸钙、枸橼酸钙、 柠檬酸钙低钙血症肝硬化时25羟化酶活性降低，使钙的吸收减少。肝硬化患者的消化道功能紊乱，使维生素

8、D及钙的摄入减少；肝硬化患者多有低蛋白血症，引起钙吸收减少。大量使用利尿药，如噻嗪类，也增加了低钙血症的发生几率。肝硬化常合并内分泌异常，如继发性甲状旁腺功能亢进症、降钙素增高、继发性醛固酮增高等均可导致低钙血症的发生。 低钙原因肌肉痉挛、指（趾）麻木烦躁不安、抑郁、认知能力减退支气管痉挛、癫痫、呼吸暂停心律失常：传导阻滞、心室纤颤骨质疏松低钙临床表现血钙低于低于 称为低钙血症10%葡萄糖酸钙 10ml （含钙90mg）稀释后静脉注射（大于10分钟，不能渗出血管外）低钙治疗 肝硬化极易发生酸碱失衡，以呼碱最常见。278例肝硬化患者中并发酸碱失衡199例，占呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒(呼碱合并

9、代碱) 23呼吸性碱中毒(呼碱呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒(呼碱合并代酸) 占以呼碱为主酸碱失衡的发生与低PaoZ、低血浆白蛋白相关;以代碱为主酸 碱失衡的发生与低血钾、低血浆白蛋白相关 -粱洁华 硕士论文 肝炎后肝硬化酸碱失衡的临床特征与预后的关系 暨南大学肝硬化酸碱平衡紊乱 因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程。 酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance) (Acid-base balance and its regulation )酸碱平衡及其调节(一)酸性物质的来源 挥发酸 固定酸一、酸碱物质的来源(Sources of acid and

10、 base)(Source of acid)经肺呼出1.挥发酸(volatile acid)CO2H2OH2CO3CA 2.固定酸(fixed acid)H2SO4HCl有机酸经肾排出H3PO4 除碳酸以外的酸性物质不能成气体由肺呼出，只能经肾随尿排出体外，称为固定酸 凡能释放出H+的化学物质称为酸，例如 HCL、H2SO4、和等； 凡能接受的化学物质称为碱，如、等 (Sources of base) (二) 碱性物质的来源 碱性氨基酸分解 有机酸盐转变(Regulation of acid-base balance)二、酸碱平衡的调节 体液缓冲系统调节 呼吸的调节机制 肾的调节机制(一)体液

11、缓冲系统弱酸及其共轭碱构成的具有缓冲酸或碱能力的缓冲对。1. 碳酸氢盐缓冲系统2. 磷酸盐缓冲系统3. 蛋白质缓冲系统4. 血红蛋白缓冲对 (bicarbonate / carbon dioxide buffer system)1. 碳酸氢盐缓冲系统HCO3-/H2CO3特点: HCO3-与H2CO3的浓 度比决定血pH高低 Henderson-Hasselbalch方程pH=pKa+lgHCO3H2CO3=pKa+lg201酸解离常数 细胞外液由aHCO3/H2CO3 ，细胞内液由KHCO3/H2CO3构成，这 是血浆中含量最高的缓冲对，其缓冲固定酸的能力占全血缓冲总量的2. 磷酸盐缓冲系统

12、 (phosphate buffer system) Na2HPO4/NaH2PO4特点: 主要在肾和细 胞内发挥作用特点: 主要在细胞内缓冲 3. 蛋白质缓冲系统 (protein buffer system) Pr/HPrHb-/HHb、HbO2-/HHbO24. 血红蛋白缓冲对 (hemoglobin buffer system)特点: RBC特有 缓冲挥发酸 (Mechanisms of respiratory control)(二) 呼吸的调节机制 调节血浆碳酸浓度(central control)1.中枢调节PaCO2二氧化碳麻醉 (carbon dioxide narcosis)

13、 高浓度CO2对中枢神经系统产生的抑制作用 。延髓中枢化学感受器对PaCO2分压增高特别敏感,PaCO2分压增高兴奋呼吸中枢,使肺泡通气量增加.当超过40mmHg时，肺通气量可增加两倍；若增加到时，肺通气量可增加10倍，使O2排出量明显增加但是，当PaCO超过80mmHg时可造成中枢神经系统功能损伤，如呼吸中枢抑制等，称为CO2麻醉2.外周调节PaO2、pH、PaCO2 (peripheral regulation) 颈动脉体和主动脉体的外周化学感受器感受动脉血氧分压（PaO2）、血pH和PaCO2的刺激当PaO2降低、血pH降低、PaCO2增高时，通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，增加C

