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文档简介

1、泸 州 市 非 因 工 或 因 疾 病丧 失 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表年 月 日泸州市非因工或因疾病丧失劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息栏姓 名性别年龄一寸近照伤（病）发生时间出生年月身份证号码联系电话伤（病）发生情况及医治过程：用人单位审核意见单位名称单位联系人单位电话负责人： 审核人： 用人单位盖章 年 月 日参保缴费情况经核查，该同志为我局管理的 单位（个体）参保人员，其缴费年限（含视同缴费）达到15年及以上。 社保经办机构盖章 审核人： 年 月 日 劳动能力鉴定（结论）表伤（病）临床检查情况： 医生签名：年 月 日专家分析鉴定意见： 鉴定专家签名: 1、 2、 3、 年 月 日

2、劳动能力鉴定委员会结论：审核人签名（印章）： 年 月 日 （注：本页劳动能力鉴定委员会留存）亲爱的朋友：根据您所提出的要求，我们将竭诚为您服务，为使您能够顺利办理非因工或因疾病丧失劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与泸州市劳动能力鉴定委员会或社保局工作人员联系。温馨提示：凡申领病残津贴人员应同时具备以下条件：市（州）级以上劳动能力鉴定委员会依照有关规定和程序鉴定为完全丧失劳动能力的；缴费年限（含视同缴费年限）满15年及以上的。提出劳动能力鉴定申请时，需要提交以下材料： 1.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 2.申请人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 3.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表，请准确填写各项信息；3.如有疑问，请咨询有关工

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