刘大志-急性心肌梗塞

1、住院记录：刘大志国籍：中国 籍贯：前郭县职业：工人家庭住址：前郭县：男女民族：（已未丧偶）：38 岁：无工作：松原市石油开发入院时间：2011 年 07 月 18 日 21 时 00 分病史时间：2011 年 07 月 18 日 21 时 00 分病例叙述者：(本人家属代述) （可靠，不可靠）发病节气：小暑。病史主诉：胸闷痛 3 小时。现病史：患者缘于 3 小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，气短、心慌，冷汗，含服硝酸甘油不缓解。遂来我院就诊。经做心电图示：广泛前壁ST 段抬高（急性心梗可能）。以“卒心痛”收入我疗区。现症：胸骨后压榨性疼痛、乏力、心烦，冷汗，一般，二便正常。既往史：平素健康

2、状况：良好一般较差疾病史：否认脑梗死病。否认高血压病、否认冠心病、病史。传染病史：否认肝炎结核病史预防接种史：不详手术外伤史：无输血史：无食物或药物过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字：年月日个人史：出生地：松原情况：无从事何种工作：工人地方病地区居住嗜烟：(无有约 12 年)戒烟（无有约 年）嗜酒：（无有经常约 12 年，平均两/日）婚育史：结婚妊娠史：24 岁，配偶情况：健康次，顺产 胎岁，每次持续（）天 痛经（无有）周期经量（少 一般（）天多）父母及绝经：岁史：冠心病史健康状况 ：健康。上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字：年月日体格检

3、查T：36.4P：87 次/分R：20 次/分BP150/85mmHg一般状况 发育：正常不良超常营养：中等不良恶病质表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠：自如强迫查体：合作不合作神志：清楚嗜睡昏睡谵妄呼吸：平稳急促深大表浅语言：流利蹇涩失语语声：有力无力皮肤粘膜色泽：正常苍白色素沉着皮疹：无有类型及分布： 类型及分布：皮下：无有毛发分布：正常多毛稀疏脱落水肿：无有部位及程度：双下肢轻度水肿淋头面部全身浅表淋：无肿大肿大部位及特点：头颅 ：大小（正常大小）畸形（无尖颅方颅变形颅）压痛包块凹陷其它眼：眼睑（正常水肿下垂倒睫 ）结膜（正常充血水肿）巩膜（有无）双眼球活动：自如（是否）角膜：正常浑浊（无有）（

4、左右）溃疡（无有）（左右）瞳孔：等圆等大不等左3mm 右3mm（左右）对光反射：正常迟钝（左右）耳：耳廓：（正常畸形）外耳道物（无有左右性质：）物性质：鼻：外形：（正常异常）鼻塞物口腔：唇（红润发绀苍白疱疹皲裂）舌（伸出居中偏斜偏斜向左偏斜向右）牙龈（正常肿胀溢脓色素沉着铅线）扁桃体：无肿大咽：无充血声音（正常嘶哑）颈部颈静脉：正常充盈怒张气管：居中偏移（向左向右）甲状腺：正常肿大度胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸：正常对称包块压痛肺：视诊呼吸运动；对称不对称增强减弱肋间隙：（正常增宽变窄）触诊语颤 正常异常增强：（左右）减弱：（左右）呼吸活动度对称增强：左右减弱：左右胸膜摩擦感：（无有：

5、左右）叩诊正常清音浊音实音过清音皮下捻发感：无有肺下界：肩胛下角线：右 10 肋间 左 10 肋间移动度：右 7 厘米 左 7 厘米听诊呼吸（规整不归整）呼吸音：正常可闻及肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音部位：无干性鼾音哮部位：双肺湿：无大中小捻发音部位双肺底散在湿语音传导：正常增强左右减弱左右心：视诊心尖搏动 正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（左/右内/外厘米）触诊心尖搏动正常强弱抬举感叩诊 相对浊音界正常缩小扩大（左/右）右（cm）234肋间 左(cm) 2467前正中线距左锁骨中线距离：8.5 cm听诊心率：87 次/分 心律：规整不整绝对不整心音：心脏各瓣膜听诊区可闻未闻

