脑梗塞的进展及相关问题

1、脑梗塞的进展及相关问题短暂性脑缺血发作TIA的新定义：脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间通常不超过1 h，并且无脑梗死的证据。TIA 是一种重要的卒中决定因素，据报道其90 d卒中风险高达10.5%，TIA 后最初1 周内的卒中风险最高。表1： 新旧TIA概念的比较基于时间的传统概念 基于组织的新概念基于传统24h时间界限 基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的 提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害 诊断基于一过性过程而并非病理生理 鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因 导致急性脑缺血治疗的延误 促进快速急性脑缺血的治疗 不准确提示有无缺血性脑损害

2、更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖 与心绞痛和心肌梗死的概念一致短暂性脑缺血发作TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。有条件的医院，尽可能采用新概念即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。TIA的主要发病机制血流动力学型。动脉-动脉栓塞型。心源性栓塞型。还应包括原位微小血栓形成型。血流动力学型与微栓塞型TIA的临床鉴别要点临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率 密集 稀疏持续时间 短暂 较长临床特点 刻板 多变ABCD6点评分法1分2分年龄Age60岁血压Blood PresureSBP14

3、0mmHg或DBP90mmHg临床表现Clinical Feature不伴无力的言语障碍 单侧肢体无力持续时间Duration 10-59 min 60 min TIA中风的危险性的预估 总分TIA后7天中风的危险性 220/120mmHg，则应缓降血压。出血性脑梗死：维持在收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。脑梗死的血压处理 溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑梗死的血压处理 首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压降

4、过低。 早期脑梗死：收缩压在180220mmHg或舒张压在110120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，则应缓降血压。出血性脑梗死：维持在收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。急性缺血性卒中的血压管理当收缩压180-230或舒张压105-120mmHg时,拉贝洛尔1020 mg，IV，12 min，每10 min可重复或加倍使用,最大剂量300mg.或拉贝洛尔10 mg IV，12 min，接着以2-8mg/h滴注.急性缺血性卒中的血压管理当收缩压高于230或舒张压105-120mmHg时,拉贝洛尔10 mg，IV，12 min，每10 -20min可重复或加倍

5、使用；最大剂量300mg,或拉贝洛尔10 mg IV，12 min，接着以2-8mg/h滴注. 急性缺血性卒中的血压管理当收缩压高于230或舒张压121-1140mmHg时,拉贝洛尔10 mg，IV，12 min，每10 -20min可重复或加倍使用；最大剂量300mg,或拉贝洛尔10 mg IV，12 min，接着以2-8mg/h滴注. 或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5-10 min增加2.5 mg/h直至最大剂量15 mg/h ;如果血压没有控制住,考虑使用硝普钠.血糖变化的处理 血糖超过，立即给予胰岛素治疗，控制在以下。开始使用胰岛素时，应12h监测血糖一次。 血糖太低时，口服或注射1

6、0%20%葡萄糖。 建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰岛素控制在以下；如低血糖，及时纠正。 脑卒中后抑郁与焦虑的处理加强心理护理及心理治疗。五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。心脏损害的处理积极治疗脑血管病。减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘露醇。药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。水电解质紊乱的处理预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心静脉压保持在512mmHg，肺动脉楔压保持在1014mmHg。低钾血症：血钾，口服氯化钾68g/d，低于或有肌无力或心律失常，加静脉补钾。低钠血症：限制水摄入

7、，成人每日液体限5001000ml之内，直至血钠正常。高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重者静滴5%葡萄糖溶液。但纠正不过快，以免引起脑水肿。深静脉血栓与肺栓塞的处理预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；避免瘫痪的下肢输液。如已发生时，卧床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓治疗继发癫痫的处理 偶发者，观察，不急于用抗癫药。频繁发作者，应正规使用抗癫药出现癫痫持续状态，按其治疗原则进行处理。卒中后3个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。 治 疗（一）急性期的治疗、一般处理：加强护理、支持。、调控血压，保证脑灌注压。、控制脑水肿、脑保护、血液稀释疗法

8、： 扩容稀释、等容稀释使Hct达30%-32%、抗凝剂：肝素及华法令、低分子肝素 注意适应症,禁忌症,并发症及其处理。 Dabigatran(达比加群）凝血酶的直接抑制剂可做为华法令的替代剂用于非瓣膜性房颤患者卒中的全身性栓塞的预防。 Rivaroxaban(利代沙斑片）口服的Xa因子直接抑制剂，在脑卒中和非中枢神经系统栓塞的预防中很可能成为华法令的替代剂。、抗血小板凝聚剂：小剂量阿司匹林(75-150mg)，潘生丁，氯吡格雷（75mg) 、溶栓剂：时间窗小时（ECASS3）。 rTPA组织型纤维蛋白酶原激活物 链激酶、阿替普酶、蛇毒剂等。tPA9、外科手术治疗： 严重脑水肿:脑室引流或坏死脑区切除 颅外动脉内膜切除术 颅内外动脉吻合术10、血管扩张剂8、病因治疗：钩体、SLE、真红等相应的治疗；心源性栓