14、O2排出量(三)肾的调节机制(Mechanisms of renal regulation) 排泄固定酸 维持血浆HCO3-浓度1. NaHCO3重吸收(bicarbonate reabsorption) 2. 磷酸盐酸化 (phosphate acidification)3.氨的排泄 ( ammonia excretion)碳酸氢根的重吸收：正常情况下，随尿液排出体外的aHCO3仅为滤出量的绝大部分都通过肾小管上皮细胞重吸收磷酸盐酸化： H+进入肾小管，使碱性的a2HPO4变为酸性的aH2PO4，把肾小管内的a+回收入血，HCO3结合成aHCO3氨的排泄： 肾小管上皮细胞内谷氨酰胺可生成氨（

15、），生成后弥散入肾小管滤液中，与结合为水溶性的铵（）排出体外同时HCO3重吸收入血，与-a交换重吸收的a形成aHCO3 ，回流入血(Classification of acid-base disturbances and laboratory tests) 第二节 酸碱平衡紊乱的分类 及常用检测指标(Classification of acid- base disturbances)pH 酸中毒 碱中毒一、酸碱平衡紊乱的分类 代谢性 呼吸性 原因降低称为酸中毒，升高称为碱中毒因 浓度原发性降低或增高引起的酸碱平衡紊乱，称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；因 浓度原发性增高或降低引起的酸碱平衡紊乱，

16、称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒酸 碱 失 衡 的 类 型一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱(Laboratory tests)二、血气分析常用检测指标1. pH概念: 溶液中H+浓度的负对数。正常值:动脉血pH 意义: pH:失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒 pH在正常范围内可表示为: 无酸碱平衡紊乱 代偿性酸碱平衡紊乱 酸碱中毒并存相互抵消2.动脉血二氧化碳分压(PaCO2) partial pressure of carbon dioxide 意义: 原发性呼酸 原发性呼碱概念

17、: 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。正常值（40mmHg）H2CO33.标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate SB)意义: 原发性代碱 原发性代酸正常值: 24 mmol/L概念: 标准条件下测得的血浆HCO3- 浓度。 38 C Hb完全氧合 PCO2 40mmHg4.实际碳酸氢盐(actual bicarbomate AB)意义: 原发性代碱 原发性代酸正常值: 24 mmol/L概念: 实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。 隔绝空气 实际血氧饱和度 PCO25.缓冲碱(buffer base BB) 意义: 原发性代酸 原发性代碱正常值: 48 mmo

18、l/L概念:血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。6.碱剩余(base excess BE)意义: BE正值增大代碱 BE负值增大代酸正常值: 03 mmol/L概念: 标准条件下，将1升全血 或血浆滴定到 pH 所 需的酸或碱的量。7. 阴离子间隙(anion gap ，AG) 血Na+浓度减去血Cl和HCO3的浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值。AG = UA - UCNa+ UC = Cl- + HCO3- + UAAG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L)正常范围1014mmol/L意义: 反映血浆固

19、定酸含量 区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱。(Simple acid-base disturbance) 第三节 单纯性酸碱平衡紊乱 (Metabolic acidosis)一、代谢性酸中毒概念(concept): 以血浆 HCO3- 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。临床 上最常见的酸碱平衡紊乱类型. (一) 原因与机制 (Causes and mechanisms) 分型 AG增大型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒 (metabolic acidosis with increased anion gap)1. AG增大型代酸特点: 血浆HCO3减少 AG增大(固定酸增加

20、) 血Cl含量正常Na+UCCl- UAHCO3-AG正常Na+UCCl- UAAGAG增大型代酸HCO3-入酸增多 摄入水杨酸类药(固定酸)过多产酸增多 乳酸酸中毒(lactic acidosis) 酮症酸中毒(ketoacidosis) 排酸减少 急、慢性肾衰排泄固定酸减少 原因(causes)2. AG正常型代酸 (metabolic acidosis with normal anion gap)特点: 血浆HCO3减少 AG正常 血Cl含量增加Na+UCCl- UAHCO3-AG正常Na+UCCl- UAAGAG正常型代酸HCO3-入酸增多 摄入含氯酸性药过多HCO3丢失 严重腹泻、小