6、3 级收缩期杂音 级舒张期杂音心包摩擦音：无有部位：时期：周围腹正常视诊：外形（正常膨隆蛙腹舟状尖腹胃型部肠型蠕动有）腹壁静脉曲张 无有方向：触诊：柔软腹肌紧张 部位：压痛部位：反跳痛部位：包块：未触及触及部位：直径： cm 硬度：移动度：边界：肝肋下：未触及可触及大小：压痛无有表面：光滑有结节硬度：脾肋下：未触及触及大小：胆囊：未触及可触及大小：约 cm硬度：（柔软较Murphy 征（阳性叩诊：肝浊音界（存在缩小肝上界位：锁骨中线 6 肋间移动性浊音有无）听诊：肠（正常减弱）闻及_3_次/分未查正常异常未查正常异常脊柱：正常畸形（前后凸侧弯）活动度（正常受限直肠脊柱四肢）四肢：正常畸形部位关

7、节红肿部位 关节强直部位 肌肉萎缩部位生理反射：有 无 正常 减弱神经系统病理反射：Babinsk 征（未引出引出）（左 右 ） Oppenheim 征（未引出引出 ）（左 右 ） Hoffmann 征 （未引出引出 ）（左 右 ）舌质：隐青 舌体（适中 胖大 瘦长 齿痕 ）舌苔：沉紧舌象脉象专科检查：心电图：广泛前壁ST 段抬高（急性心梗可能）。急检心肌酶：肌酸激酶同工酶：28U/L。血糖：16.4mmol/L。凝血四项：INR：0.77；APTT：19.5 秒。入院初步：中医：卒心痛血瘀证：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死西医住院医师：主治医师：2011 年 7 月 18 日首 次 病 程

8、21：102011-07-18刘大志，男，38 岁，因胸闷痛 3 小时，于 2011 年 7 月 18 日 21 时 00分由门诊以“卒心痛”收入院。病例特点：患者缘于 3 小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，气短、心慌，冷汗，含服硝酸甘油不缓解。遂来我院就诊。经做心电图示：广泛前壁ST 段抬高（急性心梗可能）。以“卒心痛”收入我疗区。现症：胸骨后压榨性疼痛、乏力、心烦，冷汗，否认脑梗塞病。否认高血压病、否认冠心病、及肺结核等传染病病史；否认食物及药物过敏史。一般，二便正常。病史。否认T：36.4P：87 次/分R：20 次/分BP150/85mmHg意识清楚，形体适中，营养中等，呼吸平稳，

9、抬入，查体合作。全身皮肤粘膜无点，浅表淋无肿大，双瞳孔等大同圆，对光反射存在，耳鼻外形无异常，口唇略发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺听诊未闻及干湿性 。心界不大，心率 87 次/分，节律规整，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出，舌质隐青，舌体胖大，苔心电图：广泛前壁ST 段抬高（急性心梗可能）。急检心肌酶：肌酸激酶同工酶：28U/L。血糖：16.4mmol/L。凝血四项：INR：0.77；APTT：19.5 秒。，脉沉紧。拟诊：患者以胸骨后压榨性疼痛为主症，故辨病为卒心痛，该患青

10、年，寒邪内侵使阳气不运，气机痹阻，故见胸痛，胸阳不振，气机受阻，故见胸闷气短，心悸。阳气，故面色苍白，四肢厥冷。舌质隐青，舌体胖大，苔，脉沉紧皆为血瘀，阳气不运所致。中医鉴别：1、胃脘痛相鉴别：胃脘痛的疼痛部位局限在上腹部，胀痛明显，持续时间较长，可出现、等脾胃运化失常的症状，配合消化系彩超，胃肠造影，胃镜、淀粉酶检查可见异常。故可鉴别。2、胁痛相鉴别：是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症，多为肝胆病变所致，其发病部位以右胁部为主，肋缘下可有压痛点，并可见厌油、黄疸发热等症，消化彩超肝功等检查结果等有助于区别。西医患者依据：，38 岁，因胸骨后疼痛 3 小时入院。口服速效救心丸不缓解。既往

