2022年二级医院放射科诊断报告书写规范审核制度及流程

1、二极中医院复审放射科诊断报告书写规范,审核制度及流程 （ X 线, CT , MRI ） X 线部分 一,胸部 X 线报告 胸廓：对称,畸形,骨骼情形； 肺野：肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发觉病灶要描述其部位,外形,边缘,大小, 有无空洞等等情形； 肺门：正常,增大,有无肿块等； 纵隔：气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发觉等； 横隔：位置,外形有无转变,肋隔角与心膈角情形； 心脏：外形有无反常变化,心胸比率,各房室情形； 二,心脏平片 X 线诊断报告 摄片位置：后前位,右前斜位,左前斜位,左侧位； 胸廓：纵隔与横外形有无反常； 肺部： 重点描述肺门, 肺内动, 静脉血管纹理的变化, 有无

2、肺动脉高压或肺淤血等表现 心脏： 心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情形,食道左房压迹变化 情形； -可编辑修改 - 第 1 页,共 18 页三,泌尿系统 X 线诊断报告 1,平片： （ 1）两肾轮廓,位置,外形与大小； （ 2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影； （ 3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情形； （ 4）脊椎,骨盆区,骨骼有无反常； （ 5）肠道内容情形及其他腹部反常阴影； 2,排泄性尿路造影（ IVP ）； （ 1）两肾轮廓,位置,外形,大小； （ 2）使用对比剂名称,剂量,浓度； （ 3）两肾功能显影情形：正常,推迟,不显影；对肾功能差者,造影需延时 45 60 或更长时

3、间摄片观看； （ 4）两侧肾盏,肾孟轮廓显示情形； （ 5）膀胱充盈情形； （ 6）两侧输尿管显示情形； （ 7）腰椎与骨盆区骨质情形； 3,逆行肾盂造影（ RCP ） （ l）两肾轮廓,位置,外形,大小,注明导管位置； （ 2）使用造影剂的名称,浓度,剂量； -可编辑修改 - 第 2 页,共 18 页（ 3）两侧肾盏,肾孟,输尿管充盈显示情形； （ 4）腰骶椎与骨盆区骨质情形； 4,膀胱造影 （ 1）造影剂名称,浓度,剂量； （ 2）膀胱充盈的轮廓,外形,大小；病理性转变应说明病变范畴大小,边界与邻近脏 器的关系； （ 3）如观看膀胱壁者应测量其厚度,边缘与四周情形； （ 4）男性应包括前列

4、腺增生向膀胱突出压迫情形； （ 5）有无其它反常发觉； 四,头颅,五官 X 线诊断报告 1,头颅平片 X 线诊断报告 （ 1）头颅大小与外形； （ 2）颅骨内外板与板障厚度与密度情形； （ 3）颅缝与囱门有无反常； （ 4）脑回压迹有无增多,增深； （ 5）颅板血管压迹有无反常； （ 6）蝶鞍大小,外形；骨质有无反常； -可编辑修改 -第 3 页,共 18 页（ 7）颅内有无生理或病理性钙化,其位置,外形；大小,数目如何； （ 8）头颅软组织情形； 2,副鼻窦 X 线诊断报告 （ l）各组窦腔发育情形； （ 2）各窦腔大小,外形,密度有无反常,黏膜有无增厚,有否液平； （ 3）鼻腔与眼眶情形；

5、 （ 4）如窦腔显现占位性病变应重点描述病理变化情形； 3,乳突 X 线诊断报告 （ 1）乳突类型（气化型,板障型,硬化型） ,气房大小及密度； （ 2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏； （ 3）鼓室,天盖,乙状窦骨质情形； （ 4）内外耳道情形； （ 5）四周组织骨质结构情形； 4,眼眶 X 线诊断报告 （ 1）眶窝大小与外形； （ 2）眶壁骨质结构； -可编辑修改 -第 4 页,共 18 页（ 3）眶内软组织密度有何反常转变； （ 4）眶裂,视神经孔外形,大小及骨壁清况； （ 5）四周副鼻窦与颅内情形； 5,下颌骨 X 线诊断报告 （ 1）下颔骨骨质有无反常情形,如有病变应按基本病理变