21、肠及胆道瘘管、肠吸引术等 排酸减少 急、慢性肾衰泌H减少 原因(causes)(二) 机体的代偿调节(Compensation)1.血浆的缓冲: H+ HCO3-H2CO3 2.呼吸调节: H肺通气量 CO2排出细胞外液肾小管腔H H+Pr-HPr血K KH Na交换K Na交换酸中毒高血钾 3. 细胞内缓冲(intracellular buffering)4. 肾的代偿 泌H 泌氨 重吸收HCO3- 尿呈酸性(renal compensation)反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势: 代偿性代谢性酸中毒:NaHCO3/H2CO3的浓度比接近20/1,血液的尚可保持正常 失代偿性代谢性酸中毒：

22、NaHCO3/H2CO3的浓度比降低，血液的下降代谢性酸中毒时，各项指标的变化趋势是：PH降低，HCO3降低，aCO2降低，血钾升高乳酸酸中毒分为A、B型 A型主要是灌注不足或急性缺氧所致。 B型主要是肝硬化、药物、毒物引起。 肝硬化时，由于肝实质细胞减少，乳酸转变为丙酮酸减少，导致如酸性酸中毒；如合并慢些酒精中毒则更易出现，可能是饮酒是饮酒使肝糖原再生减少，乳酸利用障碍所致。(三)对机体的影响(Effects) 抑制心肌收缩力 心律失常 血管对儿茶酚胺的反应性降低1. 心血管系统(cardiovascular system) 2.中枢神经系统 脑能量生成-氨基丁酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶 (+)

23、-氨基丁酸(central nervous system)3.实验室常用指标的变化(changes of laboratory test) 原发性: pH SB AB BB BE 继发性: PaCO2 血K负值 (四) 防治的病理生理基础治疗原发病(treatment of primary disease)应用碱性药物：宁酸勿碱(supplement of base)(Pathophysiological basis of prevention and treatment)二、呼吸性酸中毒(Respiratory acidosis)概念(concept): 以血浆H2CO3浓度原发性增高和pH

24、降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。 (一) 原因与机制 (Causes and mechanisms) CO2排出减少 CO2吸入过多 (四) 防治的病理生理基础增加肺泡通气量(Increase in alveolar ventilation)应用碱性药物(supplement of base)(Pathophysiological basis of prevention and treatment) (Metabolic alkalosis)三、代谢性碱中毒概念(concept): 以血浆 HCO3- 原发性增加和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。 (一) 原因与机制 (Causes and m

25、echanisms)1. 消化道失H(H loss from the gastrointestinal tract) 2. 肾失H(H Loss from the Kidney)低氯性碱中毒(alkalosis induced by chloride depletion) 盐皮质激素增多(mineralocorticoid excess) 原发性、继发性(循环血量减少)细胞3. 缺钾性碱中毒(alkalosis induced by potassium depletion)血KH+H+KK肾小管H+ Na交换K Na交换碱中毒 低血钾4. 低氯性碱中毒利尿剂髓袢Cl-、Na、H2O重吸收 远曲

26、小管尿流速 K-Na交换排H+,HCO3-重吸收 ,血K5. 碳酸氢钠摄入过多(Excess bicarbonate intake)6. 实验室常用指标的变化(changes of laboratory test) 原发性: pH SB AB BB BE继发性: PaCO2 血K正值四、呼吸性碱中毒(Respiratory alkalosis)概念(concept): 以血浆H2CO3原发性减少和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。原因与机制 (Causes and mechanisms) CO2排出过多 (低氧血症,中枢病变，精神因素,高代谢，药物)实验室常用指标的变化 (changes of

27、 laboratory test) 急性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10 mmHg HCO3代偿性 2 mmol/L 慢性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性 4 mmol/L 第四节 混合型酸碱平衡紊乱 (Mixed acid-base disturbance) 同一病人体内有两种或两种 以上的酸碱平衡紊乱同时存在。呼吸心跳骤停 pH PaCO2 HCO3- 一、呼酸合并代酸(A mixed respiratory acidosis- metabolic acidosis) 1. 病因(causes) 2. 特点( characteri

28、stics )高热合并呕吐肝硬化应用利尿剂 pH PaCO2 HCO3- 二、呼碱合并代碱(A mixed respiratory alkalosis- metabolic alkalosis)1. 病因(causes) 2. 特点( characteristics )慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐 pH (-)、 PaCO2 HCO3- 三、呼酸合并代碱(A mixed respiratory acidosis- metabolic alkalosis)1. 病因(causes) 2. 特点( characteristics )水杨酸中毒肾衰合并通气过度 四、呼碱合并代酸(A mixed r

