结核性腹膜炎教案

1、学习好资料欢迎下载三峡大学临床医学教育管理中心第 L次课 授课时间 2011年10月11日 教案完成时间：2010年10月4日课程名称内科学年 级2008 级专业、层次临床医学本科教 员任六专业技术 职务副主任 医师级授课方式（大、小班）学时 2授课题目（章、节）肠结核、结核性腹膜炎基本教材或主要参考书.内科学第七版.实用内科学第版教学目的与教学要求：1、掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及诊断依据；2、熟悉肠结核和结核性腹膜炎的病理特点；3、了解肠结核和结核性腹膜炎的并发症和治疗。大体内容与时间安排，教学方法： 1-结核性腹膜炎一一1个学时 2-肠结核一一1个学时教学重点、难点：1、肠结核和

2、结核性腹膜炎的病理特点与临床表现的关系；2、肠结核和结核性腹膜炎的辅助检查及诊断依据；教研室审阅意见：同意实施。（教学组长签名）年 月 日（教案续页）学习好资料欢迎下载辅助手段和时间分配1.5个学时0.5个学时0.5个学时肠结核（Intestinal Teberculosis ）一、概述定义：肠结核是由结核杆菌侵犯肠壁引起的慢性特异性炎症。发病情况：肠结核在发展中国家迄今仍是消化道常见病之一，发病年龄以 青壮年多见，2040岁患者占6070%女性高于男性，男女 之比名勺为1：3。二、病因及病理（一） 病因肠结核绝大多数继发于肠外结核，主要是肺结核，少数约10%M发于肠道称为原发性肠结核。肠道感

3、染（经口感染）是结核杆菌侵犯肠道的主要途径。好发部位：回盲部（8590%最多见，其次是升结肠、空肠、阑尾。原因：（1）生理情况下，肠内容物在经过回盲瓣之前，停留时间较 长，结核杆菌与该处肠粘膜接触的时间较长，增加了肠粘 膜的感染机会。（2）该部位LT丰富，结核杆菌容易生长。2 、血行播散：肠外结核病经血行播散侵犯肠壁。见于粟粒性肺结核。3、直接蔓延：邻近脏器的结核病灶直接蔓延至肠道，如女性盆腔结核。（二）病理溃疡型：占60%,结核性溃疡可单发或多发，深浅不一，深者可达肌层或浆 膜层，边缘不规则，溃疡沿淋巴管走向呈环状，修复时瘢痕收缩导致环形狭窄。增殖型：占10%,纤维组织增生，瘢痕及结核性肉芽

4、肿形成包块增殖性狭窄。混合型：占30%,增殖性狭窄和瘢痕性环形狭窄同时存在。三、临床表现1、腹痛 约8090%勺患者有慢性腹痛。部位：与病变所在位置有关，多在右下腹，少数在脐周或全腹。性质：一般为隐痛，时有绞痛，合并肠梗阻或急性穿孔时腹痛突然加剧。影响因素：进餐可诱发或加重疼痛，腹泻与呕吐后疼痛可暂时缓解。2、腹泻、便秘或交替出现溃疡型以腹泻多见，呈糊状或水样，36次/日，不含粘液和脓血。 增殖型以便秘多见。3、腹部肿块：约3040%勺患者可触及肿块。见于：增殖型和混合型，常位于右下腹，位置较深，相对固定，质地偏 硬，表面不平伴压痛。4、其它消化道症状：恶心、呕吐、纳差、腹胀，后期肠狭窄时可出

5、现部分或完学习好资料欢迎下载全性肠梗阻症状。5、全身症状：溃疡型多有 TB中毒症状6、肠外结核的表现：肺 TR肠系膜淋巴结TB、结核性腹膜炎、盆腔 TB、肾TB可有相应症状。7、并发症肠梗阻：最多见，一般为慢性不完全性肠梗阻。肠穿孔：发生率：110%多数为慢性穿孔包裹性脓肿或肠瘦，见于溃疡型。偶有急性穿孔。肠出血：溃疡型侵袭血管所致，少见（溃疡边缘与基底部多有闭 塞性动脉内膜炎）四、实验室及辅助检查1、血 Rt: RBC Hb，2 、 ESR T3、PPD 强（+）4、X线检查：X线钢餐造影用钢剂灌肠检查表现：1）肠粘膜皱黑粗乱、增厚、溃疡形成。）肠腔狭窄、近端肠腔扩张，狭窄肠壁僵硬、缩短、变

6、形、结肠袋消失。）溃疡型肠结核：翅剂在病变肠段呈现激惹征象，钢剂排空很快，而在病变上下肠段充盈良好一一 X线钢剂跳跃现象（Stierlin 征）5、结肠镜检查：表现：粘膜充血、水肿、环形溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄。活检：干酪坏死性肉芽肿或 TB杆菌一一确诊五、诊断诊断依据：1、病史：青壮年患者，有肠外 TB病史。、症状及体征、X线、结肠镜检查有典型改变。、治疗性诊断：抗结核治疗 3 6周病情明显改善者可确诊。鉴别诊断：Crohn 病右半结肠癌肠阿米巴病肠恶性淋巴瘤：一般情况差，包块出现早，可伴有浅表淋巴结、肝脾肿 大，肺门淋巴结肿大。抗结核治疗无效。六、治疗1、抗结核治疗治疗原则及治疗方案基本同

