项目六 健康保险

1、项目六 健康保险学习目标： 掌握健康保险的概念、特点和业务分类 明确健康保险的主要险种及其责任范围 熟悉健康保险合同条款的特殊规定项目六 健康保险任务一 健康保险概述 情景1 健康保险概述任务二 健康保险产品 情景1 疾病保险 情景2 医疗保险 情景3 失能收入损失保险 情景4 护理保险任务一 健康保险概述 21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。从2001年2100年，中国的人口老龄化发展趋势可以划分为三个阶段： 第一阶段，从2001年到2020年是快速老龄化阶段。这一阶段，中国将平均每年增加596万老年人口，年均增长速度达到3.28%，到2020年，老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将

2、达到17.17%，其中，80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%。 第二阶段，从2021年到2050年是加速老龄化阶段。中国老年人口数量开始加速增长，平均每年增加620万人。到2023年，老年人口数量将增加到2.7亿，与0-14岁少儿人口数量相等。到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上，其中，80岁及以上老年人口将达到9448万，占老年人口的21.78%。 第三阶段，从2051年到2100年是稳定的重度老龄化阶段。2051年，中国老年人口规模将达到峰值4.37亿，约为少儿人口数量的2倍。这一阶段，老年人口规模将稳定在3-4亿，老龄化水平基本稳定

3、在31%左右，80岁及以上高龄老人占老年总人口的比重将保持在25-30%，进入一个高度老龄化的平台期。情景1 健康保险概述一、健康保险含义 以被保险人身体为保险标的，保险人对被保险人在保险期限内因患疾病、生育、或发生意外受到伤害时所导致的医疗费用或收入损失进行补偿的一种保险。情景1 健康保险概述二、健康保险特征 保险责任的特殊性：健康原因带来的各种风险 承保风险性质的特殊性 健康保险经营风险的特殊性 保险金给付条件的特殊性 健康保险的保险期限 保险赔付的特殊性 健康保险的除外责任：战争或军事行动，自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残疾，堕胎导致的疾病、残疾、流产、死亡等。情景1 健康保险概述三、

4、健康保险控制风险特殊术语 观察期：合同成立到正式开始生效之间一段时间。 免赔额 共保比例条款：按照保险合同约定的比例，由保险人和被保险人共同分摊被保险人医疗费用的保险赔偿方式 给付限额条款情景1 健康保险概述四、健康保险分类（一）按照保障内容划分 疾病保险：指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 医疗保险：以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 失能收入损失保险：以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 护理保险：指以因保险合同约定的日常

5、生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。情景1 健康保险概述（二）按照投保方式划分 个人健康保险 团体健康保险（三）按照保险金给付方式划分 定额给付型 实报实销型 津贴给付型情景1 健康保险概述（四）按照组织性质划分 商业健康保险 社会健康保险 管理式医疗保险 自保计划（五）按续保方式划分 保证续保的健康保险 非保证续保的健康保险情景1 健康保险概述健康保险管理办法 第十四条长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。 前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。 医疗保险

6、产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。 第十五条长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。 情景1 健康保险概述 第二十一条保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。 第二十二条保险公司

7、设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。情景1 健康保险概述 第二十三条保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。 保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。 第二十六条保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：（一）在医疗机构场所内销售健康保险产品；（二）委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。 情景1 健康保险概述 第二十七条

8、保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：（一）保险责任；（二）责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文件要求；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；（八）中国保监会规定的其他告知事项。情景1 健康保险概述 第二十九条保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。 保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。情景1 健康保险概

9、述 第三十二条保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。 保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。 第三十三条保险公司承保团体健康保险，应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。 第三十四条投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。 任务二 健康保险产品一、疾病保险含义 疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 疾病的含义？ 内部原因引起的 非先天性的 具有偶发性情景1 疾病保险二、疾

10、病保险的一般特点 一般有观察期的规定 保险金给付方式以定额给付为主，但也有费用补偿式 保险期限一般较长情景1 疾病保险三、疾病保险除外责任 被保险人的自杀或犯罪行为 被保险人或其受益人的故意欺骗行为 战争或军事行动、暴乱或武装叛乱 先天性疾病及其手术 意外伤害引起的疾病或手术 在观察期内发生的疾病或手术 保险责任未列明的疾病情景1 疾病保险四、主要险种（一）重大疾病保险1、含义 以合同有效期内罹患重大疾病时由保险人按合同的约定给付保险金。 保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、

11、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。 情景1 疾病保险2、分类 按保险期间划分 定期重大疾病保险和终身重大疾病保险 按保险金的给付形态划分提前给付型：保险金额分为重大疾病和死亡保额两部分。如果被保险人罹患保单所列重大疾病，保险人可以按照死亡保额一定比例提前给付重大疾病保险金，用于医疗或手术费用开支。占用的是寿险保额。附加给付型：通常为寿险的附加。特点为设有生存期间。死亡保障始终存在，且不会

