社区慢性病患者的保健

1、第十章 社区慢性病患者的保健掌握: 慢性病的概念及主要危险因素； 社区慢性病的保健和护理。熟悉: 慢性病对患者、患者家庭和社会 的影响。了解: 慢性病目前的发展趋势学习目标慢性病的概述 Concept of chronic illness第一节一.慢性病的定义慢性非传染性疾病（chronic non-communicable disease）美国慢性病委员会（1956年）患病时间是长期的会成为残疾不可恢复的病理状态需要进行不同的康复训练和长期医疗指导具有上述1种或1种以上特征即为慢性病慢性病包括哪些疾病？心脑血管病（如高血压、冠心病、脑卒中）恶性肿瘤代谢性异常（如糖尿病、血脂异常）精神异常和精

2、神病慢性气管炎和肺气肿 (一)按起病情况 急发性：起病突然，但病理变化已有相当时间。渐发性：缓慢起病，临床症状出现一段时间后才能确诊。 (二)按病程进行期：症状严重且持续进行稳定期：身体状况比较稳定，但此阶段有明显的功能缺陷复发期：病情突变或恶化 二.慢性病的分类（三）按对人产生的影响程度致命性：进行性进展，且具有生命危险。可能威胁生命：结果难以预料。非致命性：进展较慢，对机体无致命危险。（四）按疾病造成的损伤认知障碍性：记忆、判断、语言等的障碍感觉障碍性：失明、耳聋等感觉障碍运动障碍性：运动功能障碍如瘫痪等二.慢性病的分类吸烟酗酒 不健康的饮食 少活动 环境污染物 长期心理压力心脑血管疾病

3、肥胖、糖尿病 肿瘤 慢性肺疾患等长期累积多 因多 果三、慢性病的特征潜伏期与病程长 病初症状体征不明显不可逆的病理变化且不易治愈 需要长期的治疗和护理起病隐蔽，其潜伏期较长，过程缓慢，患病后持续时间较长，可达数年或几十年，甚至终身发病初期症状和体征不明显，常在体检或感冒等轻病就诊检查时发现，或在某些症状反复迁延并逐渐加重，才得以确诊不可逆的病理过程，临床治疗主要是控制疾病发展或缓解症状，无法治愈或根治。需要长期性的治疗与护理。很多慢性病患者晚期出现并发症后留有不同程度的残障 。 8%10%60%22 %个人生活方式社会因素医疗条件其他因素饮食、运动、吸烟等慢病主要病因遗传占15 %气候占 7

4、%四.慢性病常见的危险因素 不良生活习惯 环境因素 生物遗传和家庭因素 精神心理因素 四.慢性病常见的危险因素(一)不良生活方式 (unhealthy life styles) 1、饮食因素 (1)高胆固醇、高动物脂肪饮食 (2)高盐饮食 (3)刺激性饮食 (4)不良饮食习惯 (一)不良生活方式 (unhealthy life styles) 2、运动因素 以车代步运动量不足易患高血脂、高血压、冠心病(二)环境因素(pollution)空气污染噪音水污染健全的社会组织社会普及教育的程度医疗保健体系自然环境社会环境(三)生物遗传和家庭因素 遗传因素 年龄不可改变的因素 性别 家庭倾向直接影响个人

5、行为和生活方式。 (四)精神心理因素(pressure)个人：升学、就业、恋爱、梦想、奋斗、价值家庭：经济、代沟、婚丧、赡养、亲子和夫妻关系工作：压力、进度、绩效、晋升、下岗、退休人际：应酬、竞争、攻击、嫉妒、礼节、烟酒、宴请（五）文化（culture） 包括意识形态在内的一切精神产品，人们的信仰、价值观、行为规范、历史传统、风俗习惯等。 （六）经济（economy） 包括个人经济和社会经济。慢性病的健康管理Health management of chronic illness第二节慢性病危险因素病理过程开始，疾病已潜在症状、体征疾病结局一级预防二级预防三级预防发病前期发病期临床前期预防慢性

