全科医师心电图培训

1、心电图的解读内蒙古林业总医院曲洪澜PQRSTP,QRS,T 一组典型的心电图波形是由下列各波和波段所构成： P波 临床心电学对这些波段规定了统一的名称： 、最早出现的幅度较小的P波， 反映心房的除极过程； PR间期（P-Q间期） 、P-R间期（实为P-Q间期，传统称为P-R间期）反映心房除极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与P-R段合计为P-R间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；QRSQRS波群 、幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程； 、除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；ST-T、Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。QT间期R

2、波之前的负向波称为Q波QQRRRQqqrR波:所有在基线以上出现的正向波称为R波rrrSSRqsRRRRRS波: R波之后的负向波称为S波SRqsRrSQSSqrS在长期应用临床心电图的过程中，已形成了一个由Einthoven在1903年创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为“标准导联”，共包括12个导联。心电图导联、aVL左室外侧壁；、aVF左室下壁；aVR、V3R、 V4R 、 V5R 右室壁；V1、V2 、V3室间隔；V4V6左室前壁及前外侧壁；V7V9左室后壁。对心肌缺血、心梗的诊断意义较大。不同导联反映不同部位电位变化临床心电图导联线有红、黄、绿、黑标记（肢体导

3、联）：红右上肢黄左上肢绿左下肢黑右下肢，即地线。心电图连线胸导联的连接方法心电图连线V1V1位于胸骨右缘第4肋间 TPQRSV1V1位于胸骨右缘第4肋间 TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V1V1位于胸骨右缘第4肋间 TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V3V3位于V2与V4两点连线的中点 V4V1V1位于胸骨右缘第4肋间 TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V3V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V1V1位于胸骨右缘第4肋间 TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V3V3位于V2与V4两点连线的中点 V4V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V

4、5V5位于左腋前线V4水平处 V1V1位于胸骨右缘第4肋间 TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V3V3位于V2与V4两点连线的中点 V4V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V5位于左腋前线V4水平处 V5V6V6位于左腋中线V4水平处 1、目测法：据、导联QRS波群的主波方向，大致估计心电轴有否偏移。、主波均向上，电轴不偏；，电轴左偏；见于左室肥大及左前分支阻滞，电轴右偏。见于右室肥大及左后分支阻滞心电轴测量方法及临床意义1、正常典型心电图（Normal ECG） 心电图记录纸是一种1mm1mm的方格坐标纸。常规25mm/s走纸速度，每小横格为1mm，表示0.04s，每小格高1mm，表示

5、0.1mV。正常心电图波形特点P波反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。电刺激由窦房结产生，经由节间传导通路而扩散至左右心房。直立向上而顶端钝圆平滑，但AVR导联中的P波是倒置的。正常时节为0.06-0.12秒.电压小于0.220.25mv.P-R间期指以P波起点到QRS波群起点的时间间隔。代表心房开始去极至心室开始去极的时间。正常时间为0.120.2秒。QRS波群反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。在QRS波群第一个向下的波形就是Q波，正常时间小于0.04秒。R波是一个高尖向上的波形。S波是在r波以后的向下的波形。正常QRS波群时间为0.06-0.1秒。S-T段从QRS波群终点到T波

6、起点的间段，反映心室复极早期的电位和时间变化。正常的ST段应该在水平基线，在任何导联其向下偏移不超过0.05mv,向上偏移不超过0.1mv.T波反映心室复极后期的电位变化。正常时间为0.1-0.25秒，电压为0.1-0.8mv.Q-T间期指从QRS波群起点到T波终点的时间，反映心室去极与心室复极的总时间。正常一般在0.36-0.44秒之间。U波代表心室肌的激后电位.在T波之后0.02-0.04秒出现，方向与T波一致。心电图纸定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec心率的检测R-R间距为3个大格，心率3003100次/分心

7、 率 100 次/min心率300大格个数R-R间距为2个大格，心率3002150次/分第一步 : 找“P”波找有没有 “P”波, 即是否存在?如有“P”波 - 是否按规律出现? 频率?“P”波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。时间: 0.12s 振幅：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv Ptfv1 -0.04mms Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?“P”波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。第二步 : 看PR间期 正常值：0.12 0.20 Sec Is Thi

