髋臼骨折手术入路选择

1、髋臼骨折手术入路选择【摘要】目的探讨不同类型髓臼骨折手术入路选择的相关因 素。方法对23例髓臼骨折的手术入路与治疗效果进行回顾 分析。结果骨折复位按Matta标准评价：解剖复位13例， 满意复位10例。随访636个月（平均26.5个月），疗效评 价按照D Aubigne-Postel经Matta改良的标准：优16例， 良5例，可2例。优良率91.1%。结论髓臼骨折手术入路应 根据患者骨折具体情况进行选择。【关键词】髓臼骨折;切口；复位；内固定The choice of operative approaches for different acetabular fracturesZheng Sh

2、uqiaoDepartment of Orthopaedics, Second Hospitonl ofHefei, Hefi 230011, ChinaAbstract Objective To study the correlative factor of Surgical approach selection in the different type of acetabular fractures. Methods Retrospective analysis on the surgical approach and curative effect of 23 acetabular f

3、ractures.Results According to Mattas radiographic assessment system,the curative effect was anatomical in 13 patients,imperfect in 10 patients. All patients were followed up ranged from 6-27 months, the functional outcome was measured by the Matta modified D Aubigne-Postel standard:excellent in 16,g

4、ood in 5,fair in2,the excellent and good rate was 91.1%.Conclusion The surgical approach selection in acetabular fractures should decided by different type of fractures,replacement,the positon and form of internal fixation.Key words Acetabular fracture; Incision; Replacement; Internal fixation髓臼骨折多为

5、高能量损伤所致，骨折形态多变，分类复 杂。由于髓臼位于骨盆框架两侧的中央，位置深，手术常在 1个切口或2个切口内完成，即便2个切口的手术，也有可 能出现复位不满意1。本文对2003年至2009年23例髓臼 手术的回顾分析，阐述髓臼骨折的手术入路选择。1临床资料1.1 一般资料 本组23例，男性22例，女性1例；年龄 2271岁，平均40.1岁。致伤原因：车祸14例，坠落伤 8例，重物压伤1例。合并股骨头中心性脱位11例，后脱位 8例，股骨头骨折2例，合并其他部位骨折8例，胸部损伤 2例，颅脑损伤3例。髓臼骨折类型按照Letournel-Judet 分型，后壁骨折4例，复杂型：后柱加后壁骨折4例

6、，双柱 骨折12例，前柱加后半部横行骨折3例。术前处理：根据 骨盆髓臼骨折的移位程度，选择股骨髁上骨牵引，合并胸腹 腔脏器损伤、颅脑损伤、待病情稳定后转骨科手术。于伤后 520 d手术，平均8.5 do1.2术前影像学检查所有患者术前摄髓关节正位、闭 孔斜位和髂骨斜位X片，两侧髓关节CT扫描，部分进行三 维重建。1.3手术入路 后入路（Kocher-Langenbeck入路）6例， 前入路（髂腹股沟入路）10例，前后联合入路7例。1.4手术方法 麻醉：全身麻醉或硬膜外麻醉。体位： 后入路，侧俯卧位。前入路，仰卧位。前后联合入路，“漂 浮”体位。患侧髓部及下肢消毒，以利于术中活动髓关节。 后入路

7、显露髓关节后壁和坐骨大孔后侧之后柱，以及坐骨结 节。前入路显露耻骨、前柱、骨盆内侧壁、髓臼内侧壁，坐 骨大孔前侧之后柱。骨折复位后，后壁骨折将重建钢板塑形 后置于坐骨结节与臼顶后外侧，钢板将骨折块压迫于股骨头 后侧。后柱骨折，将塑形钢板固定于坐骨结节，坐骨大孔后 上缘。前柱骨折，钢板固定于髂骨、耻骨上方。方形区、臼 顶部骨折，钢板固定于坐骨大孔后上缘之前上方，压住骨折 块，绕至前方，固定于耻骨后方。切口内置负压引流管，48h后拔出引流管。2结果手术复位按Matta标准，解剖复位13例，满意复位10 例，无不满意复位。随访636个月，平均26.5个月。骨 折全部愈合，治疗结果评价参照DAubig