6、病自然史和防治策略发病后期病因预防康复治疗易感受期症候前期临床期死亡残疾期一级预防二级预防三级预防促进健康健康教育注重营养注意个性发展婚姻性教育定期体检特殊保护预防接种培养习惯改进环境避免职业伤害预防伤害特殊营养早发现/早诊断/早治疗病例发现筛查特殊体检治疗疾病避免蔓延避免并发症缩短残疾期限制残疾遏止疾病恶化避免并发症限制残疾避免死亡终末期照顾 残疾就业长期照顾心理康复生理康复慢性病的筛查screening二、社区慢性病患者的自我管理自我管理的概念：自我管理(self-care)： 指个体在稳定或变化后的环境中为维持生命，增进健康与幸福，确保自身功能健全和发展而进行的自我照顾活动。通俗的定义：

7、 “在医生保驾护航的情况下，自己照顾自己” 一自信心三大自我管理任务五大自我管理基本技能内容对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务” 有三大任务是所有慢性病人的共同任务：1.所患疾病的医疗和行为管理如按时服药、加强锻炼、就诊、 改变不良饮食习惯2.角色管理维持日常角色，做家务、工作、社会交往3.情绪的管理愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落所患疾病的医疗和行为管理一、服药1.慢性病病人的服药特点 -不了解或不理解药物种类 -不能坚持服药 -不能按时服药 -误服、漏服 -不能自主用药2、慢性病病人服药应注意的事项 （1）服药与饮水 口服药一般在服药时和服药后多喝水。 （2）抗酸药物与某

8、些药物不能同时服用 （3）合理的服药时间间隔 保证药物在体内维持时间和有效的血药浓度，必须注意合理的用药时间间隔。 （4）口服药物与某些食物不宜同时吃 1、运动锻炼的类型和特点 根据不同目标选择运动类型 侧重身体柔韧性的运动锻炼 如体操、太极拳等 侧重增强肌力的锻炼 如杠铃、仰卧起坐等 增强机体耐力的锻炼 如慢跑、快走、游泳等 二、运动锻炼 2、慢性病病人参加锻炼应掌握的原则 体育锻炼前体检； 制定体育锻炼计划； 遵守循序渐进的原则； 持之以恒； 根据身体状况不断调整3、阻碍运动锻炼的常见原因:阻碍运动的原因年龄大环境怕疼、害羞担心疲劳病情缺乏时间天气4、指导病人运动中出现问题时恰当处理 运动

9、中出现心率不齐和心动过速，应停止运动，测量、记录脉搏和心率，下次运动前向医师汇报，以获得正确指导等等。 心律异常：休息，记录心前区不适：就诊，休息头痛、眩晕、失神、冷汗：血压运动后疲劳：调整活动量三、慢性病病人就诊指导：备医院专家出诊时间表、电话根据情况自主选择就诊时间医院确诊的可选择社区医院继续治疗诊疗中向医生介绍病情、用药情况一、维持日常生活要科学安排作息时间愉快地工作 轻松安全做家务角色管理2人际交往 指导病人要正确对待自己，对自己人生坐标的定位要准确、到位，不要越位、错位；另外要正确对待他人、对待社会，对社会有种感激之心，如果能做到这些，多数人际交往的困难就能迎刃而解。 3.情绪的管理

10、(1)自怨自艾型( 心理内向投射) 丰富病人的生活内容，对于慢性病病人在病情允许情况下应适当安排文娱生活、体育活动。（2）怨天尤人型（心理外向投射） 要采取关心、同情的态度，耐心、热情地照料他们，稳定他们的情绪，千万不要采取对立态度，导致矛盾激化，加重病情。 （3）服从依赖型（患者角色） 在对待慢性病病人的治疗过程中，始终要注意到有利于康复的措施，既要进入“患者角色”，又要随时纠正“习惯化”对病人的影响，把握好他们的情绪变化，随时给予心理支持，让病人主动地对情绪进行自我控制。 五大基本技能1.解决问题的技巧解决问题的步骤1.发现问题2.列出建议3.选择其中一种4.评估试用的结果5.换用另一个建

