呼吸机的概述

1、呼吸机的概述1呼吸机，神秘？呼吸机永远只是治疗的一部分2一个自行车架子、一台电机、一个呼吸球就是这样的一台简易呼吸机，代替了价值10多万元的呼吸机，维持着一名无法正常呼吸的15岁少女的生命。在这个呼吸机造出来前，安阳县崔家桥乡冀庄村60多名强壮男子，每天24小时轮流值班给少女摁呼吸球 农民自制呼吸机3就是一个工具好比微软与电脑工程师负责制造呼吸机及其改进我们需要作的是：何时上或下呼吸机 如何调整呼吸机 使用呼吸机时注意的问题 如何让患者安全、舒适、从呼吸机受益4内 容呼吸机的应用指征呼吸机的种类及简单原理呼吸机的通气模式应用呼吸机的故障分析呼吸机的临床应用病例简析5呼吸机的功能解决通气困难 通

2、气不足 通气过度解决氧合困难 低氧血症解决特殊情况下的呼吸替代 手术 强化气道管理治疗性机械通气预防性机械通气6应用指征通气衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时7治疗性应用呼吸机临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸8预防性应用呼吸机危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，但是如从临床疾病的病理过程、

3、呼吸功、心肺功能储备等诸方面判断，有发生呼吸衰竭的高度危险性。预防性通气治疗能减少呼吸功和氧消耗，从而减轻患者的心肺功能负担。9预防性应用呼吸机1有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克 严重的头部创伤 严重的慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的患者腹部手术后 术后严重败血症 重大创伤后发生严重衰竭的患者2减轻心血管系统负荷 心脏术后 心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后 10呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHgPaCO2进行性

4、升高，pH动态下降11具体适应证肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰严重的胸部疾患或呼吸肌无力心肺复苏12禁忌证和相对禁忌证气胸及纵隔气肿未行引流者肺大泡大咯血低血容量性休克未补充血容量之前13呼吸机的种类铁肺：负压通气14呼吸机的种类有创呼吸机无创呼吸机正压呼吸机1516呼吸机的工作原理吹气球原理呼吸机替代或部分替代人的脑和肺的功能呼吸机和人协调问题呼吸机=打气筒小气球=肺大气球=胸腔心脏腹腔胸腔17正压呼吸原理吸气或送气：正压呼吸机是利用增加气道内压力的方法将空气送入肺内，肺内的压力增大使肺腔扩张。呼

5、气：当压力失去后，由于肺腔组织的弹性，将肺恢复到原来的形状，而使经过交换的一部分空气呼出体外。大部分呼吸机都是利用这种增加气道内压力的方法给病人送气的。181、触发（谁来决定吹气球） 呼吸机触发：时间触发 患者触发：流量/压力触发2、控制(气球吹多大) 容量控制（VCV） 压力控制（PCV）3、切换（气球何时放气：患者呼气） 时间切换 容量切换 流速切换（PSV模式）192021呼吸机的5种基本通气模式-呼吸机如何吹气球辅助/控制通气（A/C）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）（不算单独的呼吸模式）持续气道正压通气（CPAP）双水平气道正压通气（BIPAP）呼气末正压PEEP不

6、算单独的一种呼吸模式有自主呼吸患者22辅助/控制通气（A/C）患者既能通过自己的吸气努力触发呼吸机按照预设的潮气量送气从而确定呼吸频率(AV)又能在自主呼吸频率低于预设的呼吸频率时或者达不到触发水平时由呼吸机按照预设的呼吸频率和潮气量进行备份通气（CV）。23辅助/控制通气（A/C）优点： 保证了最小的呼吸频率f 保证了最小的分钟通气量MV 允许患者触发呼吸机 从而控制部分呼吸频率缺点： 如果触发灵敏度设置不当，可导致呼吸频率过快通气过度，呼碱，或增加呼吸功 吸气流速设置不当，可导致气道阻力增加，产生气压伤等 2425吸气流速改变对气道压力的影响26同步间歇指令通气（SIMV）按预设的呼吸频率

7、确定了触发窗口的个数当患者的呼吸努力达到预设的触发水平时，且刚好在触发窗内，即触发呼吸机并按照预设的潮气量送气（SIMV）(同步)当患者的呼吸努力没达到预设触发水平时，或者即按照IMV的方式通气（完全控制通气）当患者在IMV和SIMV的间隙仍有呼吸努力时，即按照自主呼吸模式自行呼吸，此时呼吸机只起到了一个呼吸管道的作用。（SPON）27A/C模式和SIMV的区别A/C无触发窗的数量的控制，只要达到触发水平就能触发呼吸机让呼吸机送气，A/C模式下设置的f是最低呼吸机送气频率SIMV通过设定的f而已经固定了触发窗的个数和触发窗的位置，只有在触发窗内触发的以及到触发窗结束时还没有自主呼吸努力自动由呼

