长春中医大护理学基础教案第18章 医疗护理文件记录与管理

1、护理学基础教案授课时间： 年 月 日（周 ） 单元 教材内容（章、节） 第十八章 医疗护理文件记录与管理教学任务或教学目标了解:医疗与护理文件记录的重要意义熟悉:医疗与护理文件的保管及排序掌握:1.医疗护理文件的记录原则2.体温单的绘制、护理记录单的书写3.医嘱的种类及处理方法重点难点重点：1.医疗护理文件的记录原则2.体温单的绘制3.医嘱的种类及处理方法4.病室报告的书写顺序与要求5.出入液量记录的内容及要求难点：1.能根据所提供的资料，完整准确地绘制一份体温单 2.医嘱的种类及处理方法教学过程 教学内容 教学组织方法 第十八章医疗护理文件的记录与管理第一节 医疗护理文件的记录原则和管理要求

2、 一、医疗护理文件记录的意义 二、医疗护理文件记录的基本原则 三、医疗护理文件的管理第二节 医疗护理文件的记录 一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、护理记录单五、病室报告六、护理病历讲述讨论分析理解记忆视频及图片导入作业和学生学习参考文献 作业：1.医嘱的种类有哪些？如何处理各类医嘱？处理医嘱时的注意事项有哪些？2.如何正确书写特别护理记录单？3.病室报告的书写内容有哪些？书写顺序是什么？参考文献：1.新编护理学基础（新版十二五规划教材）主编：姜安丽2.基础护理学（第5版） 主编：李小寒3.国家颁发：护理文件书写规范及要求 课后小结本章的主要内容是医疗护理文件记录的基本原则和管理要求，医

3、疗护理文件记录的内容和方法等。通过本章的学习，护士应熟练掌握医疗护理文件的书写规范和管理要求。第十八章 医疗护理文件记录与管理第一节 医疗护理文件记录原则和管理要求医疗护理文件包括病历、护理记录单、病室交班报告等内容。护士必须明确医疗护理文件记录的意义和文件管理的要求，对于保证临床护理质量，维护护患双方的合法权益具有重要的意义。一、医疗护理文件记录的意义（一）提供患者的信息资料（二）提供教学与科研资料（三）提供法律依据（四）提供评价依据二、医疗护理文件记录的基本原则（一）及时如因抢救患者未能及时记录抢救过程，应在抢救结束后6小时内据实补齐，并注明抢救完成时间和补记时间。（二）准确记录者必须是执

4、行者，记录的时间，应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先计划的时间。（三）完整各项记录的眉栏、页码应首先填写。尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应保持连续，不留空白。每项记录必须有完整的日期、时间以及记录者签全名，以明确责任。实习生记录的内容，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改，以注册护士/实习生的格式签名。如果患者病情恶化、拒绝接受治疗护理或出现自杀倾向、意外、请假外出等特殊情况，应详细记录并准确注明时间，及时汇报，做好交接班等。（四）简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。（五）清晰按要求分别使用红、蓝钢笔记录。一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录。记录过程中如出现错误时

5、，应在错误处用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间并签名。不得使用刮除、粘贴、涂改等方式掩盖或去除原来的字迹。三、医疗护理文件的管理（一）医疗护理文件的管理要求1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗护理文件的整洁、完整3.患者及家属未经医护人员同意，不得随意翻阅医疗护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区。4.医疗护理文件应妥善保存。5.患者本人、家属或其代理人、保险机构有权复印国务院卫生行政部门规定的病历资料。6发生医疗纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存或启封相关病历。（二）医疗护理文件的排列顺序1.住院期间病历排列顺序 (1)体温单(

6、按时间先后倒排)。 (2)医嘱单(按时间先后倒排)。 (3)入院记录。 (4)病史及体格检查。 (5)病程记录(手术、分娩记录单等)。 (6)会诊记录。 (7)各种检验和检查报告单。(8)护理记录单。(9)长期医嘱执行单。 (10)住院病历首页。 (11)门诊和（或）急诊病历。 2.出院(转院、死亡)后病历排列顺序 (1)住院病历首页。 (2)出院或死亡记录。 (3)入院记录。 (4)病史及体格检查。 (5)病程记录。 (6)各种检验及检查报告单。 (7)护理记录单。(8)医嘱单(按时间先后顺排)。(9)长期医嘱执行单。(10)体温单(按时间先后顺排)。 门诊病历交还患者自行保管。第二节 医疗