6、化重点描述； （ 2）牙槽有无病变情形； （ 3）软组织情形； 五,骨与关节系统 X 线诊断报告 1,骨与关节外伤 X 线诊断报告 （ 1）骨折或关节脱位部位与名称； （ 2）骨折断端移位情形,对位对线情形； （ 3）软组织有无积气,异物或肿胀情形； （ 4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质转变； 2,关节病变 X 线诊断报告 （ 1）关节病变发生部位：干骺端,骨干或关节； （ 2）骨与关节骨质结构有无反常：如有病变应按基本病理变化重点描述； -可编辑修改 - 第 5 页,共 18 页（ 3）关节间隙与软组织情形； 3,四肢长骨病变 X 线诊断报告 （ 1）病变发生部位及累及范畴；

7、（ 2）四肢长骨病变基本病理变化情形应重点描述 （ 3）软组织变化情形； （ 4）假如是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性,压迫性或浸润性破坏）与病变与 正常骨组织分界线情形； 4,脊柱病变 X 线诊断报告 （ 1）脊柱曲度变化情形； （ 2）病椎的部位,数目与基本病理变化情形应重点描述； （ 3）椎间隙转变情形； （ 4）软组织特别是椎旁软组织转变情形； 六,急腹症平片 X 线诊断报告 1,立位片：胃肠腔有无扩张,积气,积液或液平面以及隔下有无游离气体； 2,卧位片： （ 1） 膈肌位置,肝脏,脾脏,肾脏的轮廓,位置,外形及大小； -可编辑修改 - 第 6 页,共 18 页（ 2） 腰大肌与

8、腹膜内外脂肪层影； （ 3） 何段肠道积气扩张,肠壁厚度,肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石 影； （ 4） 脊柱,盆腔,骨骼有无反常； 七,消化道造影 X 线诊断报告 1,食道造影诊断报告 （ 1）胸部常规透视情形,胃泡大小,食道内有无食物滞留； （ 2）食道钡剂通过各段充盈情形,有无受阻缺损或狭窄； （ 3）食道壁松软度,扩张度,粘膜情形； （ 4）经过贲门钡流情形,有无受阻,局部有无肿块,有无受压,移位情形； （ 5）胃底部钡剂充盈情形,膈胃间距离如何； 2,上胃肠造影诊断报告 （ 1）腹部常规透视情形； （ 2）食道有无反常； （ 3）胃部：类型,位置,张力,蠕动,粘膜等情形；

9、（ 4）胃壁松软度,移动度,排空程度； （ 5）胃双重对比相,胃小区显示情形有无反常； （ 6）十二指肠各部外形,功能变化； -可编辑修改 - 第 7 页,共 18 页（ 7）如为全胃肠道造影应观看各组小肠粘膜位置,走行方向有无反常；并要连续观看 直达回盲部显示为止； 3,结肠造影诊断报告 （ 1）腹部常规透视情形； （ 2）导管插入顺当与否； （ 3）结肠各段充盈显示情形,有无受阻,位置,结肠袋形,外形,移动度,肠壁松软 性,排钡后结肠收缩功能,粘膜皱壁情形； （ 4）气钡双重相：粘膜情形,有无充盈缺损或息肉样转变等情形； CT 与 MRI 部分 一,颅脑与五官 CT 或 MRI 诊断报告