8、吸机疾控给予的才算呼吸机时机的送气次数，其余的是患者自己的呼吸，呼吸机这是只是一个呼吸通道而已。28SIMV优点： 减少了人机对抗缺点： 不能完全解决人机对抗29自主呼吸模式注释：自主呼吸（没有压力支持时）以患者呼吸时在基线上下较小的压力波动为特征。起始压力低于基线的部分代表吸气（A），高于基线的部分代表呼气（B）30压力支持通气（PSV）增加自主呼吸的潮气量减少呼吸做功消耗呼吸频率由患者决定，呼吸时间由患者决定，潮气量由患者呼吸努力和肺的顺应性及气道阻力等决定31PSVPSV牺牲了控制性，换得了协调性，所以不一定安全如没有自主呼吸，潮气量和分钟通气量不能保证32PSV注释：A不同提示不同的吸

9、气努力和吸气时间33单纯的SIMV34单纯SIMV时的呼吸肌功耗35SIMV加PSV36SIMV加PSVPSV的作用就是在SIMV对患者辅助以外的患者的自主呼吸部分进行帮助。SIMV下如何调节PSV? 1、调节压力水平以使潮气量达到SIMV的水平（等于增加SIMV的RR） 2.只是克服由于气管插管及呼吸机管路导致的患者额外的通气阻力的增加（一般持续为8cmH2O）37持续气道正压通气（CPAP）持续气道正压（CPAP）应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式38如何理解CPAP肺呼吸机假设CPAP=5cmH2O39如何理解CPAP呼吸机通过调整送气流量或流速，维持呼吸

10、机管路包括患者体内的气道内的压力为预设的CPAP值当患者主动吸气时，由于有部分气流进入患者体内，导致管路内压力下降，呼吸机主动的补充气流，维持管道内压力 为预设的CPAP值，当患者呼气时，由于部分气流呼出，进入管道内，会导致管路内压力上升，呼吸机主动减少气流，仍维持管道内压力为预设的CPAP值。40如何理解CPAP和PEEP在患者吸气时，其实质就是PSV模式，让患者得到呼吸机的压力帮助在患者呼气时，其实质就是PEEP，让患者呼气时得到一定的阻力，让呼吸肌得到一定的锻炼，防止气道塌陷和增加氧合，改善低氧血症对有自主呼吸的患者，PEEP其实就是CPAP41PEEP的设置一般成人 5cmH2O可以通

11、过增加PEEP达到提高氧饱和度的作用但要注意对循环的影响，及气胸的可能42双水平气道正压通气（BIPAP）（压力控制通气）4344自主呼吸与控制通气的膈肌运动自主呼吸时的气体分布主要在肺的重力依赖区（背部）控制通气时的气体分布主要在肺的非重力依赖区（前胸部），部分背部的肺会不张。而血流是与重力有关的，“水往低处流”这样控制通气时导致肺的通气/血流比例明显失调。强调：在机械通气时保留部分自主呼吸的重要性。45有创和无创区别人工气道：有创面罩/鼻罩：无创（S模式，其实质就是双水平CPAP，或BIPAP）伟康公司：无创通气 BiPAP，是其注册商标。46无创通气 BiPAP只有面罩加呼吸机呼吸频率由

12、患者自行控制需设置 （T模式） IPAP：4-30cmH2O（吸气气道正压） EPAP：4-25cmH2O（呼气正气道压力 ） （s模式） CPAP：4-20cmH2O47无创呼吸机适应症1、以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭，如轻-中度COPD高碳酸血症。 2、心源性肺水肿，首选CPAP3、有创通气拔管后的序贯治疗。 4、多种肺疾病的终末期患者。 5、严重的肺感染和ARDS早期应用。 6，重症支气管哮喘，术后呼吸衰竭，创伤后呼吸衰竭，肺不张，肺部感染合并呼吸衰竭。 481、限制性胸腔疾病： 胸廓异常（如胸壁畸形，脊柱侧后弯，脊髓损伤及脊髓灰质炎后遗症，胸廓成形术后） 急性和慢性进展性神经肌肉疾

13、患（如肌萎缩侧索硬化症和其它神经肌肉疾患等） 肺疾病（如放射性肺纤维化，职业性肺病） 2、慢性阻塞性肺病（COPD） 3、慢性充血性心力衰竭等各种类型的急性或慢性心功能不全 4、夜间低通气 5、睡眠呼吸暂停综合症49无创呼吸机禁忌症1、心跳，呼吸骤停者。 2、血液动力学不稳定者（存在休克，严重的心率失常）。 3、需要保护气道者（如：呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息危险及消化道出血，近期上腹部手术） 4、严重脑病患者（应注意，神志障碍不是COPD高碳酸血症呼吸衰竭的禁忌症。 5、近期面部及上气道手术，创伤或畸形。 6、上气道阻塞。 50无创呼吸机使用时需严密观察患者情况严密反复监测患者血气观察面罩