29、espiratory alkalosis-metabolic acidosis)1. 病因(causes) 2. 特点( characteristics ) pH (-)、 PaCO2 HCO3- 呕吐伴有腹泻肾衰伴呕吐 五、代酸合并代碱(A mixed metabolic acidosis- metabolic alkalosis) 1. 病因(causes) 2. 特点( characteristics ) pH 、PaCO2 、HCO3- 不定 呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱 三重性 低氧血症弥散障碍肺通气比例失调碱性物质刺激肝硬化酸碱失衡机制 低氧血症：晚期肝硬化即使无肺部合并症存

30、在，也会有动脉低氧血症和动脉血氧未饱和，氧分压可低于50mmHg，SaO2 可低于70%。由于器官和组织缺氧，刺激呼吸中枢，使呼吸加快加深，出现低碳酸血症，PaCO2 降低，血pH值升高发生呼碱。肺循环病理改变：晚期肝硬化患者常合并肺内分流、肺动脉高压及肺动脉-静脉瘘，门静脉血进入肺静脉，减少了肺静脉的氧含量，导致通气过度而致呼碱。 肺通气比例失调：肝硬化大量腹水时，膈肌抬高或合并胸水，则肺泡受压，气体弥散面积减少，而二氧化碳远较氧易于弥散，致使二氧化碳呼出过多，而氧弥散障碍。碱性物质刺激：晚期肝硬化肝细胞功能下降，血氨等物质升高，刺激呼吸中枢而致呼碱。醛固酮分泌增加：使肾HCO3-重吸收增加

31、。 在碱性环境中，离子状态的铵（NH4+）容易转变为游离氨（NH3 ），而NH3 透过血脑屏障和细胞膜。大量进入中枢的NH3 与-酮戊二酸结合生成谷氨酸，使三羧酸循环中-酮戊二酸大量消耗，导致脑细胞的能量来源减少，诱发肝昏迷或肝昏迷加重。酸碱失衡的危害单 纯 性 酸 碱 失 衡 的 血 气 指 标 pH PCO2 HCO3 - BB BE 未代偿 N N呼酸 代 偿 N 正 未代偿 N N呼碱 代 偿 N 负 未代偿 N 负代酸 代 偿 N 负 未代偿 N 正代碱 代 偿 N 正 表2-1 单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发 原发化学 代 偿 预 计 代偿 公 式 代偿 代偿极限失衡 变化 变 化

32、 时限代酸 HCO3- PCO2 PCO2 =1.5HCO3-+82 1224h 10mmHg代碱 HCO3- PCO2 PCO2 =0.9HCO3-5 1224h 55mmHg呼酸 PCO2 HCO3- 急性：代偿性引起 HCO3-34mmol/L 几分钟 30mmol/L 慢性： HCO3-= 35d 4245mmol/L呼碱 PCO2 HCO3- 急性： 几分钟 18mmol/L 慢性： 35d 1215mmol/L 酸碱失衡的诊断1、详细了解病史，体征及实验资料2、计算H+：判断血气分析结果是否真实： H+= 24PCO2/HCO3- 3、根据单纯性酸碱失衡预计代偿公式计算“预计代偿离

33、子”的变化范围，如实际测值在变化范围则为单纯酸碱失衡，反之则为混合酸碱失衡一、呼吸性碱中毒： 举例一： 3床，洪仲白，男，61岁，主因咳嗽、乏力1月于，双下肢肿胀0天入院。既往慢些乙肝30余年，肝硬化病史5年。外院超声提示：肝巨大占位，考虑原发性肝癌，曾行介入治疗。入院时有反应迟钝、行为异常等症状。 PH：，PaO2：140mmHg，P aCO2：，HCO3-：，Na+ ：136mmol/L，K+：，BUN： H+= 24PCO2/HCO3- HCO3=0.49PaCO2 预计HCO3-=HCO3-正常均值HCO3- =24（-8.72-5.29） 举例二： 例（一）患者，因粉碎性盆骨骨折，病情继续加剧，出现休克。 PH：，PaCO2：22mmHg， HCO3-：11mmol/L, 48=2422/11 实测HCO3-11mmol/L12mmol/L,肯定为呼碱加代酸。一、代谢性酸中毒 举例：患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭。 PH：，PaCO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L，K+：，Cl-：106mmol/L，BUN：，Cr：202mol/L 49=2427/13 PaCO2=1.