11、议6.向别人寻求帮助7.接受这个问题目前还无法解决的事实 2.决策能力警 告锻炼后不应增加症状在锻炼时能够说话和唱歌 首先削减运动量找到一个感觉舒适的锻炼水平维持该锻炼水平1-2周然后逐渐增加锻炼量（每周/每两周增加10-20%） 以锻炼为例： a. 社区信息和咨询服务 b. 询问居委会 c. 老年活动中心 d. 地段医院 e. 社区图书馆 f. 志愿者服务组织 h. 打免费咨询、服务电话 i. 上网查询 j. 电话黄页3.寻找和利用社区资源-与人交流的技巧（“我”语句代替“你”语句）-与医生配合-向卫生保健人员报告自己的病情4.帮助建立良好的医-患关系的技能如何与医生交流准备问重复采取行动

12、5.目标设定及采取行动目标是我们在以后的36个月中想要完成的事情 目标：减重5公斤细化目标： 1）每天散步30分钟 2）每周素食3天 3）控制睡眠时间制订行动计划5.目标设定及采取行动行动计划的组成部分1.是您想要做的事情（不是别人认为您应该做的）2.合理（是本周您预计可以完成的事情）3.改变特定行为（如降低体重不是一个行为，散步 是一个行为）4.需回答以下问题：做什么？（如散步）做多少？（散步30分钟）什么时候做？（晚饭后）一周做几次？（四次）5.自信心7分或7分以上（您将完成整个行动计划的信心有多高，0表示“一点也不自信” 10表示“完全自信”）三、常见慢性病患者的健康服务冠心病社区护理与

13、健康管理 冠心病社区护理与健康管理 冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉发生粥样硬化，使管腔狭窄、甚至阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，与冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 一、病因及危险因素（一）病因 冠心病是一种常见的心身疾病，由心理、社会、个性及生物（包括上述危险因素）等多种易患因素，使冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄，使心肌缺血、缺氧，而导致心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭或心脏骤停。一、病因及危险因素（二）危险因素 冠心病的致病危险因素有四高：高血压、高血脂、高血糖和高体重。 二、临床表现与体征冠心病分为五种类型：隐匿型冠心病、心绞痛型

14、冠心病、心肌梗死型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病、猝死型冠心病。冠心病临床表现各异，主要表现为心绞痛和心肌梗死的症状和体征。 三、社区管理与防治原则（一）健康人群管理1筛查出具有冠心病高危险因素的个体，如有高血压、高血脂、糖尿病，长期吸烟和体重超重者及A型性格者，对上述危险因素积极控制。2针对社会整体人群进行预防，从儿童和青年时期采取有益健康的生活方式和行为。一级预防措施包括：积极控制高血压、高血脂、高血糖，戒烟，增加体力活动，改善膳食结构，控制体重等。 三、社区管理与防治原则（二）高危人群管理1冠心病患者的自我报警2高危人群的定期体检筛查 三、社区管理与防治原则（三）病人管理 主要工作重

15、点是三级预防，对病人进行登记，并建立健康档案。建立社区医疗机构与患者的保健合同。通过健康教育与指导，使病人实行有计划合理治疗方案，积极参与自我保健活动和重建生活，监测和治疗患者的合并症如高血压、糖尿病等，防止冠心病病情复发和恶化，最大限度地改善病人的生活质量。 四、家庭护理与带病生存技能指导（一）家庭治疗 病因治疗如控制高血压、治疗冠心病、预防风湿热等；减轻心脏负荷，合理应用血管扩张剂和利尿剂。 四、家庭护理与带病生存技能指导（二）家庭康复护理1家庭护理评估 2可能的家庭护理问题3家庭护理计划与目标 4家庭护理措施5家庭护理评价 4. 家庭护理措施一般护理： 建立合理的膳食结构，减少膳食中的饱

16、和脂肪酸和胆固醇，增加不饱和脂肪酸的含量；适当的运动；戒烟；心理护理。4. 家庭护理措施自我护理：病情发作时，应立即舌下含服硝酸甘油、吸氧，停止所有活动，卧床休息；建立良好的生活方式；注意劳逸结合，学会放松技术，调节紧张情绪，保持情绪稳定；定时定量服药，不可随意中途停药、增减药物；积极治疗合并的疾病；外出应携带急救药品，佩戴急救卡，注明姓名、疾病名称、联系人电话、请求帮助内容，以备急救时为帮助者提供资料。4. 家庭护理措施家庭支持： 家庭应为病人尽量创造安静、舒适的居家环境；家属要学会识别病情变化和紧急救护措施；督促病人采取健康的生活方式，保持良好的服药依从性；给予病人经济和心理上的支持。高血