8、ne-Postel经Matta 改良的标准，优16例，良5例，可2例。优良率91.1%。股 骨头坏死1例，坐骨神经损伤1例，3月后恢复。无切口感 染，异位骨化2例，按Brooker等提出的标准，均为I度。3讨论3.1影像学检查 髓臼骨折手术与否，重要的是对髓臼 骨折后形态的了解，尽管有了 CT三维重建，但X线片的骨 盆正位，闭孔斜位，髂骨斜位对了解髓臼骨折仍有不可替代 的意义。3个位置X线片，基本能反映髓臼双柱，前后壁， 以及内侧壁骨折。CT横断面扫描，能反映骨折的移位程度， 骨折块大小。三维重建能从髓臼骨折的多个侧面观察骨折形 态。结合X线片、CT扫描、三维重建，便能从骨折后的髓臼 由内向外

9、，由局部到整体把握骨折状况。23例患者全部做了 X线片的3个位置检查以及CT扫描，其中15例做了三维重 建，术前对需要解决的问题有清楚的认识是手术成功的关 键。3.2骨折类型与手术入路手术入路应根据髓臼骨折类 型选择2。后壁骨折，后壁加后柱骨折选择后入路，6例后 入路，其中2例切口近端向内上延长2 cm，原因：在显露后 柱的上部，髓臼后壁与臼顶交界区被臀中肌覆盖有一定的困 难，其余部位相对容易。前柱骨折选择前入路，这种骨折往 往合并前壁，方形区，后半横行骨折，前入路对该区骨折有 很好的显露，但骨盆内侧结构的显露要通过3个间隙（髂腰 肌外侧间隙，髂腰肌与股血管间隙，股血管与精索间隙）显 露，每个

10、间隙观察有局限性。双柱骨折，尤其合并后壁骨折， 需采用前后联合入路3，从髓臼的内侧面和后外侧面显露 骨折，由于骨折形态多变，即便从前后两个面观察骨折移位， 仍有不清楚的地方，尤其是旋转移位。3.3入路与复位内固定 本组6例后入路，均为后壁骨 折或后柱合并后壁骨折，骨折显露清晰。当后壁骨折块呈两 块以上时，或后柱斜形骨折重叠移位再合并后壁骨折，复位 有困难。先复位后柱骨折，当后柱骨折复位固定后，后壁骨 折复位相对容易。重建钢板往往需固定于髓臼顶区后方、坐 骨大孔后上缘与坐骨结节之间，髓臼顶区为臀中肌覆盖，显 露有困难，强行牵拉有恐引起日后的骨化性肌炎，可以在臀 中肌附着点切开部分臀中肌，待钢板固

11、定后再缝合。后壁骨 折块原则上不拧入螺钉，塑形钢板将骨折块压紧于钢板与股 骨头之间。10例前入路，其中3例双柱骨折。前柱骨折、髓 臼内侧壁骨折、前壁骨折复位相对容易，重建钢板固定于髂 骨和耻骨的上方或后方，髓臼内侧壁骨折块则依赖钢板与股 骨头之间的紧密压迫固定。前入路解决后柱骨折的复位固定 条件是：当前柱骨折复位后，后柱骨折已基本对位，双柱骨 折没有明显的旋转移位，则沿坐骨大孔前缘钢板绕行前方螺 钉固定。本组1例双柱骨折，当股骨头中心性脱位复位，前 柱骨折固定后，后柱骨折相对稳定，未行固定，术后髓关节 功能恢复优。髓臼骨折手术入路选择依赖术前对骨折形态详 细了解，明确需要解决的问题与切口之间的关系，以及如何 复位、内固定部位、内固定方式进行慎密思考，所有目标实 现都与切口选择有密切关系4。即便选择前后联合入路， 由于髓臼与骨盆结构严重错位，尤其旋转移位没有纠正，仍 有可能出现复位欠佳。【参考文献】1叶发刚，邹云雯，王志杰，等.髓臼骨折外科诊疗的 新进展.青岛大学医学院学报，2012, 41 (1)： 91-94.2贾健，郭志强，武长林，