7、肺结核2、饮食：以营养丰富、易消化、刺激性小的食物，腹泻明显者给少渣饮食。3 、手术治疗学习好资料欢迎下载手术前和手术后均进行抗结核治疗适应症：（1）急性穿孔（2）局限性穿孔伴有脓肿或瘦管形成（3）瘢痕引起肠狭窄（4）完全性肠梗阻4、对症治疗腹痛：阿托品或其它抗胆碱能药物腹泻严重：纠正水盐电解质紊乱不完全肠梗阻：胃肠减压 结核性腹膜炎一、概述定义：是由结核杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎。发病情况：占结核病的5%发病年龄以青壮年多见。国内报道的一组333例结核性腹膜炎2040岁患者占61.5%,女性略多于男性。男 女之比约1:1.8 ,其可能与女性盆腔结核或内分泌有关。二、病因TB 杆菌侵犯腹膜

8、的途径主要有两条：直接蔓延：腹腔内结核病灶直接蔓延是主要的感染途径，最常见是输卵管TB或肠TB腹膜。少数由肠系膜淋巴结结核干酹坏死灶破溃（急 性结核性腹膜炎）、胸膜结核或脊柱结核蔓延所致。故本病常合并有肠系膜淋巴结结核、肠TR女性盆腔结核，统称为腹结核。血行播散：活动性肺结核，是结核杆菌血行播散到腹膜的主要来源。其它来源：骨及泌尿生殖系结核等。三、病理根据病理特点分为三型：腹水型（渗出型）：1、腹膜充血，有许多黄白色或灰白色粟粒样TB结节2、腹腔内有浆液性渗出液，包括有纤维素渗出，故在腹水吸收过程中可形成粘连，使腹水呈包裹性。腹 水呈草绿色，少数呈血性腹水。干酪型：1、以干酪坏死性病变为主，常

9、有肠系膜淋巴结的干酪坏死结核性脓肿2、肠曲、大网膜、肠系膜及腹腔其它脏器之间相互粘连、分隔成许多小房肠腔、阴道破溃形成屡管。粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚，腹腔内脏器粘连成团块而引起肠梗阻。四、临床表现（一）起病形式：起病急缓与病理类型有关，临床表现差异较大，多数起病缓 慢，发病数周或数月才就诊，少数人起病急骤，有部分病人无学习好资料欢迎下载自觉症状，而是在其它腹部手术时偶然发现。（二）症状1 、发热：常见症状，以低热或中等度发热为主，少数病情较重者可有高热达40C,同时伴有盗汗、乏力、体重下降、食欲不振等TB中毒症状。2、腹痛：也是常见症状，以慢性腹痛多见。部位：慢性腹痛常

10、固定在某一部位，脐周或下腹。急性腹痛呈全腹痛。性质：隐痛、钝痛或阵发性绞痛（腹膜严重粘连时或合并肠结核致肠梗阻时呈阵发性绞痛）3、腹胀：有中等量以上腹水的病人常感到腹胀，但部分腹水不明显的病人 亦有腹胀，可能是肠胀气和肠道功能紊乱有关。4、腹泻与便秘：以腹泻多见，大便不成形，34次/日，部分病人表现便秘或交替出现（肠道功能紊乱）（三）体征、腹块：见于粘连型和干酪型患者，多位于脐周。、腹部膨隆：腹膜严重粘连时腹部出现局部膨隆，大量腹水时呈蛙状腹。3、腹壁柔韧感、压痛：干酪型不仅有压痛，而且有反跳痛。4 、移动性浊音（+）五、实验室及辅助检查1、腹水检查Rt :渗出液，细胞分类 LC T生化：Gl

11、u 3.4mmol/LPH 7.35；畛田菌感染腺甘脱氨酶活性T 提示结核性腹膜炎细胞学检查：查异型细胞排出癌性腹水。、腹腔镜检查：适用于腹水型而诊断困难时，腹水尽量抽尽。表现：腹膜有散在的黄色或白色粟粒状的结核结节，活检有确诊价值。、B超检查：腹水和包裹性积液4、X线检查：平片：钙化灶、腹膜增厚。钢餐检查：肠粘连、肠屡、肠外肿块。六、诊断及鉴别诊断诊断依据：1、病史：青年女性，肺结核或其它腹外结核病史。、症状及体征、腹水检查鉴别诊断：1、伤寒、肝硬化腹水、癌性腹水七、治疗学习好资料欢迎下载、一般治疗 饮食：高蛋白、高维生素、抗结核治疗、对症治疗 腹水明显时放腹水4、肾上腺皮质激素治疗有严重结核中毒症状，血行播散、多发性浆膜结核者可短期应用肾 上腺皮质激素，同时足量有效抗结核治疗。强的松 30 mg qd、手术治疗适应症：(1)并发完全性肠梗阻(2)急性肠出血(3)肠瘦以抗结核治疗无效者。(教案末页)学习好资料欢迎下载首先概括性讲述急性胰腺炎的临床特点。然后重点讲解急性胰腺炎 的概念、病理、临床表现、实验室检查、诊断鉴别诊断以及治疗。重点 讲解重症急性胰腺炎的治疗原则。讲解慢性胰腺炎的病因、发病机理、 临床表现