结肠癌诊治规范

1、结肠癌诊治规范结肠癌治疗的焦点结肠癌手术原则？结肠癌的复发风险有多大？什么样的患者需要辅助化疗？如果要做，什么是最佳方案？如何制定晚期结肠癌化疗方案？如何应用单克隆抗体？结肠癌手术原则手术仍然占重要地位，甚至更高手术技巧本身近十年没有重大进步创造条件进行手术治疗无瘤技术注意清扫淋巴结结肠镜术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔CT）什么患者需要辅助治疗？手术分期病人诊断数（）5年生存（）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%系统辅助治疗辅助治疗效果如何？19905-FU/lev 优于单纯手术 19945-FU/LV 优于单纯手术19985-

2、FU/LV 优于 5-FU/lev19986 个月 = 12 个月1998大剂量LV (RPMI) = 低剂量 (Mayo)1998周方案化疗 = 月方案 (QUASAR)2002FOLFOX优于LV5FU2MOSAIC2005 ASCO的4年DFS结果0020406080100无疾病生存 (%) HR 95% CI: 0.77 0.650.906.6%FOLFOX4 279/1123 (24.8%)LV5FU2 345/1123 (30.7%)月612182430364248546066p0.0014年无疾病生存 (2005 ASCO) II 期与III 期病人月HR (95% CI): 0

3、.82 (0.601.13) Stage II 0.75 (0.620.89) Stage III1.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.0 0FOLFOX4: LV5FU2:6661218243036424854604-yr: 8.6%4-yr: 3.5%3-yr: 7.2%672 Stage III675 Stage III451 Stage II448 Stage IIFOLFOX4: LV5FU2: 无疾病生存II期患者较少从辅助治疗中受益。可是，我们能识别高危的II期病人吗?高危的II期病人指至少含以下一项：T4肠梗阻肿瘤穿孔低分化肿瘤静脉侵犯送检淋巴结20个

4、送检淋巴结1120 送检淋巴结110 送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果 10个送检淋巴结，则诊断效力降低II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（ I NT-089的再分析）最佳辅助化疗方案FOLFOXXELOXLV/5-Fu(不能耐受化疗者）为什么不用伊立替康进行辅助化疗？伊立替康辅助化疗PETACC-3: ASCO 2005主要终点：DFS （III期） 次要终点：RFS （III期）, DFS （II期&III期） ，OS, Safety3278例II期/III期945/2333随机FLV5FU2: 5-FU 静注400mg/m2 CI: 600mg/m2/FA: 200m

5、g/m2 N=1050IF依立替康: 180mg/m2+LV5FU2 , n=1040369121518212427303336394245481.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100IFF生存率比无疾病生存IF 63.3%F 60.3%3年DFSP=0.091HR:0.89 (95% CI:0.77-1.11)伊立替康一线治疗p0.05 20.1 16.9 8.5* 6.454*315-FU/FA/伊立替康5-FU/FA (AIO) EORTC 2003 p0.05 14.8* 12.8 12.0 7.0* 4.3 4.239*21185-FU/FA/伊立替康5-FU

6、/FA (Mayo)伊立替康 Saltz 2000p0.05 17.4* 14.1 6.7* 4.441*235-FU/FA/伊立替康5-FU/FA (AIO) Douillard 2000P中位生存月TTP/PFS月RR%方案FOLFOX-4 vs LV5FU2LV5FU2FOLFOX4P 值RR 22.3%50.7%0.0001Median PFS6.290.0003mOS14.716.20.12奥沙利铂一线治疗IFL贝伐单抗在转移性结直肠癌中的III期研究 （AVF2107g）IFL推注 5-FU 500 mg/m2亚叶酸钙 20 mg/m2依立替康 125 mg/m2用药 4/6 周疾