8、s 12 Lead ECG normal or abnormal?PR间期 正常值：0.12 0.20 Sec 1 . qRs波有没有, 是否存在? 如有qRs波 - 是否按规律出现? P波与qRs波关系如何,是否恒定?2 . 看qRs波波型特点是否符合正常： 肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异常Q波。3 . 时间: 正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s 振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。 aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I导联的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2m

9、V，aVF的 R波小于2.0mV。第三步 : 看qRs波 Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异常Q波。第四步 : 看ST段有否偏移？ 正常多为一等电位线ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST压低： 0.05mv Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?ST段ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST压低： 0.05mv第五步 : 看T波方向：多与QRS波群

10、主波方向一致， 、V4V6导联向上，aVR向下， 若V1T波向上，则V2V6导联就不应再向下振幅：多 1/10 R第六步 : 看QT间期从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常：0.32 0.44s1右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）由于右束支细长，单侧冠脉分支供血，不应期比左束支长，故较左束支更容易发生阻滞。可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。心电图表现：(1)QRS时间增宽0.12s。(2)V1导联 呈rsR型，V5、V6 导联呈qRS形，S 波宽阔。(3) V1、V2导联ST-T方向与主波方向相反。 【异常心电图】右束

11、支传导阻滞完全右束支传导阻滞心电图特点：V1、V2导联呈rSR型或宽大而有切迹的R波。V5、V6导联呈qRS或RS型，S波深宽。QRS时限大于0.12秒。继发性STT改变 心电图快速阅读的内容1、心率:窦缓二十五（PPRR间期大于25小格） 窦速十五格（PPRR间期小于15小格 2、心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。a.在每个QRS波前寻找这P波 b.在每个P 波后寻找QRS波；c.测量这PR间期 d.测量QRS波群。3、肥大：检查1P波决定心房肥大；R波决定心 室肥厚； S波决定右室肥厚；S波RV5决定左室肥厚 4、梗塞：注意所有导联上的a.异常Qb.T波倒置 c.ST段抬高心房肥大（

12、P波改变）右房肥大：1、P波高尖，幅度0.25mv，在II、III、 aVF 导联明显,称为“肺性P波”见于慢性肺源性心脏病及一些先天性心脏病2、V1导联P波直立时，振幅0.15mv，如 P 波双向，其振幅的算术和0.20mv右心房扩大 左房肥大：1、P波增宽 0.12s，常呈双峰型在 I 、II 、aVL导联最为显著，典型 者多见于二尖瓣狭窄，称为“二尖瓣 型P波”。2、V1导联P波先正后负，Ptf- 0.04mm.s。 V1负向P波时间乘以振幅，称为P波 终末电势（Ptf）。左心房扩大（二尖瓣型P波）左心室肥厚左室（肥大）五五二百五（V5导联R波高度5大格2.5mV） 右心室肥厚 右室（肥

13、大）右偏一刀（导）切（V1导联R波高度1.0mV,R/S1，电轴右偏 频发性房性期前收缩房早撇（前有异常波即P波） 频发室性期收缩形成二联律室早阔（QRS波群宽大畸形，代偿完全 心房纤颤心房扑动2：1房室传导阵发性室上性心动过速室上速比10少（RR间期10小格，心率150250次分钟 完全性右束支传导阻滞 左前分支阻滞并左心室肥厚 完全性左束支传导阻滞 左阻左偏Q群宽（左束支完全性传导阻滞,电轴左偏,QRS增宽）、L、5导R波切（、L和V5导联R波宽大，顶端有切迹 II度房室传导阻滞 I型（Morbiz I型） 1、P波规律出现； 2、 P-R间期逐渐延长直至一个P波后 脱漏一个QRS波群；

14、3、漏搏后的P-R间期缩短，后又逐渐 延长； 周而复始地出现，称为文氏现象。 II型（Morbiz II型） 1、P-R间期恒定（正常或延长）； 2、部分P波后无QRS波群。 III度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） 1、P-P等； 2、R-R等； 3、 P波与R波无关； 4、P波频率大于R波频率。电解质紊乱低血钾 高钾心电图正常窦性心律窦性静止窦性静止窦性静止正常窦性心律房性早搏房性早搏正常窦性心律房性早搏房速正常窦性心律房颤房扑正常窦性心律房性早搏房室交界性早搏正常窦性心律房室交界性早搏阵发性室上性心动过速正常窦性心律房性早搏房室交界性早搏I度房室传导阻滞I I度房室传导阻滞正常窦性心律

