职业病申请报告

1、附件3建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称建设单位（公章）申请日 期项目名称 工程地址 项目性质 法定代表人 联系人 总投资概算（万元）实际总投资（万元） 建设单位地址职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案时间职业病 危害类别严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查职业病危害控制效 果评价 单位 申请类别 备案口 职工总人数 职业病危害 接触人数 职业健康检查 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 受培训负责人 职业卫生培训 应培训人数职业病防治计划 和实施方案 设置或指定的职业卫生管理机构职业卫生 管理措施 职业卫生管理制度和操作规程 职业卫生档

2、案和健康监护档案职业病危害事故应急救援预案实际培训人数 有口有 有 口有 口有 口无口无口无口无口无口 培训单位 验收口 男 女 设计单位 审 查时间轻微口 新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口 项目负责人 联系电话 其 中：职业卫生投资 其中：职业卫生实际投资邮政编码 审核或备案机关 审核批准或备案文号一般口 严重口 审查机关 审查批准文号 万元万元申报材料：口口 口 口口 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 3.建设项目职业病危害控制效果评 价报告4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2份）（2

3、份）（2 份）（2份）5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（2份）6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）8.委托申报的，应提供委托申报证明（2份）（2份）（2份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年 月曰篇二：职业病鉴定申请书职业病鉴定申请书申请人：身份证号：家庭住址：申请事项：请求依法对其丹东市职业病防治院给出的丹职防院尘诊（2013）第3号职业病诊断结论进行鉴定。申请原因：申请人2013年5月3日在丹东市职业病防治院取得丹职防院尘诊（2013）第3号职业病诊断证明书。因对其诊断结论（即矽肺壹期）有异

4、议，现根据职业病诊断与鉴定管理办法第 91号第三十六条相关规定，依法提出本鉴定申请。申请理由：申请人于2004年3月一2012年12月在xx煤矿从事“凿岩”工作 8年余，期间经常有 胸闷，气短症状。未在意，未诊治。在2011年11月份上述症状加重，经到镇医院做了x线摄影等检查，x线诊断医师给出的报告是ii期尘肺，建议去上级指定医院进一步诊治。2012年2013年曾多次前往丹东市职业病防治院和其它医院进行检查，诊治。丹东市职业病防治院未给出诊断书，其它医院治疗均不见效果。2013 年1月7日在申请人要求的情况下在丹东市中心医院进行了 2天住院观察，诊断。直至2013年5月3日院方才通知到医院取得

5、丹职防院尘 诊（2013）第3号诊断结论。丹东市职业病防治院并没有起到及时，便民的原则。申请人对 其丹东市职业病防治院给出的诊断书结论时间之长，是否真实产生疑义。综上所述，为维护申请人的合法权益希望通过鉴定，对其病症，病情等再进一步核实， 以保障申请人能够在今后的治疗中对症下药。特依法向上级卫生行政部门申请职业病鉴定。申请人：年 月日篇三：职业病诊断申请书广东省（广州市）职业病诊断鉴定办公室职业病诊断鉴定申请表注：本表格一式一份，由诊断机构存档。申请职业病诊断鉴定须知一、当事人对职业病诊断有异议的，应在接到职业病诊断证明书之日起30日内，向作出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市级职业病诊断鉴定办

6、公室申请首次鉴定。当事人对首次鉴定结论不服的，可在接到职业病诊断鉴定书之日起15日之内，向省职业病诊断鉴定办公室申请最终鉴定。当事人如自愿放弃首次鉴定权利，也可直接向省职业病诊断鉴定办公室申请最终鉴定。二、申请职业病诊断必须如实提交以下各项材料：（一）职业病诊断鉴定申请书；（二）职业病诊断证明书；（三）申请最终鉴定者，应提供首次职业病诊断鉴定书，或按本条第十项规定办理。（四）职业史、既往史；（五）职业健康监护档案复印件；（六）职业健康检查结果；（八）用人单位证明该劳动者为该单位员工的资料；（九）劳动者身份证复印件；（十）自愿直接向省职业病诊断鉴定办公室申请鉴定者，须在放弃首次鉴定权利的声明上签

7、名确认。（十一）其他必要的有关材料。当事人应对所提供的一切材料内容的真实性和正确性负责。如所提供的材料为复印件，应加盖提供材料单位的公章，并注明“此件与原件相符”。三、当事人在鉴定办公室规定的期限内不能提供必要的材料，而又没有书面说明正当理 由的，鉴定办公室可不受理当事人的职业病鉴定申请。四、提交的材料齐全并缴交职业病诊断鉴定费用后方能办理正式受理手续。五、职业病诊断鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断鉴定有关的资料。六、职业病鉴定费用以及相应医学观察期间的费用，由用人单位承担。篇四：职业病诊断申请书职业病诊断申请书受理号：填表说明：1 、表内所列项目，由申请人和用人单位如实填写，如果提供材料与实际情况不相符合，材料提供者必须承担相应法律责任，同时诊断机构将终止受理和诊断。2、如劳动者本人无能力填写，可由代理人代为申请填写（代理人也要提供身份证复印件）。、表内项目必须填写完整， 不得空项，字迹端正、清楚；若没有内容填写的，可写“无”。、书写一律用蓝、黑钢笔或水笔。个别项目填写不下时，可加附页，并签名。5、职业史是指劳动者初次参加工作时算起，并保持工作时间的连续性，无