12、因重疾赔付而减少死亡比例。情景1 疾病保险独立主险型：死亡与重大疾病的责任是完全独立的。按比例给付型：一般根据疾病花费不同设置不同的给付比例。如一类重疾赔付8万，二类重疾赔付2万等，死亡保障不变。回购式选择型：规定保险人给付重大疾病保险金后，若被保险人在某一特定时间仍存活，可以按照某些固定费率买回原保险额的一定比例（如25%）使死亡保障有所增加，如果被保险人再经过一定时期仍存活，可再次买回原保险总额的一定比例，最终使死亡保障达到购买之初的保额。 情景1 疾病保险1) 恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤2) 急性心肌梗塞3) 脑中风后遗症永久性的功能障碍4) 重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移

13、植手术5) 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）须开胸手术6) 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期) 须透析治疗或肾脏移植手术7) 多个肢体缺失完全性断离8) 急性或亚急性重症肝炎9) 良性脑肿瘤须开颅手术或放射治疗10) 慢性肝功能衰竭失代偿期不包括酗酒或药物滥用所致11) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症永久性的功能障碍情景1 疾病保险22) 严重运动神经元病自主生活能力完全丧失23) 语言能力丧失完全丧失且经积极治疗至少12个月，须三岁后申请理赔24) 重型再生障碍性贫血外周血象须符合一定条件25) 主动脉手术须开胸或开腹手术26) 植物人 持续不少于一个月27) I型糖尿病或胰岛素依赖

14、型糖尿病 持续依赖外源性胰岛素一百八十天以上 28) 严重溃疡性结肠炎伴有致命性电解质紊乱，并已接受结肠切除和回肠造瘘术 29) 严重心肌病 永久不可逆30) 多样性硬化 CT或核磁共振检查支持诊断31) 严重急性坏死性胰腺炎 因酒精导致除外32) 肌营养不良症自主生活能力完全丧失33) 慢性呼吸功能衰竭 永久不可逆情景1 疾病保险12) 深度昏迷不包括酗酒或药物滥用所致13) 双耳失聪永久不可逆，须三岁后申请理赔 14) 双目失明永久不可逆，须三岁后申请理赔15) 瘫痪永久完全16) 心脏瓣膜手术须开胸手术17) 严重阿尔茨海默病自主生活能力完全丧失18) 严重脑损伤永久性的功能障碍19)

15、严重帕金森病自主生活能力完全丧失20) 严重度烧伤至少达体表面积的20%21) 严重原发性肺动脉高压有心力衰竭表现情景1 疾病保险（二）特种疾病保险1、生育保险：因分娩或疾病或意外事故造成产妇或婴儿死亡的保险金给付责任。时间从产妇入院办理住院手续之日开始至产妇出院为止。2、牙科费用保险：为口腔疾病治疗而提供医疗费用保障的保险。3、眼科保健保险4、艾滋病保险：承保因输血导致的艾滋病病毒感染或其他因工作中的意外感染、受犯罪侵害感染等情况引起的赔偿责任呢。5、传染性疾病专门保险：情景2 护理保险一、护理保险概念 护理保险指因合同约定的日常生活能力障碍引发的护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支

16、出提供保障的保险。二、护理保险承保范围 专门护理：指在康复机构由专业的护理人员进行护理。 家庭护理：指在病人家中为病人提供的日常生活照顾。情景2 护理保险三、护理保险特点 保险金的给付 保单为保证续保保单 有保费豁免条款及不没收现金价值条款四、责任免除 一般为各种精神疾病导致的护理服务情景2 护理保险长期护理保险投保条件: 18周岁-60周岁，身体健康者保障期间: 自合同生效日至年满80周岁交费年期: 趸交（一次性交付）/十年交/二十年交/交至被保险人年满60周岁情景2 护理保险长期护理状态界定： 合同所述长期护理状态应符合下列两种情形之一 被保险人自主生活能力完全丧失，在无他人扶助情况下，即

17、使使用特殊辅助工具也无法独立完成基本日常生活活动中的三项或三项以上的。 以上所述基本日常生活活动，是指：穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡。 情景2 护理保险 被保险人因患阿尔茨海默病性痴呆、血管性痴呆、帕金森病性痴呆或非由酒精和其他精神活性物质所致的器质性遗忘综合症导致器质性认知功能障碍且在意识清醒的情形下有分辨上的障碍，达到中度或中度以上痴呆状态，其日常生活必须持续受到他人监护的。 以上所述意识清醒的情形下有分辨上的障碍，是指符合下列三项分辨障碍中的二项或二项以上：时间的分辨障碍、场所的分辨障碍、人物的分辨障碍。情景2 护理保险保险责任： 在合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：长期护理

18、保险金： 被保险人达到合同约定的长期护理保险金给付条件的，本公司于首次给付日起的每个月给付对应日按合同载明的金额给付长期护理保险金，直至被保险人长期护理状态中止或保险期间届满。疾病身故保险金： 被保险人于合同生效（或最后复效）之日起因疾病身故，本公司按所交保险费（不计利息）扣除已领取的长期护理保险金给付疾病身故保险金，合同终止。已领取的长期护理保险金达到或超过所交保险费（不计利息）的，本公司不再给付疾病身故保险金。情景2 护理保险老年关爱保险金： 被保险人生存至保险期间届满，本公司按所交保险费（不计利息）扣除己领取的长期护理保险金给付老年关爱保险金，合同终止。己领取的长期护理保险金达到或超过所