17、压病社区护理与健康管理 一、病因及危险因素（一）病因 高血压患病特点，即三多：致病原因多、多种代谢紊乱、多脏器损害；三高：患病率高、致残率高、死亡率高；一复杂：发病机制复杂。 一、病因及危险因素（二）危险因素 与高血压有关的危险因素有年龄；遗传；体重超重或肥胖；膳食不合理；血脂异常；缺少体力活动；糖尿病和胰岛素抵抗；精神、心理压力和社会因素等。 二、临床表现与体征 一般可有头晕、头痛、头胀、项强、耳鸣、眼花、心悸、失眠等症状，多于精神紧张、情绪波动或劳累后出现。 早期除血压升高外，体征或实验室检查可无明显的异常；后期则因并发心脑肾不同程度的损害而有相应的表现。 三、社区管理与防治原则（一）健康

18、人群保健管理1建立家庭健康档案和群体体检资料2从儿童时期培养良好的生活方式，合理膳食、不吸烟、坚持运动、防止肥胖及高血脂。3加强社区人群的健康教育，使其认识到原发性高血压的危险因素。4针对危险因素实施干预计划，使人群积极主动采取有效的预防措施。5通过过程评价和结果评价等方式，评估健康教育的成效。6以健康教育的评价结果为依据，不断改进健康教育方法与手段，提高人群的健康教育效果。 三、社区管理与防治原则（二）高危人群管理 1认真筛查，及时发现高危人群，并进行登记。2对血压异常但又不能诊断为高血压的个案，应定期进行血压监测。3分析高危人群的危险因素，协助其制定干预方案，评价实施的效果。4对高危人群进

19、行健康教育，提高他们的自我保健能力。三、社区管理与防治原则（三）病人管理 1高血压危险因素调查 2对高血压病人的健康教育 3对高血压病人进行随访管理 3对高血压病人进行随访管理 (1)指导高血压病人做好服药与血压波动记录，加强自我管理。(2)定期随访高危、中危及低危高血压患者，并将随访情况及时反馈成电脑管理资料。(3)定点、定时为病人免费测量血压，对未到定点场所测量血压者，要上门随访测量血压。(4)成立高血压病友俱乐部，鼓励高危与极高危的高血压病人参加，对其进行高血压自我管理教育。(5)注意监测患者的高血压相关事件，评估其管理效果。四、家庭护理与带病生存技能指导（一）家庭治疗1药物治疗 2非药

20、物疗法四、家庭护理与带病生存技能指导（二）家庭康复护理指导 1家庭护理评估 2可能的家庭护理问题3家庭护理计划与目标 4家庭护理措施5家庭护理评价 4家庭护理措施指导正确测量血压 ：定体位、肢体、器械、时间，相对固定测量人员与准确记录 康复护理指导（非药物疗法）：膳食治疗 ；运动治疗 ；其他 ；心理平衡 。 4家庭护理措施家庭访视 ：根据病人年龄、病情，设定规律的家庭访视，以保证目标的实施；注重病情监测 ；鼓励病人坚持必要的实验室检查 ；)注意观察药物的不良反应，告知出现不良反应时的处理方法；追踪观察病人健康生活方式的建立状况；利用家庭的资源，改善家庭的结构，发挥家庭的最大功能，促进病人的康复

21、。 脑卒中病社区护理与健康管理 脑卒中又称脑血管意外，是指发病急促，由脑血管疾病引起的，脑部血循环障碍和功能障碍的临床综合征。一、病因及危险因素（一）病因 脑血管疾病的发病原因主要是血管、血液成分和血流动力学三方面。 一、病因及危险因素（二）危险因素 脑血管意外的危险因素可归为不可干预的和可干预的两类。 二、临床表现与体征（一）脑出血 发病初期常有头痛、头晕、呕吐及不同程度的意识障碍等颅内压增高症状或偏瘫失语、大小便失禁等临床表现。血压明显增高时则可出现：颜面潮红、呼吸急促，脉搏缓慢有力，若血肿破入脑室，可有高热，多数病人有脑膜刺激症状，瞳孔不等大，眼底可见动脉硬化性改变、出血和视神经乳头水肿