7、护理文件的记录一、体温单体温单住院期间排在病历最前面。(一)眉栏1.用蓝钢笔填写。2.填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。3. 填写“住院日数”时，从入院后第一天开始填写直至出院。4.用红钢笔填写“手术(分娩)后日数”，(二)4042横线之间1.用红钢笔纵行在4042横线之间相应的时间栏内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制，具体到时和分。2.患者因请假、外出或拒测等原因未测量时，护士应在护理记录单注明请假、外出或拒测的日期和时间，请假条按要求保存于病历中，在体温单4042

8、横线之间相应时间栏内用红钢笔纵行填写“请假” 、“外出” 或“拒测”，且下次测得的数值与上次不相连。(三)体温、脉搏、呼吸曲线1.体温曲线的绘制(1)体温符号：口温为蓝点“”；腋温为蓝叉“”；肛温为蓝圈“”。(2)每小格为0.2，按照实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单3542之间相应的时间栏内，相邻的温度用蓝线相连，若相邻的温度相同可不连线。(3)体温低于35时，应以蓝点“”绘制在35线相应的时间栏内，并在蓝点处向下绘制箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。(4)物理降温或药物降温30分钟后所测量的体温以红圈“”表示，绘制在物理降温前体温的同一纵格内，并以红虚线与降温前体温相连，下次测得

9、的体温用蓝线仍与降温前体温相连。(5)体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测量，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上小英文字母“v” (verifled，核实)。2.脉搏曲线的绘制(1)脉搏符号：脉搏为红点“”，心率为红圈“”。(2)每小格为4次/分，按照实际测量的脉率或心率，用红笔绘制在相应的时间栏内，相邻脉率或心率以红线相连，若相邻的脉率或心率相同可不连线。(3)脉搏与体温重叠时，在口温蓝点“”或腋温蓝叉“”外以红圈“”表示脉搏；在肛温蓝圈“”内以红点“”表示脉搏。(4)脉搏短绌时，相邻心率或脉率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔画线填满。3.呼吸曲线的绘制 呼吸的记录方法有呼吸符号

10、记录法和数字形式记录法。(1)呼吸符号记录法：呼吸为蓝点“”。每小格为2次/分，按照实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制在相应的时间栏内，相邻的呼吸用蓝线相连，若相邻的呼吸相同可不连线。(2)数字形式记录法：呼吸次数是以阿拉伯数字形式记录在体温单底栏中相应的呼吸栏内，用蓝钢笔记录，相邻两次的呼吸上下错开记录，体温单每页首次记录呼吸时均从下开始记录在相应的呼吸栏内。(四)底栏底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量及其他等。用蓝钢笔填写，数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。1.大便次数 每24h记录1次，如未解大便记作“0”，大便失禁或人工肛门以“”表示，灌肠符号以“E”表示。例如2/E表示

11、灌肠后大便2次；O/E表示灌肠后无大便排出；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；3/2E表示灌肠2次后排便3次。2.尿量 记录24h的尿液总量，每天记录1次。小便失禁以“”表示，导尿以“C”表示。如导尿患者24小时尿量为2000ml，则以2000/C表示。3.出入液体量 遵医嘱将24小时的摄入液体总量和排出液体总量分别记录在相应的栏内。若出入液体量为同一栏，则以分数式记录，即分子为出量、分母为入量。4. 血压 以mmHg或kPa为单位记录。新入院患者应测量并记录血压，住院患者每周至少应记录血压1次。一日内连续测量血压，则上午记录在前半格内，下午记录在后半格内，术前血压记录在前面，术后血