19、交保险费（不计利息）的，本公司不再给付老年关爱保险金。豁免保险费： 在交费期间内，被保险人达到合同约定的长期护理保险金给付条件的，本公司于首次给付日起豁免以后相应各期应交的保险费，直至长期护理状态中止。在交费期间内，被保险人长期护理状态中止的，投保人自中止之日起应恢复交纳以后各期保险费。情景2 护理保险责任免除：因下列任何情形立一导致被保险人达到长期护理状态或身故，本公司不承担给付保险金的责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人在合同成主（或最后复效）之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；四、

20、被保险人服用、吸食或注射毒品；情景2 护理保险五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；六、被保险人因合同生效（或最后复效）时未告知的现患疾病或既往症；七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；八、核爆炸、核辐射或核污染；九、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。情景2 护理保险 因上述任何情形发生或于告同生效（或最后复效）之曰起九十日内因疾病，导致被保险人进入长期护理状态的，本公司有权解除告同。被保险人未领取过长期护理保险金的，本公司向投保人退还合同的现金价值；被保险人已开始或者曾经领取长期护理保险金的，本公司在扣除己领取的长期护理保险金后，向投保人退还首次给付日前

21、一日合同的现金价值。情景2 护理保险 因上述任何情形发生或因意外伤害，导致被保险人身故的，合同终止。被保险人未领取过长期护理保险金的，本公司向投保人退还合同的现金价值；被保险人巳开始或者曾经领取长期护理保险金的，本公司在扣除己领取的长期护理保险金后，向投保人退还首次给付日前一日合同的现金价值。情景2 护理保险 但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人达到长期护理状态的，被保险人未领取过长期护理保险金的，本公司向被保险人退还合同的现金价值；被保险人已开始或者曾经领取长期护理保险金的，本公司在扣除已领取的长期护理保险金后，向被保险人退还首次给付日前一日合同的现金价值。投保人对被保险人故意杀害或

22、伤害造成被保险人身故的，被保险人未领取过长期护理保险金的，本公司退还合同的现金价值，作为被保险人遗产处理； 被保险人己开始或者曾经领取长期护理保险金的，本公司在扣除已领取的长期护理保险金后，退还首次给付日前一日合同的现金价值，作为被保险人遗产处理。 情景3 医疗保险一、医疗保险含义 医疗保险指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险。 医疗费用一般包含： 医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。情景3 医疗保险二、医疗保险内容（一）保险期间与责任期间（二）免赔额条款 单一免赔额 全年免赔额 集体免赔额（三）比例给付条款（四）给付限额

23、情景3 医疗保险三、医疗保险主要种类（一）普通医疗保险 主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等 保费较低，且每年更新一次 医疗费用累计不能超过保险金额情景3 医疗保险（二）住院保险 费用项目主要是每天住院房间的费用、住院期间医生治疗费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。一般都约定每日的给付金额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用。情景3 医疗保险（三）手术保险 负担所有手术费用（四）综合医疗保险 费用范围包括医疗、住院、手术等一切费用 费率较高，但规定较低免赔额和适当的分担比例。情景3 医疗保险个人高额医疗保险投保范围： 凡十六周岁以上、

24、六十周岁以下（续保者年龄上限为六十四周岁），能正常工作或劳动的城乡居民，均可作为本合同的被保险人。初次投保或本合同终止后再次投保时，凡患有下列疾病之一者，不能作为本合同的被保险人：恶性肿瘤、白血病、心肌梗塞、严重心脏病、高血压病（期）、肺心病、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血。情景3 医疗保险保险责任： 一、在本合同有效期内，被保险人因意外伤害或合同生效六十日后因疾病在本公司指定医院治疗，当其所发生的一次或多次累计实际合理医疗费用超过起付标准时，对超出部分，本公司按90%给付保险金，累计给付保险金达到该被保险人的保险金额后，本合同效力终止。 二、在本合同有效期内，本合同

25、的起付标准分为二万元、三万元、四万元、五万元、六万元五个档次，投保人投保时，可任选其中一档。起付标准一经确定，保险期间内不得变更。本合同起付标准以下的实际合理医疗费用，本公司不承担保险责任。情景3 医疗保险三、对初次投保或本合同终止后再次投保的被保险人，均实行六十日观察期，被保险人在观察期内患病所发生的医疗费用，本公司不负给付保险金责任。被保险人因意外伤害所发生的实际合理医疗费用无观察期限制。保险期间届满时续保者，不再实行观察期限制。情景3 医疗保险责任免除： 因下列情形之一导致被保险人支付的医疗费用，本公司不承担给付保险金责任：一、投保人对被保险人的故意行为二、被保险人故意犯罪或拒捕三、被保险人斗殴、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具情景3 医疗保险六、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动七、未经本公司同意在非指定医院就医（急诊除外）八、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱九