慢性阻塞性肺疾病急性加重介绍

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重介绍仅供医疗专业人士参考437.738,0222016.6.7-2017.6.6目录慢性阻塞性肺疾病的定义，发病机制 ，流行病学及危害 慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断，临床表现，评估，分级中国慢性阻塞性肺疾病的治疗 慢性阻塞性肺疾病及慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重是一种急性起病的过程，特征为患者呼吸系统症状恶化，

2、超过日常的变异，并导致需要改变药物治疗Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated /.GOLD 2016不断加剧的气道炎症导致急性加重1.Wedzicha JA,et al.Lancet.2007;370:786-796.2.Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564.慢性阻塞性肺疾病急性加重机制：慢性炎症基础上发生的急性炎症加重慢性阻塞性肺疾病气道炎症越严重，病理生

3、理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重2中国：慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11.2.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-760.慢阻肺患者每年约发生0.53.5次急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加

4、重的危害慢性阻塞性肺疾病急性加重生活质量降低1死亡率升高1加速肺功能下降1增加经济负担21.Mackay AJ,et al. Med Clin N Am.2012;96:7898092.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11.慢性阻塞性肺疾病急性加重加速FEV1下降一项前瞻性、观察研究，纳入205例慢性阻塞性肺疾病患者，记录身体质量指数（BMI）、FEV1占预计值百分比（ FEV1 %）、BODE指数（包括四个变量：体质指数、气流阻塞程度、呼吸困难和运动能力）分别在慢性阻塞性肺疾病急性加重期、6个月、1年、2年的变化。Claudia G.et al.C

5、HEST.2007;131:696-704.发生慢性阻塞性肺疾病急性加重无慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病患者起床、洗漱、上下楼等基本活动受限Kessler R. Eur Respir J.2011; 37: 264272一项包含17个国家的观察研究，纳入3642例年龄45岁慢性阻塞性肺疾病门诊患者(慢性阻塞性肺疾病严重程度：FEV1%50%)，记录患者自我认知的症状情况以及疾病对他们日常生活的影响。慢性阻塞性肺疾病急性加重后生存率逐年降低Suissa S et al. Thorax2012;67:957963慢性阻塞性肺疾病患者急性加重后3.6年，死亡率50%随访到7.7年时，患者死

6、亡率高达75%自1990-2005年间，将第一次因慢性阻塞性肺疾病急性加重的住院患者共73106例纳入研究，随访17年，观察患者全因死亡率，合并疾病等。何权瀛等，中华结核呼吸杂志 2009 April，Vol32，No4 253259中国COPD疾病负担1.43%的COPD患者在过去12个月内至少有1次住院治疗2.半数以上COPD患者日常活动受限3.城镇COPD患者年人均直接医疗费用约11,744元14.城镇COPD患者每年人均支出直接非医疗费用1,570元（包括交通费、营养费以及护理费等）5.间接损失主要指本人及家属的误工。目前工作的COPD患者36%表示过去12个月因COPD误工，每年平均

7、误工天数17天；大约17%的家属因为护理COPD病人而误工，家属平均误工时间每年14天。何权瀛等，中华结核呼吸杂志 2009 April，Vol32，No4 253259目录慢性阻塞性肺疾病的定义，发病机制 ，流行病学及危害 慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断，临床表现，评估，分级中国慢性阻塞性肺疾病的治疗 慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断123目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD

8、）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-112.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated /.气促加重、伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变、发热心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱运动耐力下降、发热和/或X线胸片影像学异常痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染主要症状其他表现加重表现痰量临床表现1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际

9、呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重的评估评估病史体征1.FEV1的严重程度2.病情加重或新症状出现的时间3.既往急性加重次数（急性加重/住院）4.合并症5.目前稳定期的治疗方案6.既往应用机械通气的资料1.辅助呼吸肌参与呼吸运动2.胸腹矛盾运动3.进行性加重或新出现的中心性紫癜4.外周水肿5.血流动力学不稳定6.右心衰竭征象7.反应迟钝1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度分级1. Celli BR,et al.ATSERS Task ForceStand

10、ards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：asummary of the ATSERS position paperJEur Respir J，2004，23：932-9462004年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）推出的慢阻肺急性加重的严重程度分级I级（门诊治疗）II级（普通病房治疗）III级（入住ICU治疗）合并症情况+急性发作频率+慢阻肺严重程度轻度/中度中度/重度重度血流动力学稳定稳定稳定/不稳定使用辅助呼吸肌，气促不存在+初始治疗后症状持续存在否+:不可能存在；+可能存在；+：很可能存在病史患者

11、状况慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗目标目标1最大程度降低当前急性加重的影响目标2预防可能发生的急性加重1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60%21.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-7602.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.在调

12、查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅35.1%的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病1初诊为III期和IV期的患者比例较高的原因1患者缺乏医学知识，在症状明显加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重时才就诊医护水平有限慢性阻塞性肺疾病患者对病情严重程度认知不足Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805随机电话调查，共纳入北美和欧洲8个国家的265例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支气管炎的患者。慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳何权瀛,et al.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-347%的慢性阻塞性肺疾病患者

13、在自我感觉良好时会停药仅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会主动征求医生意见目录慢性阻塞性肺疾病的定义，发病机制 ，流行病学及危害 慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断，临床表现，评估，分级中国慢性阻塞性肺疾病的治疗 其他治疗药物治疗1. 支气管扩张剂 应用雾化吸入疗法吸入短效支扩剂可能更适合急性加重患者 2. 糖皮质激素 在用支扩剂的基础上加用糖皮质激素可改善肺功能和低氧血症， 降低治疗失败率，缩短住院时间 3.抗生素 抗菌药物在AECOPD中的应用 仍然存在争议。慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗方案1.出入量、电解质监测下补充液体和电解质2.注意营养治疗3.注意痰液引流4.识别并治疗伴随疾病

14、及并发症控制性氧疗氧疗是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基础治疗1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11全身激素用于治疗AECOPD可:缩短恢复时间改善肺功能 (FEV1) 和动脉血氧分压(PaO2) (证据级别A)降低早期复发和治疗失败风险，并缩短住院时间2016版GOLD推荐：雾化吸入布地奈德可作为口服激素的替代治疗短效支气管扩张剂糖皮质激素抗生素常用治疗药物：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstruct

15、ive pulmonary disease. Revised 2016全身激素应用带来的副作用食欲亢进上腹痛神经精神疾病失眠近端肌肉无力肌肉痉挛手震颤踝部肿胀皮肤病变脂肪代谢障碍月经不调Fardet et al. British Journal of Dermatology. 2007; 157(1):142-8患者比例(%)REDUCE研究6个月内，再次急性加重的患者比例无差异36.8%35.9%HR(90% Cl): 0.95(0.70-1.29)Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glu

16、cocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.REDUCE研究：一项随机、双盲、非劣性、多中心研究，纳入314例慢阻肺急性加重患者，随机给予氢化可的松40mg 5天治疗方案或14天治疗方案。主要终点指标：180天内再次加重的时间。REDUCE研究结论1：1.Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Shor

17、t-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.2.Fardet et al. British Journal of Dermatology. 2007; 157(1):142-8全身激素5天治疗效果与14天疗效相当但是，短期全身激素治疗仍不可避免其严重的副作用2急性加重期糖皮质激素的给药途径选择口

18、服静脉雾化与静脉给药相比，口服泼尼松应作为优先推荐途径1单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素治疗11.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34(1):1-112.支修益等. 胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少2雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对肺功能改善与甲强龙相当FVC：用力肺活量组间P0.05Yilmazel Ucar E,et al.Med Sci Monit, 2014; 20: 5

19、13-520一项随机平行设计的研究，纳入86例中重度COPD急性加重患者，随机分成三组，全身激素组(n=33)：甲强龙40mg 每天一次 静脉用药；布地奈德1组(n=27)：布地奈德2mg 每天两次 雾化吸入；布地奈德2组(n=26)：布地奈德4mg 每天两次 雾化吸入。主要观察指标：动脉血气、肺功能指标等。注：普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）/d/d雾化吸入布地奈德治疗AECOPD可有效改善患者肺功能FEV1（L）吸入激素组（n=30）静脉激素组（n=26）口服激素组（n=28）一项研究纳入84例住院的AECOPD住院患者随机分为吸入