11、无特殊疾病。入院时 BP：150/85mmHg，口唇略发绀，双肺听诊未闻及干湿性 。心界不大，心率 87 次/分，节律规整，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。符合急性冠脉综合征的表现。西医鉴别：1、肋间神经痛：本病疼痛常累及 1.-2 个肋间，但不一定局限胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加重，沿神经行经处有压痛，本病。上举活动后局部有牵拉痛，故排除2、胸膜炎性胸痛：本病疼痛特点为随呼吸或咳嗽而加重，并可听到胸膜摩擦音，胸部检查可明有不同量胸腔积液，一旦胸腔积液增多时胸痛往往，胸闷摩擦音也不在存在。初步中医：卒

12、心痛血瘀证：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死西医诊疗计划：1、内科I 级护理；2、低盐低脂饮食；3、尽快完善各项入院检查以助诊疗；4、给予活血化瘀药红花黄色素注射液 100mg 兑入 0.9%盐水 250ml日 1 次静点；硝酸甘油 10mg、普通胰岛素 4U 兑入 5%葡萄糖 250ml 日 1次静点以扩冠；肌氨肽苷 20mg、普通胰岛素 4U 兑入 5%葡萄糖 250ml 日 1 次静点以减轻心肌缺血再灌注损伤；1.6 二磷酸果糖 10g 日 1 次静点以改善微循环、减轻心肌缺血损伤，冠心一号 5 粒日 3 次口服以改善心肌供血；他汀 20mg 日 1 次饭后服以稳定斑块；消心痛日 3

13、 次口服以扩冠。拜阿司匹林 100mg 日 1 次口服，防止血小板凝集。8、给予处方为：附子 10g元胡 20g当归 15g散寒，通阳止痛之中药汤剂附子桂枝汤加减口服，具体桂枝 10g郁金 15g川芎 15g干姜 10g茯苓 15g全蜕 15g细辛 6g山药 15g三七 15g日一剂，以水 1000ml，煎取汁 300ml，早晚各一次温服。住院医师：2011-7-1822：20患者心前区压榨性疼痛持续不缓解，BP：115/85mmHg，R：94 次/分。结合临床及各项检查给予溶栓治疗，尿激酶 150 万 u 加入 0.9%盐水 100ml，30 分钟内静点。已向患者及家属交待患者病情危重，并签

14、署溶栓知情同意书。23 时复查心电图与 20 时对比部分抬高导联下降 1-2mV。住院医师：2011-7-199：00主治医师查房主治医师查房，38 岁，因胸骨后疼痛 3 小时入院。今日口服速效救心丸不缓解。既往无特殊疾病。入院时 BP：150/85mmHg，口唇发绀，双肺听诊未闻及干湿性 。心界不大，心率 87 次/分，节律规整，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。舌质隐青，舌体胖大，苔治医师指示如下：，脉沉紧。主1、患者，心前区剧痛难忍，濒死感，四肢凉，额出冷汗,舌质血隐青，舌体胖大，苔瘀证。，脉沉紧。中医“卒心痛”成立，属2、汉奠定了胸痹辨证论

15、治的基础，列栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方，以温通散寒、化湿为治。备急千金要方治疗胸痹心痛有内治、外治（熨背散）及针刺、艾灸等法。宋太平圣惠方所列治疗心痛胸痹方药，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、之品相互为用，标本兼顾，丸治卒暴心痛，证治准绳用失笑散丰富了本病的治疗内容。元世医得效今仍常用。明清时代补充了活血化瘀疗法：及大剂红花、降香治死血心痛。清医林改错用血府逐瘀汤，医用丹参饮治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。3、根据舌脉证，同意附子桂枝汤加减。桂枝、附子、干姜、细辛，散寒，当归活血补血，芍药养血和营，细辛散寒除痹止痛人参、益气健脾，通草、三七

