2022年2月内科护理质量与安全管理督导检查反馈记录

1、2022 年 2 月内科护理质量与安全管理督导检查反馈记录被查科室检查时间检查人员1、护理文书本次2、基础护理检查3、分级护理内容4、护理组织管理5、 夜查房 2 次6、 临床输血护理、4 床 24 日 14：29 医嘱静推甲泼尼龙，无护理记录、1 名由ICU 转入患者：跌倒、VTE 评估内容不全；自理能力未评；管道滑脱评估频次错误；转入科后未测量生命体征；执行ICU 医嘱，转科前医嘱未作废、19 床患者的评估单多处涂改，tid 的口服药 13：30 时执行单护士未签名；bid 的血氧饱和度检测，8 点执行单护士未签名、日夜班交班内容：2 名患者的诊断与病历不符；风险评估的分值与实际不符；2

2、名患者血压高，未检测血压变化；1 名患者血压82/41mmHg，未写护理记录、4 床的床单不整洁、38 床医嘱执行单多处涂改、辅助检查及测量血压qd，未记录时间、19 床一级护理，责任护士按二级护理巡视检查、提问 1 名责任护士，对 13 床王京升的辅助检查结果、潜在危结果险及护理措施回答不全、模拟晨间床头交班：对患者的病情交代不全、4 床跌倒高风险，使用一侧床档、询问 3 名患者，2 名患者不知饮食注意事项及药物作用、无 1 月份的应急演练资料、无护理人员分层管理档案、提问 1 名护士，慢性阻塞性肺气肿的护理常规未掌握、1 月份的培训未落实、提问 1 名护士，留置针的并发症回答不全、11 床

3、患者的氧气湿化瓶内水只有 10ml（02.11）、10 床入院评估内容填写不全（02.11）、19 床一级护理，值班护士从 8 点到 20 点均按二级护理巡视（02.24）上次检查反馈问题的追踪评价整改建议、采血登记本无日期，多名患者无采血者签名（02.24）、2 名吸氧患者的氧气管道从湿化瓶脱落（02.24）、输血前治疗室内未核对血液质量、未双人核对腕带、未解释输血目的、输血后核对内容不全（核对姓名和年龄）上月检查问题及追踪未改进问题通过现场查看资料、询问患者及提问护士发现：1、查看 3 名吸氧患者，氧流量符合要求，吸氧管已每日更换；询问 2 名患者均知饮食及跌倒的预防措施；2 名护士留置针

4、封管使用脉充式，已核对执行单；2 份临时医嘱签名与医嘱执行单相符；提问 2 人，不良事件的上报方法及上报时限回答正确；3 名患者均戴腕带；2022 年优质护理计划、护理质控计划已完善；3 瓶液体配置均有时间及加药人。2、护理培训仍未开始做；4 人的个人技术档案仍未整理；公休座谈、健康教育座谈仍未做；仍无 2021 年压力性损伤下半年分析；查看 2 名一级护理患者，1 名患者的护理巡视未按护理级别；备用药品依达拉奉基数是 4，接班数量是10；抢救车内仍无口咽通气道，下月继续追踪。科内真正重视问题，从根源寻找原因，提出整改措施，并且养成持续改进的习惯，于 5 个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措

5、施，通过OA 传至护理部，同时护士长负责督导落实，及时追踪评价改进情况。检查组长签字：1、科室人员对护理记录书写时机未掌握2、个别人员对转科交接流程未掌握3、护士长对日常工作要求不严格，检查督导少4、责任护士慎独精神差，工作责任心不够原因5、电子交班书写时护士依据入院证诊断，交班内容为复制后再修分析改，存在不修改或修改不完整现象6、科室分级护理制度落实不够，责任护士未重视护理巡视7、科室日常宣教仅局限于入院时，内容多患者记不住8、科室档案管理无计划性9、护理巡视仅限于观察输液和签字1、本月十号集体学习护理记录书写及转科交接流程整改2、护士长按照岗位职责认真落实自己日常工作措施3、责任护士负责自己责任区患者电子交班，护士长每周抽查一次， 发现问题及时反馈到个人4、责任护士认真落实分级护理制度，对护理级别巡视错误的责任护士给予扣绩效分考核惩罚，对发现人员给予绩效奖励5、每日提问责任护士一名患者护理常规，督促护士掌握科室护理常规6、规定每月 18 号下午科室培训，23 号下午科室组织应急演练，每月 25 号护士长检查科室档案完成情况