10、1,颅脑： （1 ）颅骨骨质情形； （2 ）脑沟,脑池情形； （3 ）脑回,脑灰质与脑白质情形； （4 ）脑室大小,外形,位置与移位情形； （5 ）中线结构是否移位情形； 如发觉病灶就应重点描述其发生部位,外形, 情形； 累及范畴, 境域,增强前后密度或信号变化等 -可编辑修改 - 第 8 页,共 18 页2,眼眶： （1 ）眶壁骨质结构：眶顶,眶底,眶内外骨壁； （2 ）眶裂与视神经管； （3 ）眼球：大小,外形与内部结构情形； （4 ）视神经情形； （5 ）眼外肌与眶内脂肪间隙情形； （6 ）如有增强片应留意眼上部静脉与眼动脉 请况； （7 ）眶四周鼻窦窦与颅内情形； 3,耳与颈骨： （1

11、 ）外耳道情形； （2 ）中耳：包括上鼓室,中鼓室,下鼓室,鼓上隐窝,耳咽管,听骨链等情形； （3 ）内耳：包括耳蜗,半规管,面神经管等结构情形； （4 ）鼓窦入口,鼓窦区,天盖与乳突气房情形； （5 ）颈静脉窝,颈动脉管,内耳道,乙状窦以及四周区域骨质情形； 4,鼻与副鼻窦 （1 ）鼻腔骨质结构,鼻中隔,鼻甲情形； -可编辑修改 - 第 9 页,共 18 页（2 ）各组副鼻窦大小,外形及骨壁等情形； （3 ）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无反常； （4 ）鼻后孔及四周结构如眼眶,上颌齿槽骨,颞下窝,鼻隐窝部等情形； 二,颈部 CT 或 MRI 诊断报 1,鼻咽部： （1 ）鼻咽腔：腭帆,鼻

12、咽腔侧壁与顶壁,咽隐窝等情形； （2 ）咽旁间隙情形,咽鼓管隆突情形； （3 ）咽后间隙情形； （4 ）咀嚼肌间隙,茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情形； （5 ）鼻咽部四周骨质结构情形； 2,喉部： （1 ）声门上区：会厌,杓会厌皱襞,假声带等情形； （2 ）声门区：真声带,喉室腔等结构情形； （3 ）声门下区情形； （4 ）甲状腺与甲状旁腺情形； （5 ）舌骨,会厌软骨,甲状软骨,环状软骨,杓状软骨等情形； （6 ）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无反常情形； -可编辑修改 - 第 10 页,共 18 页3,颈部： （1 ）脏器区情形：甲状腺,甲状旁腺,食管,喉部与气管及下咽部结构有无反常

13、 （2 ）两侧外侧区情形：有无占位灶； （3 ）颈后区情形：有无占位肿块情形； 4,涎腺： （1 ）腮腺大小；外形,位置,密度或信号有无反常情形,有无占位情形； （2 ）颌下腺大小,外形,位置,深度或信号有无反常,增强后情形；有无占位灶； 三,胸部 CT 或 MRI 诊断报告 1,气管：主气管及其各分支情形； 2,肺门：肺门结构,血管与淋巴管情形； 3,肺野：肺叶,肺段,肺小叶情形,发觉病灶应重点描述； 4,胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情形； 5,纵隔：大血管,心脏各房室及纵隔各组淋巴结情形； 6,胸壁：骨骼骨质结构与软组织情形； 7,横膈情形； -可编辑修改 - 第 11 页,共 18 页

14、四,心脏 CT 或 MRI 诊断报告 1,心肌：厚度,密度或信号有无反常情形； 2,心内膜情形； 3,心房：大小,外形有无反常情形； 4,心室：大小,外形,肌小梁等情形； 5,心瓣膜情形； 6,心包情形； 7,肺动脉主干与肺静脉主干情形； 8,冠状动脉情形； 9,心脏内血流情形； 五,腹部 CT 或 MRI 诊断报告 1,肝脏,胆囊： （1 ）肝脏外形与各叶比例有无关调； （2 ）肝门结构,肝内胆管与总胆管情形； （3 ）肝内动静脉（包括门脉 ）主干与分支情形； （4 ）肝脏增强前后密度或信号变化情形,特别留意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或 信号变化情形； （5 ）胆囊大小,外形,胆囊壁,