20、激素组30例、静脉激素组26例和口服激素组28例。3组患者均给予吸氧、抗感染及茶碱等常规治疗。吸入激素组加用布地奈德混悬液2 mg，2次d；静脉激素组加用静脉滴注甲泼尼龙40 mg，1次d；口服激素组加用口服强的松10 mg，3次d。结果显示，治疗后三组患者FEV1较治疗前有明显改善(P0.05)*陈国忠, 等. 糖皮质激素吸入与全身用药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的比较研究. 中国医师杂志, 2009, 11(1): 121-2.*与治疗前相比，P0.05雾化吸入布地奈德治疗AECOPD可有效改善患者血氧分压一项研究纳入84例住院的AECOPD住院患者随机分为吸入激素组30例、静脉激素组26

21、例和口服激素组28例。3组患者均给予吸氧、抗感染及茶碱等常规治疗。吸入激素组加用布地奈德混悬液2 mg，2次d；静脉激素组加用静脉滴注甲泼尼龙40 mg，1次d；口服激素组加用口服强的松10 mg，3次d。结果显示，治疗后三组患者PaO2较治疗前有明显改善(P0.05)吸入激素组（n=30）静脉激素组（n=26）口服激素组（n=28）PaO2 （mmHg）*陈国忠, 等. 糖皮质激素吸入与全身用药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的比较研究. 中国医师杂志, 2009, 11(1): 121-2.*与治疗前相比，P0.05P0.05作者治疗方案研究结果Morice et al1雾化吸入布地奈德2mg

22、 bidVs 口服氢化可的松30mg OD临床疗效和安全性相当Gaude et al2雾化吸入布地奈德2mg bidVs静脉氢化可的松 100mg 6hrly肺功能改善率相当FVC：用力肺活量；FEV1：一秒用力呼气容积；PaO2：动脉血氧分压; PaCO2：动脉血二氧化碳分压SaO2：动脉血氧饱和度;多项国外研究表明，Mirici A,et al. Clin Drug Investig.2003;23(1):55-62Gaude GS, Nemagouda S. Clinical efficacy of nebulized budesonide with parental/oral ster

23、oids in patients with acute exacerbation of COPD: A prospective study in tertiary care hospital. Lung India 2009;26:S11-2雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重与口服激素的疗效相当，避免了全身激素的副作用风险布地奈德在权威指南的推荐地位GOLD2016推荐： 雾化布地奈德可替代口服激素治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重1.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstruc

24、tive Pulmonary Disease Updated /.2.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.临床上可单独雾化吸人布地奈德混悬液替代口服激素治疗雾化吸入布地奈德联合支气管扩张剂治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重吸入疗法较口服/静脉给药，优势显著1.杨湘永等.医学临床研究。2010;27(6):1113-1114.2.钟佰强等.浙江预防医学.2009;21(7):76-773.张海清等。中国实用医药,2011,6(35):138-140.4.支修益等.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):25

25、1-255133333343131-3成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(2)：105-110.各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性数据布地奈德与SABA，SAMA混合雾化稳定性佳SABA:短效2受体激动剂SAMA:短效抗胆碱能药物总结慢性阻塞性肺疾病患病率高1，急性加重的危害严重, 影响患者生活、加速疾病进展、造成经济负担，气道炎症反应的加剧是引发慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现1 ，诊断率低2 雾化吸入疗法较全身用药和其他吸入疗法更具优势，可改善慢阻肺急性加重患者的肺功能、血气分析、临

26、床症状等，安全性数据良好3, 4,5,6国内外指南推荐，雾化吸入布地奈德可作为口服激素的替代治疗用于AECOPD患者7,81.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11 2. Anzueto A. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 1131182.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-7603.陈国忠, 等. 糖皮质激素吸入与全身用

27、药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的比较研究. 中国医师杂志, 2009, 11(1): 121-2.4.陈菁, et al. 临床内科杂志.2009;26(2):124-125.5.Sin DD, et al. Lancet. 2009 Aug 29;374(9691):712-9.6.苏稼航, 等.布地奈德短期雾化吸入对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者糖代谢及骨密度的影响.新医学,2011,42(12):815-816.7.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pu

28、lmonary Disease Updated /.8.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.普米克令舒简明处方资料 API【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速

29、、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。 普米克令舒简明处方资料 API【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，