12、压记录在后面，上下错开记录。5.体重 以kg为单位记录。新入院患者应记录体重，住院患者每周至少应测量1次并记录。若因卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”。6.“其他”栏 作为机动栏，根据病情需要填写，如药物过敏试验、特殊用药、腹围、痰量等。7.页码 用蓝钢笔逐页填写。二、医嘱单 (一)医嘱的内容及相关表格1医嘱的内容 包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗 (注明浓度、剂量、用法、时间等)、手术治疗（注明手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等）、各种检查、治疗以及医师、护士的签名。2.与医嘱相关的表格(1)医嘱记录单(2)医嘱执行单(二)医嘱的种类1.长期医

13、嘱 是指自医师开写医嘱起，执行至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱。当医师注明停止时间后医嘱才失效。2.临时医嘱 是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行(st)，一般只执行1次。3.备用医嘱 根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。(1)长期备用医嘱：是指有效时间在24小时以上，必要时使用，并注明两次执行之间最短间隔时间，由医师注明停止时间后方可失效。(2)临时备用医嘱：是指仅在医师开写时起12h内有效，必要时使用，只执行1次，过期未执行则失效。如地西泮5mg sos。 (三)医嘱的处理1.长期医嘱处理 医师写在长期医嘱单上，注明日期和时间，并签名。2.临时医嘱处理

14、 医师写在临时医嘱单上，注明日期和时间，并签名。3.备用医嘱处理(1)长期备用医嘱：医师写在长期医嘱单上，但必须注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。 (2)临时备用医嘱：医师写在临时医嘱单上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签名。如地西泮5mg sos，过时未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔注明“未用”二字。4.停止医嘱处理 停止医嘱时，护士应把相应的执行单上的有关项目注销，在医嘱单上注明停止日期和时间，并签名。5.重整医嘱处理 当长期医嘱单调整项目较多时或长期医嘱单超过3张时，需要重整医嘱。 (四)注意事项1.医嘱必须经医师签名后方为有效。2. 处理多项医嘱时，一般应

15、遵循先急后缓；先临时后长期；先执行后转抄的原则。3. 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后注明查对时间并签名。4. 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上注明。5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医师在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签名。三、出入液量记录单（一）记录内容1.每日摄入量 包括患者每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。2.每日排出量 主要是尿量，其次包括粪便量、呕吐量、咳出物量、出血量、引流量、伤口渗出液量等。（二）记录方法1.眉栏各项及页码用蓝钢笔记录。2.日间出入液量用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。3.每12小时和

16、24小时分别作出入液量小结和总结，并将24小时的出入液量记录在体温单相应的栏内。四、护理记录单（一）特别护理记录单凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗以及需密切观察病情的患者，应做好特别护理记录。（二）一般患者护理记录单一般护理记录单是护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。（三）手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者手术中护理情况及所有器械、敷料的记录。应当在手术结束后及时完成。五、病室报告 (一)交班内容1.出院、转出、死亡患者 出院者需写明离开时间；转出者需注明转往何院、何科；死亡者需简明扼要记录抢救过程及死亡时间。2.新入院和转入患者 应写明入院(转入)的原因

17、、时间、方式（步行、平车、轮椅）、主要症状及体征、既往重要病史，尤其是过敏史，存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。3.危重患者 应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗、护理措施及效果等，下一班需重点观察的内容和注意的事项。4.手术患者 当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病室后生命体征、伤口、引流、排尿及输液、输血及镇痛药使用情况。5.拟手术、拟行特殊检查或治疗的患者 应写明即将进行的手术、检查项目和治疗，术前准备和术前用药情况以及下一班需注意的事项。 6.产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等。 7.老年、小儿和生活不能自理的患者 应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。 8.其他 需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录应注明患者睡眠情况。(二) 书写要求1.应在经常巡视和了解患者病情的基础上书写。2.书写内容应全面、真实、简洁、重点突出。3.字迹清楚、不得随意涂改，各班均用蓝钢笔书写并签名。4.填写时，先写床号、姓名、诊断，后写生命体征，并注明测量时间，再简要记录病情、治疗和护理等情况。5.对新入院、转入、