CRRT的并发症及处理课件

1、CRRT的并发症及处理第1页，共111页。第2页，共111页。CRRT现代急危重症医学的标志之一第3页，共111页。前 言CRRT是一类有创治疗，存在并发症技术提高可最大程度上降低和减轻并发症（需要专业培训）技术提高、改进和不断的经验积累使CRRT技术日趋成熟常见并发症可防可治，与医务人员的操作经验、工作态度明显相关严重并发症少见，但一旦发生可能会危及患者生命并发症相关内容需要医患沟通和签署知情同意书第4页，共111页。CRRT的临床步骤血管通路滤器的选择抗凝技术置换液和液体管理药物应用“体外循环”第5页，共111页。CRRT并发症血液净化通路相关并发症（血管通路、体外管路和滤器）抗凝相关并发

2、症临床治疗相关并发症第6页，共111页。CRRT并发症血管通路并发症中心静脉置管早期并发症延迟并发症体外回路和滤器并发症管路滤器凝血空气栓塞低体温过敏反应第7页，共111页。CRRT血管通路中心静脉置管股静脉颈内静脉锁骨下静脉第8页，共111页。CRRT血管通路对重症患者而言，理想的置管部位并无定论。相对于颈内静脉，股静脉置管更快捷简单，但使患者行动受限，因此，指南更推荐右侧颈内静脉导管，但这些指南推荐并没有强有力的证据支持。第9页，共111页。CRRT血管通路RENAL研究（The Randomized Evaluation of Normal vs.Augmented Level of R

3、eplacement Therapy）资料完整的1399例患者中，937例（67%）首选股静脉置管，且右侧多于左侧，351例（25%）选择颈内静脉，111例（8%）为锁骨下静脉。较之非股静脉导管者，首选股静脉置管患者APACHE III积分、SOFA积分更高（p=0.009），PH更低（p50%,或最低值介于20100*109/L之间血小板计数降低介于3050%之间或最低值介于1019*109/L之间血小板计数降低30%,或最低值10d或时间不能确定，或30100d之内再次接触肝素的第1d血小板计数减少，但是近4d之内无使用肝素Warkentin TE, Circulation 2004,11

4、0:e454第75页，共111页。HIT的诊断：”4T”临床评分系统-22分1分0分血栓形成或其他后遗症Thrombosis or other sequelae明确的新血栓形成、皮肤坏死，或静脉注射负荷剂量普通肝素后出现急性全身反应血栓形成进展或再发，皮肤红斑，或可疑的血栓形成无其他引起血小板减少的原因Other cause forthrombocytopenia无证据可能明确“4T”临床评分系统：总分08分。68分为HIT高风险，45分为中度风险，03分为低风险第76页，共111页。HIT的治疗卫生部血液净化标准操作规程(2010版)有关HIT的治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促

5、纤溶治疗，预防血栓形成；发生HIT后，一般禁止再使用肝素类制剂。在HIT发生后100天内，再次应用肝素或低分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物，或行无抗凝剂透析。第77页，共111页。HIT的治疗目前推荐的HIT治疗有六个措施：停用一切形式的肝素：不仅停用静脉、皮下注射肝素，还应避免使用一切肝素包被的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。避免使用肝素的时间通常需要抗肝素-PF4抗体转阴或更长的时间。不能用低分子肝素代替普通肝素：抗H-PF4抗体与低分子肝素存在交叉反应。监测血小板计数，直至血小板计数恢复正常血液净化标准操作规程(2010版)第78页

6、，共111页。2. 系统抗凝：更换血液净化的抗凝方法改用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质：阿加曲班(asgatroban)、来匹卢定(lepirudin)、达那普利(danaparoid)、比伐卢定(bivalirudin) 。枸橼酸钠抗凝无肝素透析3.避免预防性输血小板血液净化标准操作规程(2010版)第79页，共111页。CRRT抗凝相关并发症枸橼酸中毒第80页，共111页。枸橼酸抗凝的机理第81页，共111页。CRRT抗凝相关并发症枸橼酸中毒第82页，共111页。CRRT抗凝相关并发症枸橼酸中毒第83页，共111页。CRRT抗凝相关并发症枸橼酸中毒第84页，共111页。CRRT抗凝相关并发症