7、病进展后不接受贝伐单抗治疗5-FU/LV推注5-FU 500 mg/m2 亚叶酸钙 500 mg/m2 用药6/8周贝伐单抗5 mg/kg 每2周1次先前未曾治疗的转移性 CRCPDPDPD推注IFL + 安慰剂（n=412）推注IFL + 贝伐单抗（n=403）5-FU/LV +贝伐单抗 （n=110）疾病进展后可接受贝伐单抗治疗疾病进展后可接受贝伐单抗治疗IFL 贝伐单抗III期试验的生存期概率1.00.80.60.40.20010203040生存期（月）IFL + 安慰剂IFL + 贝伐单抗中位生存期（月）IFL + 安慰剂：15.6 vsIFL + 贝伐单抗： 20.3HR：0.66，

8、P=0.00004 HR = 风险比CPT-11 180 mg/m2 IV + LV5FU2FOLFIRIL-OHP 100 mg/m2 IV+ LV5FU2RFOLFIRIPDPDPDA组B组PDV 308 设计 GERCOR协作组随机对照研究FOLFOX6FOLFOX656%0.990.264%15%FOLFIRI（n=69）FOLFOX（n=81）20.621.5一线二线治疗的OS（月）一线治疗的PFS（月）54%缓解率FOLFOX（n=111）FOLFIRI（n=109）A组B组P值NS8.58.00.003二线治疗的PFS（月）2.54.2序贯两个方案的治疗可获得20个月生存期一线二

9、线治疗的TTP（月） 14.211.80.64药物与生存的关系11 个 III 临床, 共5768 例病人Grothey & Sargent, JCO 20050 10 20 30 40 50 60 70 80静滴 5-FU/LV +伊立替康静滴 5-FU/LV + 奥沙利铂静注 5-FU/LV +伊立替康依立替康 + 奥沙利铂静注 5-FU/LV LV5FU22221201918171615141312中位生存 (mo)应用3药的比率 (%)P =.0001一线治疗方案EPIC 的试验设计Cetuximab / Irinotecan Irinotecan以奥沙利铂为基础的一线治疗失败Surv

10、ival分层因素: 研究中心 ECOG PS (0 - 1, 2) 主要终点: 总生存(OS) 次要终点: PFS, RR, DCR, Safety, QoL 样本量: 221个中心，1298 例患者N = 648 N = 650 Abstract# 4003 2007 ASCO annual meeting PROPORTION PROGRESSION FREE0.00.20.40.60.81.003691215184.0 mo2.6 moMONTHSHR = 0.692 95% CI = 0.617 0.776西妥昔单抗+ 伊立替康; N = 648伊立替康单用; N = 650P-val

11、ue = 3524以往奥沙利铂用药有922无1524Cunningham et al. N Engl J Med 2004; 351:337-345有效率 (%)5937010203040506070CRYSTAL(540例)OPUS(233例)4361FOLFIRIFOLFOX西妥昔+ FOLFIRI西妥昔 + FOLF0XCRYSTAL KRAS野生型: HR=0.68p=0.017进展风险降低32% OPUS KRAS野生型: HR=0.57p=0.016进展风险降低43%0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618月无进展生存0.00

12、.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012月无进展生存西妥昔 + 化疗（KRAS野生型）如何处理可切除的转移病灶？以FOLFOX4方案行围手术期化疗治疗可手术的转移性结直肠癌 EORTC Intergroup trial 40983Nordlinger, et. al.The Lancet2008;371:1007-1016 研究方案随机分组手术FOLFOX4FOLFOX4手术6 周期 (3 月)病例数=364 病人6 周期(3 月)结 果接受化疗接受手术% 3-年 PFS绝对差异HazardRatio (Confidence Interval)P-value所有患者182182+7.3% (28.1% to 35.4%)0.79(0.62-1.02)P=0.058符合条件患者171171+8.1% (28.1% to 36.2%)0.77 (0.60-1.00)P=0.041切除患者151152+9.2% (33.2% to 42.4%)0.73(0.55-0.97)P=0.025FOLFIRI用于肝手术后辅助治疗 FOLFIRI 对照 LV5FU 主要目标： DFSYchou et al, ASCO 2008研究方案随机分组手术FOLFIRI12 周期 病例数=153 病人LV/5