15、囊内有无占位情形； （6 ）腹腔内及四周脏器情形； -可编辑修改 - 第 12 页,共 18 页2,胰腺： （1 ）胰腺包括钩突,头,体,尾部大小,外形情形； （2 ）总胆管下端与胰管情形； （3 ）胰腺增强前,后密度或信号变化措况； （4 ）胰周有无反常情形； （5 ）扫描区域内动,静脉,淋巴结情形； （6 ）四周脏器情形； 3,脾脏： （1 ）脾脏大小,外形,密度或信号均匀度如何等情； （2 ）增强前,后密度或信号变化情形； （3 ）脾门与脾四周结构情形； 4,肾脏与肾上腺： （1 ）肾上腺大小,外形,密度或信号有无反常转变情形； （2 ）肾脏外形,大小,肾皮质与髓质结构情形； （3 ）增

16、强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情形； （4 ）肾盂,肾盏与输尿管上段情形； （5 ）肾周间隙,肾筋膜,肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器； -可编辑修改 - 第 13 页,共 18 页六,盆腔 CT 或 MRI 诊断报告 1,男性盆腔： （1 ）膀胱：包括大小,外形,位置,膀胱壁厚度等情形； （2 ）精囊情形； （3 ）前列腺情形； （4 ）直肠情形； （5 ）盆腔各脏器问脂肪间隙情形； （6 ）盆腔内其它组织情形； （7 ）盆腔骨质结构情形； 2,女性盆： （1 ）膀胱情形； （2 ）子宫,阔韧带,附件等脏器情形； （3 ）宫颈,阴道情形； （4 ）直肠情形； （5 ）盆腔各脏器间脂肪间隙情

17、形； （6 ）盆腔内其它组织情形； （7 ）盆腔骨质结构情形； -可编辑修改 - 第 14 页,共 18 页七,脊柱,脊椎 CT 或 MRI 诊断报告： l,各椎体包括椎体,椎弓根,椎板；关节突,横突,棘突各部骨质结构,密度或信号有无 反常情形； 2,各椎间盘结构,外形,密度或信号有无反常情形； 3,椎管外形,结构情形：有无占位灶； 4,脊膜情形； 5,脊髓外形,位置,密度或信号有无反常转变情形； 6,椎管内如有占位灶,增强前后密度或信号变化情形； 八,四肢关节,骨骼 CT 或 MRI 诊断报告： 1骨皮质,骨膜,骨髓腔,骨质结构情形； 2,关节面,关节软骨,半月板等结构情形； 3,关节腔情形

18、； 4,关节滑膜,滑膜囊情形； 5,软组织情形； 发觉病灶就要求重点描述部位,大小,外形,边缘,累及或浸润四周结构情形,增强前后 密度或信号变化情形； 报告审核制度 -可编辑修改 - 第 15 页,共 18 页1核片医师必需由获得主治医师职称二年以上的医师担任 ,完成当日 诊断报告的审核 . 2核片医师对每份摄片必需核对 “申请单, 片头,报告 ”三者的姓名, 性别,年龄检查号,科别住院号 /门诊号,病房号 /床号,检查 日期,核片日期以及书写报告医师的签名；急诊检查仍需要包 括检查时间和临时报告的时间； 3核片医师对每份摄片必需核对检查名称,部位和方法是否达到有 关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）；认为不妥者需 准时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报 告医师执行） 4核片医师在审核报告过程中应留意修正错误的或不当的专业描述 用语,以及描述与诊断结论的一样性,特别是影像学诊断的准 确性； 必要时提出加做和 /或重做有关的影像学检查, 交书写报 告医师落实执行；尽可能地削减误,漏,过诊之机率,提高报 告的正确性； 5核片医师仍应留意对摄片中临床要求以外的阳性症状发觉在报告 中应有述及,并按诊断重要性的主次次