2020年平台模式开启健康险价值蓝海

1、2目录1/ 社商合作、产品服务差异化和发展长期险驱动健康险市场高速增长 032/ PLATFORM PLAY平台模式是健康险价值链发展趋势 043/ 罗兰贝格SEEK模型助力险司PLATFORM PLAY能力建设 06第一部分社商合作、产品服务差异化和发展长期险驱动健康险市场高速增长0102/ 中国保险消费人口结构的变化和健康意识的觉醒中国人口结构预测中国家庭收入结构预测慢病、亚健康疾病日益盛行预测心梗、中风、慢阻肺、肺癌、糖尿0-14岁18%15-64岁65岁及以上50万以上1050万7%4%28%11%81%58%57%25%11%11%6%18%18%17%70%68%67%1%3.71

2、0万03.7万病五种常见慢病患者总人数亿人+1.0272%0.801.371.8110%201512%2020E14%2025E16%2030E201020152025E201020202030中国开始逐步迈入老龄化社会，老龄化人口对保险消费的重要性逐步提升 预计到2030年65岁以上人口将占总人口的16%中产阶级的崛起使得中产阶级将成为未来中国保险消费的主力 未来家庭年收入在1050万的中产阶级将在2025年达到总人口的58%慢病已成为影响中国经济社会发展的重大公共卫生问题。人民健康意识觉醒，激发健康险需求 预计到2030年五种常见慢病患者将增加1倍资料来源：国家统计局；罗兰贝格/ 社商合作

3、、产品服务差异化、长期险快速发展将成为健康险高速增长的核心驱动力健康险保费收入市场规模预测万亿元CAGR 35%0.80.542CAGR 15%1.002.00201820192020E2025E社商合作产品服务差异化长期险快速发展商业保险是多层次医疗保障体系的组成部分，是基本医疗保险的补充，而其在保险的承办、经办方面发挥重大作用社商合作下，商险公司的角色承担和能力提出更高要求，如公共健康管理、价值医疗管理、数字化平台建设、生态整合购保群体的需求向多样化、个性化、定制化、高端化转变，保险相关的 附加服务愈发受到重视面向特定人群的风险特性，针对性的设计产品和服务，并基于数据分析进行精准定价和营销

4、，是保险产品开发的必然趋势国家政策明确鼓励发展长期医疗保险，刺激险企产品创新供给，消费者需求得到满足，长期险将迎来高速发展而可连续投保、终身续保的保险条款，对险企的医疗服务能力、风险分析和控制、定价能力提出更高要求资料来源：罗兰贝格第二部分Platform Play平台模式是健康险价值链发展趋势社商合作、产品服务差异化和长期险对商险公司能力提出更高要求，所有参与者都在价值链中不断扩张以谋求自身价值定位的转型。市场催生MGA（管理型总代理）的发展，其本质是Platform Play(平台模式)：一方面，客户需求对险企的产品设计和服务提供能力、风险抵抗和定价能力、精准营销等提出更高要求另一方面，人

5、群健康管理、价值医疗管理体系、医疗生态构建等催动平台发展0304资料来源：罗兰贝格1) 通过合作提供一站式解决方案产品 2) 咨询服务 3) 承保委托 4) 管理型总代理通常涉及索赔流程，而管理型总承保通常不需要新进入领域次级经营活动，可通过合作交付核保保单管理和结算理赔管理（赋能）医疗、PHM、 HMO和数字化核心经营活动产品分销产品开发医疗服务提供方医保第三方管理公司MGA/ MGU保险科技公司保险经纪公司保险代理人再保险商保险公司03 / 健康险价值链发展趋势 MGA（管理型总代理）4)1)1)3)3)3)1)1)2)2)2)04 / MGA（管理型总代理）其本质是Platform Pl