16、、丹参通行血脉，元胡、郁金理气宽胸，止痛。诸药合用，共奏散寒，通阳止痛之效。4、根据病史、症状、体征以及心电图回报，考虑为广泛前壁下壁心肌梗死。西医为“冠状动脉粥样硬化性心脏病病急性心肌梗死”可明确，今日给予丹红注射液加入硝酸甘油组，余治疗方案不变。营养心肌、扩冠、抗凝治疗以纠正心功能。指示执行。住院医师：主治医师：2011-7-1914：30急检心肌酶：谷草转氨酶：77U/L、乳酸脱氢酶：241U/L、肌酸激酶：716U/L、羟丁酸脱氢酶：216 U/L、肌酸激酶同工酶：116 U/L、肌钙蛋白：2.63ng/ml、肌红蛋白：180ng/ml，血常规：白细胞：10.75109/L，中性粒细胞

17、比率 74.51%，为心肌梗死所致。血脂：甘油三酯：3.49mmol/L，血脂偏高，已给予他丁。血糖：葡萄糖：15.7mmol/L、糖化血红蛋白：8.7%。尿常规：葡萄糖：+3，患者否认史，不除外应激性增高，隔期复查，以明确。血离子、肾功、肝功大致正常。复查心电图，ST段回落，出现室性早搏（频发性），考虑为再灌注性心律失常，给予乙胺碘肤酮 200mg 口服，1 小时后无室性早搏出现。住院医师：2011-07-208：00铎医师查房今日铎医师查房，患者一般状态尚可，无胸痛、胸闷、乏力症状。饮食少，睡眠尚可，小便正常，无大便。血压 126/87mmHg, 胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，无干湿性。心率

18、 85 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软无压痛。舌体胖大，苔铎主治医师指示如下：，脉沉紧。1、根据症舌脉表现中医“卒心痛”成立，属血瘀证型。、吴茱萸、等，近几年研制2、本证当以芳香走窜、温通行气类药物治疗为主：干姜、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、的喷雾剂、含化剂等速效、高效制剂，可用于急救。实验研究证实，芳香温通类药物大多含有挥发油，具有解除冠脉痉挛，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血作用，同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的作用。但此类药物具有走窜之弊，应中病即止，以防耗伤阳气。2、本病相当于西医学冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死。与不稳定型心绞痛、非ST 段抬

19、高性心肌梗死统称为急性冠脉综合征。心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死.特点是阵发性前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于安静时，持续时间较长，可伴有心律失常或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。持续数分钟，治疗原则为改善冠状动脉的解除疼痛，同时治疗动脉硬化。和减轻心肌的耗氧，抗凝，3、病情危重，向其家属交待病情，已下通知。4、给予低分子肝素钙以抗凝。同意目前治疗意见。指示已执行，具体处置详见医嘱。住院医师：医师：2011-7-208：30今日下西医：临床：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死2 型

20、依据：1、胸骨后压榨性疼痛 3 小时。2、BP：150/85mmHg，口唇发绀，双肺听诊未闻及干湿性。心界不大，心率 87 次/分，节律规整，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。3、心电图：（7 月 18 日）广泛前壁ST 段抬高（急性心梗可能）。心肌酶（7 月 19 日）：谷草转氨酶：77U/L、乳酸脱氢酶：241U/L、肌酸激酶：716U/L、羟丁酸脱氢酶：216 U/L、肌酸激酶同工酶：116 U/L、肌钙蛋白：2.63ng/ml、肌红蛋白：180ng/ml。血糖：葡萄糖：15.7mmol/L、糖化血红蛋白：8.7%。治疗原则：中辨证结合西医对