22、。 二、临床表现与体征（二）脑血栓 发病前可有头晕、头痛，一过性肢体麻木，无力等前驱症状，多数病人在休息和睡眠中发病。典型病例于发病数小时至2d内达到高峰，通常意识清楚，可出现偏瘫、失语等临床症状，少数较大血管闭塞者，有不同程度的意识障碍。脑局灶性损害的体征，根据受累血管分布的面积而定。 三、社区管理与防治原则（一）健康人群保健管理 一级预防是防止和减少脑卒中危险因素的发生。主要包括：通过改变行为方式来预防高血压的发生；提倡合理的膳食结构，控制血脂及体重；戒烟限酒以及适当的体育锻炼。三、社区管理与防治原则（二）高危人群管理 主要监测内容为血压、血糖、血脂、暂时性脑缺血发作和危险因素控制。1脑卒

23、中高危人群 2警惕脑卒中的预兆征象三、社区管理与防治原则（三）现患病人管理 对现患病人的管理采取三级预防为主，主要是避免复发和防止病情发展，提高生活质量。 四、家庭护理与带病生存技能指导（一）家庭治疗与救护 1脑血管疾病治疗常用药物 2新发病人家庭救护四、家庭护理与带病生存技能指导 （二）家庭护理 1家庭护理评估 2可能的家庭护理问题3家庭护理计划与目标 4家庭护理措施5家庭护理评价 4家庭护理措施一般护理： 基础护理 ； 康复护理指导 ； 心理护理 。4家庭护理措施 家庭支持与自我护理：积极防治高血压、糖尿病、高脂血症、预防动脉粥样硬化。注重自我保健，养成良好的生活习惯，建立健康的生活方式。

24、注意调节情绪，保持心理平衡，矫正不良的行为特征。主动参加各项功能康复训练，争取早日康复，回归社会。发挥家庭功能为病人营造和谐的休养环境。必要时家属要做好基础护理。家属要学会康复训练的方法，以便更好地督促病人进行锻炼。 糖尿病社区护理与健康管理糖尿病社区护理与健康管理糖尿病是一种多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌不足或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，可导致眼、肾、神经、血管和心脏等组织、器官的慢性并发症，以致最终发生失明、下肢坏疽、尿毒症、脑卒中或心肌梗死，甚至危及生命。是继心脑血管、肿瘤之后第三位的“健康杀手”。一、病因及危险因素（一）病因 糖尿病的病因和发病机制尚未

25、完全明了。目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合征，与遗传、自身免疫和环境等因素有关。一、病因及危险因素（二）危险因素糖尿病的危险因素可以分为可控制和不可控制两大类。1可控制的危险因素 包括体重超重，吸烟、缺乏体力活动、高血压和高血脂。体重超重是2型糖尿病的一个主要危险因素。吸姻会使血糖难以控制，缺乏体力活动会导致超重、高血压和高血脂。高血压、高血脂又与胰岛素抵抗有关。2不可控制的危险因素 包括遗传、年龄、妊娠糖尿病、分娩巨大儿等。 二、临床表现与体征本病多数起病缓慢，逐渐进展。1型糖尿病的典型症状包括：多饮、多尿、多食和体重减轻。2型糖尿病病人上述的各种症状可能不明显，容易被忽略。糖尿病病人还会有一些不典型的症状，例如经常感到疲乏、视力下降、皮肤瘙痒、手足麻木、伤口愈合缓慢、经常或者反复发生感染，容易饥饿等。三、社区管理与防治原则（一）健康人群保健管理针对健康人群，以一级预防为主，目的是减少糖尿病的发病率。主要通过健康教育宣传糖尿病知识，提高人群对糖尿病及其危害性的认识，加强自我保健，并提倡健康的生活方式。如合理健康的膳食，适当的体育活动，控制体重，保持良好的健康情绪，避免精神紧张，注意个人卫生，预防各种感染，定期体检等。三、社区管理与防治原则（二）高危人群管理