14、漏气情况观察患者耐受性观察患者气道分泌物情况体位腹胀呕吐误吸51无创或有创无创-有创-无创无创不能用于气管切开或气管插管的病人不能因为强调无创，而延误了有创的时机！但免疫缺陷患者如能无创尽量无创！COPD患者无创和有创可视血气及肌力等综合判断！52通气策略5354呼吸机参数参考呼吸频率：12-15bpm潮气量：6-8ml/kg吸气时间：0.8-1.2sPEEP 3-5cmH2OPplat35cmH2O5556PplatPEEP=VT/cC=VT/(PplatPEEP)5758导致气道阻力增加的因素分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄59导

15、致肺顺应性下降的原因肺实质改变ARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化表面活性物质功能障碍ARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸肺容量减少气胸, 膈肌抬高60对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入 25 cmY气管插管阻塞调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新插管NNYN61对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入 25 cmY镇静肌松顺利进行通气寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变气 胸肺不张实 变Y呼吸肌费力体检及胸片YN62对呼吸机报警的反应手法通气通气阻力呼吸机或管路漏气气管插管套囊漏气

16、正常过低低压报警63对呼吸机报警的反应气道低压报警呼吸机工作异常漏气呼吸机内部吸气回路Y管与气管插管连接处气管插管套囊周围支气管胸膜瘘患者吸气力量过强，送气流速设置过低64对呼吸机报警的反应一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅应将患者脱离呼吸机, 并用纯氧进行手法通气65呼吸机应用中的注意事项必要的镇静、镇痛管道的固定患者的约束体位体疗胸片血气分析营养支持66呼吸机的应用1、需不需要呼吸机？2、需要有创还是无创呼吸机？3、假如无创，需要如何设置？4、假如有创如何建立人工气道？5、建立人工气道后如何设置呼吸机？67气管插管的管理（简易呼吸器、吸痰器、必要的药物、固定、观察刻度、确认深度及位置

17、）气管切开的管理68根据患者病情调节呼吸机COPD（大肺）ARDS（小肺）脑出血/外伤（好肺）胰腺炎（可能小肺、同时腹腔高压肺受压）69COPD（大肺）潮气量可能需要稍大10ml/kg呼吸频率可能需要适当稍快通气策略：增加通气量及改善氧合、肺保护、允许性高碳酸血症70ARDS（小肺）潮气量要小呼吸频率快适当的PEEP肺复张或肺开放，肺保护，低潮气量通气，高频震荡通气71脑出血或复苏参照正常人设置72重症胰腺炎参照ARDS，73术后观察及时脱机74多发伤、肋骨骨折、创伤性湿肺人工气道的选择胸腔引流（血、气）镇痛镇静的处理局部的固定75呼吸模式的选择有无自主呼吸肺的大小（肺本身有无影响）肺外因素的

18、影响有无气道保护能力76上机后的处理1、镇静、镇痛2、体位3、约束4、原发病的处理5、并发症的处理6、病原学标本留取77胸片血气听诊望诊（呼吸频率、呼吸困难程度等）触诊报警的设置78营养每日唤醒RAMSY评分79脱机术后：多发伤：肺部感染：肺外因素：脑血管：Simv +PSV -CPAP降氧浓度降呼吸频率降压力支持水平降PEEP80拔管气道保护能力气管切开81示例165岁女性，突发胸闷，大汗，神清，BP180/95，双肺湿罗音，面色苍白，spo2 70%，HR160bpm，端坐位诊断？高血压病，高心病，急性左心衰急性冠脉综合症。处理：心内科常规处理 无创正压通气（CPAP） 如仍无法改善，气管插管，接有创通气A/C或SIMV等82示例245岁男性，多发伤，右小腿骨折术后，双侧创伤性湿肺并肋骨骨折，逐渐呼吸困难并意识丧失，烦躁，spo2 60%，HR 179bpm，BP 70/40mmHg，双肺痰鸣音，双下肺呼吸音低。处理：气管插管接呼吸机，镇静镇痛，A/C或SIMV+PSV+PEEP. 床边胸片，B超,补液，血管活性药物83气道高压报警PIP 60cmH2O, Pplat 20cmH2O,处理：断掉呼吸机，简易呼吸器接气管导管，不通畅，按压困难考虑气道