21、症治疗处置：给予活血化瘀药红花黄色素注射液 100mg 兑入 0.9%盐水 250ml日 1 次静点；硝酸甘油 10mg、丹红注射液 40ml、普通胰岛素 4U 兑入 5%葡萄糖 250ml 日 1 次静点以扩冠；肌氨肽苷 20mg、普通胰岛素 4U 兑入 5%葡萄糖 250ml 日 1 次静点以减轻心肌缺血再灌注损伤；1.6 二磷酸果糖10g 日 1 次静点以改善微循环、减轻心肌缺血损伤，冠心一号 5 粒日 3 次口服以改善心肌供血； 他汀 20mg 日 1 次饭后服以稳定斑块；消心痛日 3 次口服以扩冠。拜阿司匹林 100mg 日 1 次口服，防止血小板凝集。住院医师：2011-7-218

22、：30今日查房，患者无胸闷、气短，乏力，四肢凉，额出冷汗。饮食睡眠尚可，二便正常。血压 115/80mmHg，听诊双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿性。心界不大，心率 84 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软无压痛。舌质隐青，舌体胖大，苔，脉沉紧。诸阳受气于胸中，心阳不振，复受寒邪，以致阴寒心胸，阳气失展，心脉，营血运行失畅，发为本证。故根据舌脉变化，原方加吴茱萸 12g、丁香 10g、 10g，余治疗方案不变。住院医师：2011-7-2111:0010:00 时，患者在静点肌氨肽苷过程中出现寒战、无汗、全身症状，T：36.4P：119 次/分R：20 次/分BP115/80mmHg。考虑输

23、2ml 肌注、654-2 2ml液反应，立即给予停药，异丙嗪 25mg 肌注、兑入 0.9%盐水 20ml 静推、地塞30 分，寒战减轻，发热、无10mg 兑入 0.9%盐水 20ml 静推。10：、无汗，T：37.4。10:50 分，寒战减轻，发热、汗出，T：38.5。患者 11:40 分，症状，T：36.5。经主治医师，考虑为输液反应，不是药品不良反应，明日可继续应用，待体温恢复正常后，继续下一组用药。住院医师：2011-7-228：30主治医师查房主治医师查房，患者无胸闷、气短，乏力，四肢欠温，无冷汗。饮食睡眠尚可，二便正常。血压 115/80mmHg，听诊双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿性

24、。心界不大，心率 84 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软无压痛。舌质隐青，舌体胖大，苔，脉沉紧。本病注意事项补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补、猛攻（扶正不碍邪，祛邪不伤正） 在发病后的 3-4 天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。复查血糖：葡萄糖： 14.6mmol/L，HbA1c：7.4%，为 II 型其他治疗方案不变。引起，需给予胰岛素强化治疗。住院医师：主治医师：2011-7-2210：30已告知患者可引起多种病发症，需胰岛素强化治疗。但患者拒绝应用，表示自行解决。住院医师：2011-7-238：30今日查房，患者无胸闷、气短，乏力，四

25、肢欠温。饮食睡眠尚可，二便正常。血压 120/80mmHg，听诊双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿性。心界不大，心率 84 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软无压痛。舌质淡红，苔白，脉沉。凭脉论证，患者药后阳气得复，营血调畅，故诸症缓解，但寒邪未完全祛除，自测血糖：15mmol/L，给予早餐前 16U，晚餐前 14U 以控制血糖。治疗方案不变。住院医师：2011-7-2410：3070/30，今日查房，患者无胸闷、气短，无乏力，四肢欠温。饮食睡眠尚可，二便正常。血压 120/80mmHg，听诊双肺呼吸音清，听诊未闻及干湿性罗音。心界不大，心率 87 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软无压痛。舌质隐青，舌质淡红，苔白，脉沉。素问调经论篇曰： “寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。故仍需给以散寒之剂，调整方药：桂丹干枝 10g参 15g姜 6g当 归 20g郁 金 15g巴戟天 15g细 辛 3g5g白 芍 15g附 子 10g日一剂，以水 1000ml，煎取汁 300ml，早晚各一次温