7、枸橼酸中毒第85页，共111页。枸橼酸抗凝的禁忌严重肝功能障碍（TB60umol/l）不可逆低氧血症（动脉氧分压60mmhg）和（或）组织灌注不足乳酸酸中毒不可逆的低血压症（90/60mmHg）代谢性碱中毒、高钠血症第86页，共111页。CRRT抗凝相关并发症枸橼酸中毒低钙血症低镁血症高钠血症代谢性碱中毒第87页，共111页。肝衰的患者的抗凝肝衰竭患者体内存在AT-缺陷；肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT),无抗凝剂CRRT的方案,1肝素预冲;2提高血流量;3使用生物相容性好的透析器;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。第88页，共111页。CRRT临床治疗相关并发症心血管并发

8、症心律失常低血压代谢相关并发症酸碱紊乱电解质紊乱营养成分丢失溶血第89页，共111页。患者自身因素贫血低蛋白血症血管舒缩功能减弱心脏功能减退 降压药的使用、醋酸盐透析、透析液温度过高、透析膜的生物相容性差 心衰、心律失常、心肌病变、 冠心病、透析液中钙离子浓度过低，可引起心脏射血指数降低。低血压血液净化因素超滤过多过快第90页，共111页。不常见的原因： 心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血败血症过敏、溶血空气栓塞 低血压第91页，共111页。CRRT临床治疗相关并发症酸碱紊乱电解质失衡第92页，共111页。CRRT营养成分丢失第93页，共111页。CRRT营养成分丢失第94页，共111页。AKI患

9、者CRRT中的营养补充能量（碳水化合物与脂肪）:建议25-35kcal/kg/日，其中60%-70%应来自碳水化合物，30%-40%来自脂肪。碳水化合物：主要为糖类物质，容易被CRRT所清除。如应用无糖置换液，则CRRT患者每日丢失糖量约40-60g。如使用含糖置换液，则CRRT治疗时间越长，患者血糖越接近置换液中的糖浓度。脂肪：AKI会导致脂肪清除率下降约50%，特别是甘油三酯。甘油三酯分子量较大、水溶性差，无法被CRRT所清除，故容易导致滤器内血栓形成，影响CRRT治疗的时间及质量。同时在应用CRRT治疗时，尽量避免使用脂肪乳作为肠外营养剂。2016年美国重症医学会和美国肠内肠外营养学会（

10、SCCM/ASPEN）发布了新的重症患者营养指南第95页，共111页。AKI患者CRRT中的营养补充蛋白质建议补充1.8-2.5g/kg/日，且有临床资料显示每日超过2.5g/kg并不能使患者受益，而且不必为了避免或延迟开始透析的时间而限制蛋白质的摄入。同时，谷氨酰胺作为人体内起多种作用的重要物质（免疫调节、改善代谢、抗氧化等），建议补充0.3-0.6g/kg/日。2016年美国重症医学会和美国肠内肠外营养学会（SCCM/ASPEN）发布了新的重症患者营养指南第96页，共111页。AKI患者CRRT中的营养补充电解质钾元素（K）：5%-25%行CRRT的患者会出现低钾血症，主要原因是补充不足，

11、通常使用含有钾离子的置换液可解决。治疗期间应注意监测，建议维持患者血钾浓度4mmol/L。磷元素（P）：10.9%-65%的重症患者在病程中会出现低磷血症。CRRT治疗中，一般置换液中并不含磷元素，且临床上也没有得到足够的重视。其实血磷在体内发挥着重要作用，在能量转化、酶的合成、调节酸碱平衡中起重要作用。此外，低磷血症还与呼吸机脱机失败有关（低磷血症ATP减少呼吸肌功能障碍）。建议CRRT期间至少每天监测两次，并通过静脉或置换液补充。镁元素（Mg）：低镁血症较少发生（3%），建议静脉补充，2-4g/天。2016年美国重症医学会和美国肠内肠外营养学会（SCCM/ASPEN）发布了新的重症患者营养

12、指南第97页，共111页。AKI患者CRRT中的营养补充维生素及微量元素水溶性维生素较脂溶性维生素更容易被CRRT清除，两者都需要额外补充。水溶性维生素：VitB1-100mg/日；VitB2-2mg/日；VitB3-20mg/日；VitB5-10mg/日；VitB6-100mg/日； VitB7-200mg/日；VitB9(叶酸)-1mg/日；VitB12-4g/日；VitC-250mg/日。脂溶性维生素：VitE-10IU/日；VitA-4mg/周。微量元素：硒元素（Se）-100g/日；锌元素（Zinc）-50mg/日；铜元素（Cu）-5mg/日。2016年美国重症医学会和美国肠内肠外营

