重症肺炎的临床表现、诊断与治疗

1、重症肺炎的临床表现、诊断与治疗2022/8/171【概述】肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因，重症肺炎是致死的重要因素肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变2022/8/172【概述】引起重症肺炎的高危因素有：非母乳喂养营养不良空气污染低体重、早产儿未接种麻疹疫苗先天性或获得性免疫功能缺陷先天性心脏病先天性代谢遗传性疾病等重症肺炎诊断依据包括：临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变化 2022/8/173【临床表现】起病多数较急，发热、咳嗽、气促是肺炎的主要症状年幼

2、儿可因气促而无其它表现体格检查 呼吸增快，肺部固定的中、细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气时明显可见呼吸困难及发绀，鼻翼扇动及三凹征严重病例可致通气与换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留2022/8/174同时由于病原菌的毒素的影响，引起一系列的全身中毒表现，导致多器官功能不全，如：呼吸功能不全酸碱平衡失调及电解质紊乱中毒性心肌炎及心功能不全中毒性脑病中毒性肠麻痹等2022/8/175【实验室检查】1炎症介质的检测 可对重症肺炎做出早期诊断， 常用实验室指标有：外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），但是其早期诊断的敏感性较差。早期反映重症肺炎的血清降

3、钙素原（Procalcitonin, PCT）是细菌感染标志物。2022/8/1762内环境紊乱监测 重症肺炎患儿都有低氧血症的表现。低氧血症易引起酸碱失衡及电解质紊乱，因此监测血气分析及电解质极为重要。3X-线检查 是肺炎诊断的重要依据。但在发病6-24小时内，病灶小于2mm，X-线检查难于显现。重症肺炎的X-线有变化快，病变范围广等特点 2022/8/177【重症肺炎临床诊断标准】（一）重症肺炎的诊断标准（1）呼吸困难与缺氧症状明显，且吸氧后症状不能缓解者;（2）有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐）;（3）有心力衰竭者或/和中毒性脑病或/和中毒性麻痹等；（4）肺部

4、湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影者;（5）严重合并症，如脓胸、脓气胸、败血症。凡肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎 2022/8/178中华医学会儿科分会呼吸学组婴幼儿 重症肺炎 （1）婴幼儿：腋温38.5 ，呼吸70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食（2）年长儿重症肺炎：腋温38.5 ，呼吸50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征 2022/8/179（二）累及其他器官衰竭诊断标准呼吸衰竭：临床表现： 轻症呼吸衰竭：呼吸困难、呼吸加快、偶有呼吸

5、节律改变。口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡 中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整，时有叹息样呼吸、潮式呼吸或双吸气，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝 2022/8/1710呼吸衰竭重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。严重者可出现脑水肿(球结膜水肿或视神经乳头水肿)、脑疝(瞳孔两侧大小不等)等危重改变 2022/8/1711血气指标：型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：海平面吸室内空气时PaO26.67kPa(50

6、mmHg)，PaCO260次分；3突然极度烦躁不安；4明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、凉，指(趾)甲微血管再充盈时间延长。尿少或无尿；5有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大，指纹延至命关或气关，并由红色转蓝紫色者，应反复检查，系统观察；6肝脏迅速增大如出现14项，为可疑心衰，第5项供参考 2022/8/1713中毒性脑病 1.烦躁、嗜睡8 h以上，两眼上翻、凝视或斜视2.球结膜水肿、前囟隆起3.昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及高热惊厥)4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失5.中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停6.脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常如出现1、2项则提示脑水肿，伴其他

7、1项以上者可确诊 2022/8/1714中毒性肠麻痹 腹部严重膨胀，肠鸣音消失口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡样物 2022/8/1715【鉴别诊断】2022/8/1716肺结核 儿童肺结核多有全身中毒症状，如发热时间较久，盗汗、体重减轻等X线胸片见病变多在右上肺或伴有肺门病变，可呈实变影，干酪样肺炎可形成空洞，结核全身播散可形成粟粒样结核PPD可阳性痰中可找到结核杆菌一般抗菌药物治疗无效2022/8/1717急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别2022/8/1718心脏病心肌

8、病，心内膜内弹力纤维增生症可无杂音表现，由于心力衰竭及肺水肿可诊断为重症肺炎进行诊治，应加鉴别 2022/8/1719【治疗】 2022/8/1720（一）支持疗法1、 一般支持治疗 加强护理，提供舒适、安静的环境，耐心护理，保证患儿充分的休息。病房应空气流通，防止院内感染。同时做到经常翻身、拍背、变换体位以利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收镇静 对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药，苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射；10%水合氯醛25-40 mg/kg（极量1克），口服。镇静剂可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用退热 可先采用物理降温，高热患儿可口服对乙酰氨基酚10-15 mg/kg或布洛芬5-10