15、房性早搏房室交界性早搏I I度房室传导阻滞（I型）II度房室传导阻滞（II型）正常窦性心律I I I度房室传导阻滞I I I度房室传导阻滞正常窦性心律阵发性室性心动过速室速室性早搏室性早搏正常窦性心律窦性静止扭转性室速室速正常窦性心律窦性静止室速正常窦性心律阵发性室性心动过速室性早搏恶性室性早搏RonT恶性室性早搏心肌梗死心电图的特征性改变 心肌梗死产生除极和复极两部分心电图变化实验性心肌梗死模型已证实钳夹冠状动脉阻断血流几分钟后T波倒置，如放松可恢复若继续阻断20min，则ST段拾高，T波倒置减轻，与ST段形成“单向曲线”，如放松仍可恢复。电子显微镜下有细胞缺氧改变持续阻断2h后R波减低以至

16、消失，形成QS波，24h后检查细胞坏死 病理性Q波异常Q波或病理性Q波的确定为间期大于或等于0.04s，Q波的幅度超过随后R波的25。异常Q波的标准不能用于和aVR导联，这些导联正常人亦会有深而宽的Q波。aVL导联异常Q波需大于或等于0.04s，或大于50的R波幅度，并伴直立P波才能认为异常。典型急性心肌梗死动态心电图演变1、缺血型 表现为T波倒置，系由于心肌轻微受损影响了复极过程，供血恢复后可以变为正常。2、损伤型 表现为ST段上升或单向曲线，系由于心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤电流” ， “收缩期损伤电流”，或“除极波受阻”。但它仍属细胞内超微结构的改变，是可以恢复的。3、坏死型 表现

17、为Q波及QS波形成，系由于心肌缺血极为严重而产生坏死，不能除极。这时临近电极上的心电图只是反映对侧正常心肌除极向量。坏死型的心电图改变，一般不再恢复正常。正常四、典型心肌梗死诊断条件（1）有明确病理性Q波或QS波，ST段抬高呈弓背状向上的单向曲线，心内膜下心肌梗死表现为ST段降低或抬高，T波深宽对称倒置。（2）有心肌梗死图形出现的导联能提示梗死的部位（3）有明确心肌梗死图形的演变过程（4）有急性心肌梗死的临床表现，同时血清心肌酶学的增高五、 Q波性心肌梗死需要具备的条件（1）梗死的直径大于2025mm（2）梗死的厚度大于57mm，累及左室壁厚度的达50以上（3）梗死的部位。即使梗死面积足够大，

18、梗死区必需是在心室除极起始40ms处，才会引起典型的Q波六、心电图对Q波性心肌梗死的定位诊断 左心室Q波梗死的定位诊断标准 根据心肌梗死的解剖学关系和心室造影及心肌灌注显像，心电图诊断左心室梗死传统上划分为几个部位。 1)前间壁心肌梗死：QS波见于V1V3联或其中一部分，有时可扩展到V4导联 2)前(上)壁心肌梗死：rS波在V1导联，随后异常Q波见于V2V4导联，有时可到V5导联。3)前侧壁心肌梗死:异常Q波位于V5V6、和aVL导联，有时包括V4导联。4)广泛前壁心肌梗死：QS波见于全部或几乎全部心前导联(V1V6)，和aVL导联可有可无异常Q波。5)高侧壁心肌梗死：异常Q波在和aVL导联，

19、高一肋间 V5V7有时可有特征性变化。6)下壁心肌梗死：Q波发生在、和aVF导联，其中aVF导联Q波间期大于或等于0.03s。 7)下侧壁心肌梗死：、和aVF适用于下壁梗塞标准，V5和V6导联有异常Q波，此型少见。8)真(正)后壁心肌梗死；初始R波发生 V1和V2导联，间期大于或等于0.04s，伴有RSl (30岁以上无右心室肥厚)，V7V9可出现Q波。9)后侧梗死：Q波发生在I、aVL及V5V6导联。 10)下后壁心肌梗死：Q波发生在、aVF及V7V9导联。 七、急性心肌梗死的分期急性期 指ST段升高一直持续存在的时期，处于演变阶段亚急性期 指ST段恢复到等电位线的时期，近期是指亚急性期，也就是恢复期。但是如没有原来的心电图和病