13、养学会（SCCM/ASPEN）发布了新的重症患者营养指南第98页，共111页。CRRT临床治疗相关并发症：溶血透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低水处理机故障致透析用水中氯胺过高输入不相容血型或抗体的血液透析膜破裂第99页，共111页。CRRT临床治疗相关并发症：溶血第100页，共111页。背痛红细胞压积明显下降粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色呼吸困难临床表现急性溶血第101页，共111页。处 理立即关闭血泵丢弃循环血液吸入高浓度氧输入新鲜血严重高钾血症者可重新开始透析治疗。夹住静脉管道急性溶血第102页，共111页。急性溶血的预防透析器及管道连接前要充分冲洗，以清除残留的消毒剂和化学

14、试剂透析用水要使用反渗装置处理，并定期维护透析机需装有高温监视装置严密监测透析液的浓度及质量第103页，共111页。CRRT时中心静脉导管拔管易出现并发症 拔管并发症诊断标准：包括在拔管过程中发生的与拔管相关的不良事件，如拔管困难、机械性损伤、异常出血、患者不适及拔管意外综合征等。中心静脉导管拔管意外综合征：是中心静脉导管拔除中最严重的并发症，主要表现为心动过速、晕厥、低氧血症、左侧偏瘫，甚至呼吸心跳停止、休克昏迷等。 第104页，共111页。CRRT时中心静脉导管拔管易出现并发症（）拔管困难的原因拔管困难是中心静脉导管拔管并发症最多见的类型，占80%，分析其原因主要有：纤维蛋白鞘形成是拔管困

15、难的重要因素。随着导管留置时间的延长、药物的刺激、肿瘤患者血液黏滞，导管周围形成纤维蛋白鞘，导致拔管时阻滞感明显而引起拔管困难。肌肉、血管收缩。患者紧张、天气寒冷，导管置入体内路径长，拔管过程中时间长刺激局部血管和肌肉收缩导致拔管困难。拔管时患者体位不正确。如股静脉置管者未外展下肢均可导致拔管困难。经颈部CVC导管患者可能由于左锁骨下静脉与颈静脉汇合成的左头臂静脉长且位置较水平，经此路径置入的中心静脉导管易发生置管困难、导管异位等，所以在拔管过程中也会存在导管拔出困难。此外局部炎症反应、治疗过程中导管异位、导管在血管内圈套打结也可能导致拔管困难。 第105页，共111页。CRRT时中心静脉导管

16、拔管易出现并发症（）拔管意外综合征的原因。其发生可能为按压力度过大，刺激到颈动脉窦压力感受器而发生意识丧失、呼吸心跳停止。颈内静脉位于颈动脉鞘的外侧，在与颈内动脉分叉处管壁膨大，称为颈动脉窦，颈动脉窦血管壁的外膜中有丰富的感觉神经末梢，称为颈动脉窦压力感受器，当其受到刺激增强时，通过一系列的反射使心迷走神经紧张增强，心交感神经紧张和交感缩血管紧张减弱，心输出量减少，使血压下降。第106页，共111页。CRRT时中心静脉导管拔管易出现并发症（）拔管后大出血原因可能为行中心静脉穿刺置管的穿刺针粗，导致皮肤、皮下组织、血管壁的损伤。 尽管从损伤后开始新生的肉芽组织即开始生长，新生的肉芽组织转化为瘢痕

17、组织使创缘比较牢固地结合起来，但随着导管留置时间的延长，穿刺形成的窦道可能经久不愈，拔管后按压位置不正确、按压力量不够则引起出血。 第107页，共111页。CRRT时中心静脉导管拔管预防（）规范拔管操作。 重视导管的拔出操作，将拔管和置管、导管维护一样重视。 制定规范的拔管操作流程，对全院护士进行培训，使操作规范化、流程化。拔管前评估导管功能、穿刺局部皮肤情况、导管留置时间，阅读病历资料，特别是导管穿刺和维护记录、血液检验报告，对病情，尤其是导管使用情况全面了解。第108页，共111页。CRRT时中心静脉导管拔管预防（）做好急救准备。 护士应有应急意识，做好急救准备。拔管操作应在有抢救设备的病床