9、mg/kg2022/8/1721止咳化痰 可用中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴（30mg加入30-50ml糖水中静脉滴注）有喘息者加用平喘药物，如舒喘灵每次0、1mg/kg，泵雾化治疗，每6-8小时一次；或口服。对鼻粘膜肿胀明显者可用0、5%麻黄素滴鼻以减轻症状。注意消毒隔离，防止院内感染 2022/8/17222、通气支持疗法 保持气道通畅 及时清理呼吸道，引流痰液（包括超声雾化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而给氧不成功，以保证组织有足够的氧供。可选择0.9%NaCl作雾化液,利用其高渗透浓度吸收水分,使痰液变稀易于排出,雾化之后及时吸痰 2022/8/1723给氧给氧 给氧是重症肺炎治疗的

10、必备条件。严重肺部感染伴高热是氧疗的适应证之一。缺氧的患儿不一定出现紫绀，烦躁不安可能是缺氧的一种表现。氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压至安全水平2022/8/1724给氧单有气促者可经鼻导管给氧对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持呼吸道通畅的情况下及时给予面罩、头匣、高频通气及持续正压给氧法（CPAP）；CPAP指征： 吸入氧浓度50%，PaO28.0kPa(60mmHg); CPAP时，压力维持在2-5cmH2O；2022/8/1725给氧对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧。以定容型呼器机为好，开始时潮气量定15ml/kg，压力可稍高，SIMV通气模式。进行氧疗的

11、患儿，必须监测呼吸频率及呼吸方式、心率、体温、经皮血氧浓度、血气分析等指标2022/8/17263、营养支持治疗机体应激状态时,体内能量消耗过多也可导致营养不良,进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降,患儿易发生二重感染加快全身衰竭供能比例：碳水化合物50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%。注意微量元素及维生素的供给营养支持注意点：过量糖摄入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；过量蛋白质摄入使中枢的通气驱动作用增强，即对二氧化碳的通气反应明显增加，每分钟通气量增大，增加呼吸负荷，不利于患儿的恢复 2022/8/17274、液体支持疗法患儿可口服保持液体入量，不需输液对不能进食者，每

12、日液量60-80ml/kg.d,以葡萄糖与生理盐水4:1或5:1的量静脉输入发生低血钠症,血钠低于125mmol/L,注射高渗盐水(3%盐水612ml/kg,可使血钠提高510mmol/L)代谢性酸中毒者应给予5%碳酸氢钠5ml/kg加糖水稀释成1.4%浓度静脉输注低钙症者的危重患儿由于钙内流所致低钙,一般不需要补钙,对于较长的严重患儿可静滴10%葡萄糖酸钙1020ml 2022/8/17285、免疫支持治疗有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用，但一般不作为常规治疗，应用方法：静脉用丙种球蛋白（IVIG）200400mg/(kg.d),用2-3天抗病毒IgG 纯化特异性抗IgG 输血 对重症肺炎

13、、营养不良或体弱患儿可酌情输注血浆或新鲜血作为支持疗法 2022/8/17296、激素治疗对严重的肺炎，有效抗生素控制感染的同时，可在下列情况下应用激素：中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热等毛细支气管炎喘憋严重时也可考虑短期应用早期胸腔积液。用药时间3-5天，可选用甲基强的松龙每次24mg/kg，2-3次/天。或地塞米松，2-3次/天 2022/8/1730（二）抗生素合理使用2022/8/17311、抗生素使用原则经验性用药应考虑细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎诊断病毒感染性肺炎不宜早期应用抗生素根据不同细菌种类和药敏试验选择抗生素选择抗菌药物要考虑药物抗菌作用、抗菌谱、药代动力

14、学、细菌耐药性、药物不良反应和药物的价格等多种因素应根据患者生理特点和病理变化来调整用药2022/8/17322、几种不同情况的抗生素使用肺炎早期多以革兰氏阳性细菌较多见，重症通过静脉给药，两种抗生素细菌感染无效时应在3天左右及时调整抗生素的种类治疗时间一般7-14天，出现并发症者应根据病情延长治疗时间 2022/8/1733抗生素的选择分为时间依赖性抗生素与浓度依赖性抗生素，目前儿科所用抗生素以青霉素类及头孢菌素为主，此类药物均为时间依从性药物，多数药物的半衰期时间短，MIC90相对时间短，每天用药应6-8小时一次，有利于药物产生最好的疗效及防止细菌的耐药菌产生。青霉素类及头孢菌素类应用时将