6、ay (平台模式)基金风险识别基金预测模拟能力要求实现方式产品开发对细分场景和人群开发多样化、定制化产品提供健康管理等增值服务政策调整滚动分析待遇设计模拟增强风险控制和定价能力支付方案效果模拟药品目录效果评价基金风险干预支持销售结果采集销售任务分配模型客户数据模型产品分销基金运行分析精准营销，降低成本的同时提升有效性核保规则优化核保平台模式优化核保，降低成本，提升发挥精细化定价运营效率重要医院行为画像欺诈识别/不实告知识别保单管理和结算作用控制欺诈虚假案件，协助医保控费理赔金额审核快速结案辅助理赔管理加快赔付效率(接入)医疗服务、 HMO和数字化服务提供线上问诊、预约挂号、专家联络等增值服务P

7、HM和HMO服务数字化相关服务HMO数据分析服务PHM药事服务资料来源：罗兰贝格第三部分罗兰贝格SEEK模型助力险司Platform Play能力建设基于健康险平台化发展趋势，罗兰贝格前瞻性提出SEEK能力模型，涵盖合作架构（ St ruct ure ）、价值链商业模式（Empower）、生态系统（Eco-system）、管理式医疗体系与数字化（Knowledge）四大维度，将助力险司打造平台模式05合作架构（Structure）社商合作的顶层设计，可通过以下步骤进行推进： 06价值链和商业模式（Empower）以社商合作为基础，抢抓价值链新增长极07其中，普惠医疗险作为补充医疗险产品的一种，

8、已在多地有了较为成功的实践案例。在社商合作模式的探索实践中，普惠医疗险因其连通了个人医保账户，为该种商业保险的销售提供了较大助力。以苏州的苏惠保为例，苏惠保降低了商业保险定价门槛，仅49元即可获得最高200万元的保障，同时，满足医保政策条件的参保人，可用医保卡个人账户支付保费。苏惠保目前已有67.5万人参保，苏州市区参保率达14.1%。由此可见，社商合作模式下的普惠医疗险未来发展前景非常广阔生态系统（Eco-system）建立强大的生态系统将有助于为客户提供独特的价值主张，对险司后续开发一系列广泛的健康险产品至关重要 08管理式医疗体系与数字化（Knowledge） 09资料来源：罗兰贝格管理

9、式医疗体系：以病人为核心的服务整合数据分析：算法和数据模型平台：数字化平台管理式医疗体系的建设需要强有力的数字化体系进行支撑，实现对全流程、全要素的过程把控Knowledge管理式医疗体系与数字化4资源要素支持：整合医疗资源及政策、资金、人才、运营等数据生态：获取围绕病人的全领域数据包括支付方生态整合、监管方生态整合、医疗服务方生态整合等，形成基于价值的生态系统Eco-system生态系统3补充型及增强型健康险：实现在基本医疗保险之上的健康险商业模式基于社商合作架构，通过补充健康险及增强型健康险发展，实现相应商业模式Empower2 价值链和商业模式社商合作政策：包括健康险范围及推动政策社商合

10、作分工界面、数据和服务网络、服务体系和标准社商合作政策、分工界面、数据和服务网络、服务体 系和标准需要进行整体设计合作架构1Structure05 / 险司健康险平台模式建设策略罗兰贝格SEEK模型/ 罗兰贝格SEEK模型社商合作路径政策导向，迎合政府诉求基于政策放开、行业壁垒突破，瞄准布局社商合作新领域、新模式政企协商合作，设计分工界面综合考虑当地政府诉求、政策壁垒、企业核心能力等，协商设计合作框架、明确分工界面政府医保政府商保探索政策框架下的新业务、新产品、新业态探索上述新实践的实施路径12监管决策资源支撑商保商保执行辅助 运营决策 管理医保提供方商保社商合作顶层设计思路基建整合治理分析决

11、策政府监管协助制定医保理赔标准针对人群、病协助制定、管控医疗医药标准制定理赔标准及制定商保承保标准 4制定商保医疗3商大数据保健康大数据生物大数据种制定医保共保承保标准资源分配标准支付标准制定商保销售标准医保运营其他大数据数据参与、甚至渗透至全产业链各类标准制定与管理根据各类数据应用必要性、监管政策等，综合确定数据开放程度与使用权限参与标准制定，积极助力管控明确数据开放程度、使用权限资料来源：罗兰贝格/ 罗兰贝格SEEK模型价值链和商业模式社保委托经营补充医疗险产品开发增强险产品开发以两种方式为主：一是完全委托经办方式，即政府出资购买服务，保险公司收取管理费；另一种是风险保障方式，即保险公司不