15、计算的量加入30-50ml的生理盐水中静脉滴入 2022/8/17342022/8/17352022/8/1736 选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。重症肺炎需选用二种抗生素联合应用 2022/8/17373、常用抗生素剂量和疗程 剂量详见表 疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后日，疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异： 肺炎链球菌肺炎疗程日 流感嗜血杆菌肺炎日左右 葡萄球菌肺炎，尤其、疗程宜适当延长，平均日左右 肠杆菌肺炎日左右 铜绿假单胞杆菌肺炎日左右 支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需日或更长，真菌性肺炎疗程则

16、需个月左右 2022/8/1738表1：常用抗生素剂量和方法 2022/8/1739抗生素剂量mg/(kg#次)最大剂量(g/次给药间隔和给药途径青霉素青霉素G(penicillinG)次) 常用剂量25万U/(kg#大剂量510万U/(kg#次)q6h肌肉注射或静滴q6h肌肉注射或静滴青霉素V(penicillinV )812q68h口服氨苄青霉素(ampicillin) 25502q68h口服或肌注或静滴羟氨苄青霉素(amoxicillin) 15251q68h口服羟苄青霉素(carbenicillin) 2550296h肌肉注射或静滴美洛西林(mezlocilin) 753q68h肌肉注

17、射或静滴哌拉西林(piperacillin )25502q68h肌肉注射或静滴苯唑青霉素(oxacillin) 12、5502q68h静滴氯唑青霉素(cloxacillin) 12、5502q68h静滴2022/8/1740氨苄青霉素+舒巴坦(ampicillin/sulbactam) (25/12、5)(1/0、5)q68h静滴羟氨苄青霉素+克拉维酸(25/5)(1/0、2)q68h静滴替卡西林+克拉维酸(ticarcillin/clavulanicacid) (75/5)(3/012)q68h静滴哌拉西林+他佐巴坦(piperacillin/tazobactam) (50/6125(2/0

18、125)q68h肌肉注射或静滴头孢菌素类头孢拉啶(cefradine) 15251q68h肌注或静滴或口服头孢唑啉(cefazolin) 15251q68h肌肉注射或静滴头孢羟氨苄(cefadroxil) 15251q12h口服头孢克洛(cefaclor) 100、5q8h口服头孢呋新(cefuroxime )15251q8h肌肉注射或静滴头孢噻肟(cefotaxime)502 q8h静滴2022/8/1741头孢曲松(ceftriaxone) 502qd静滴或肌肉注射头孢哌酮(cefoperazone)!头孢他啶(ceftazidime) 15251q8h静滴头孢哌酮+舒巴坦(cefoper

19、azone/Sulbactam) (10/10)(1/1)q8h静滴头孢吡肟(cefepime) 30501、5q812h静滴或肌肉注射氨基糖苷类1)丁胺卡那霉素(amikacinqd )680、5qd肌肉注射或缓慢静滴2022/8/1742庆大霉素(gentamycin) 570、2qd肌肉注射或缓慢静滴大环内酯类红霉素(erythromycin) 150、5q8h口服 q12h静滴罗红霉素(roxithromycin) 40、15q12h口服阿奇霉素(azithromycin) 100、5qd连服3d,停药4d为一疗程克拉霉素(clarithromycin) 100、5q12h口服其他万古

20、霉素(vancomycin) 10150、5q68h静滴利福平(rifampin) 60、3bid口服氨曲南(aztreonea) 15250、5q68h肌肉注射或静滴亚胺培南(imipenem) 150、5q6h静滴美洛培南(meropenem) 10200、5q8h静滴2022/8/1743克林霉素(clindamycin) 100、45q68h静滴甲硝唑(metronidazole) 12 、50、5q12h静滴抗真菌药氟康唑(fluconazole) 60、2qd静滴二性霉素B(amphotericinB) 初始0、10、2,渐增至10、05qodqd静滴5-氟胞嘧啶(5-fluoro

21、cytosine) 1 1525q68h静滴酮康唑(ketoconazole) 480、4qd1次顿服咪康唑(miconazole) 10150、6q8h静滴伊曲康唑(itraconazole) 240、2qd1次顿服2022/8/17444、病原菌已明确时抗生素选择 肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大（见表），也可选用第代或第代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素，青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟 2022/8/1745流感嗜血杆菌：首选（羟氨苄青霉素克拉维酸）或（氨苄青霉素舒巴坦），备选第、第代头孢菌素或大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素） 2022/8/1746葡萄球菌：、首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第代、第代头孢菌素，、首选万古霉素或联用利福平 2022/8/1747卡他莫拉菌：首选（羟氨苄青霉素克拉维酸），备选第代或第代头孢菌素或新大环内酯类肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌等）：首选头孢曲松或头孢噻肟、单用或联用丁胺卡那霉素、备选有（替卡西林克拉维酸）或氨曲南或美洛培南或第代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素2022/8/1748铜绿