12、仅经办，且承担大病保险保障责任参与过程中，商保企业深化与政府间合作关系，为未来构建规模生态圈奠定基础安徽百亿元基本医保交由商 业机构经办，国元、国寿、太平洋等六家中标行业实践委托经办福建省泉州市开展新农合经办服务商业保险公司，采取政府组织引导, 职能部门监督管理, 保险公司承办具体业务,定点医疗机构提供服务规模示意锁定基本医疗保险未覆盖的疾病、药 品和治疗服务，针对性开发医疗保险、重疾险、长期护理保险等商业健康险 产品，成为对社保的有效补充市民保 深圳率先推出重特大疾病补充医疗保险重特大疾通过与数据、标准等资源的深度对接，商保企业可进一步夯实精算、风控等专业能力普惠型医疗险淄博-太保齐惠保 宁

13、波-太保 湖南-太保全民保病医参保人数 保费总计 累计赔付疗险752万人 8.1亿元 8.7亿元在基础服务之上，通过大数据分析，深度对接客户需求，定制、差异化开发产品通过产品迭代，创新服务模式，探索提供从疾病预防、跟踪干预、健康改善、健康保障、到医疗服务的闭环式一站式解决方案百万医疗险以众安保险尊享e生为例最高600万保额：将过去1万元免赔额的“小病小痛”也纳入保障专业医生7*24小时在线：提供1对1问诊服务；线上药品直送到家16次迭代记录，持续提供 个性化保障方案：最新保障为覆盖门急诊医疗保障资料来源：罗兰贝格脑血管疾病肝硬化甲状腺机能亢进恶性肿瘤/ 罗兰贝格SEEK模型生态体系建设用于慢性

14、病的说明险司健康计划复制商业模式以服务其他疾病领域产品设计高档药品健康管理并发症高血压冠心病尿毒症慢性肾功能不全资料来源：罗兰贝格与价值链上的各方建立伙伴关系效力保险折价保险针对专业药的保险更多新的机会和商业模式有待探索/ 罗兰贝格SEEK模型管理式医疗与数字化管理式医疗一体化服务体系的核心能力支撑1医疗服务管理2医疗服务3健康管理服务4生态与资源整合制定战略、管控模式 质量、风险和绩效管理合规性管理政府关系管理 医疗供应链管理医疗机构提供或管理医师资源提供或管理医疗服务质量管理 会员管理及服务推荐医疗责任管理健康信息管理健康风险识别评估健康、做出诊断设计提前干预方案 提供健康报告多主体资源网

15、络集成合作伙伴储备与招募多信息流安全管理合作伙伴资源评估管理洞察力及访问权限设计 数据分析技术 数据处理技术精算大数据风模型控前瞻性、智能干预分析风控自动化 实时风控，事后自动审核，提升效率核赔理赔自动化大数据支撑，实现低成本、高效运作支付自动化 多渠道一体化支付；保单自动理算；移动支付管理病案分组引擎结合医学标准库适应、细化地方病种标准管理提供健康管理服务与医院/护理中心合作与医疗器械制造商合作与平台/服务提供商合作服药治疗与药企合作认知诊断运用医生的信誉新的机遇在患者旅程中提高行业认知大数据、数字化等能力（示例）资料来源：案头研究；罗兰贝格医药与健康服务全球的医疗健康及生命科学体系正在向价值医疗的趋势进行演进，提高人群的健康水平、实现医疗健康体系的可持续增长是医疗健康 及生命科学行业共同的愿景。医疗健康服务提供方、医疗支付和监 管方、药企及医疗器械提供方、大健康行业其他各参与方都在积极地探索未来，体制变革、数字化变革为整个行业价值链上的各类参与者提供了巨大的发展机会，同时也带来了挑战。罗兰贝格大中华区医疗与健康服务团队拥有丰富的行业