个人基本信息登记表

1、原表10101个人基本情况登记表姓名：编号姓 名性别 1未知2男3女9未说明口出生日期 口口口口口口口身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话家庭地址省市区（县）街道（乡）邮政编码常住类型1户籍 2非户籍口民族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/ RH阴性：1否2是口/口文化程度1文盲或半文盲2小学3初中4高中5技工学校6中等专业学校口7大学专科和专科学校8大学本科9研究生职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员口3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其

2、他从业人员婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5未说明的婚姻状况口医疗费用 支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险口/5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他药物过敏 史1无有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他 /暴露史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 既 往 史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤5脑卒中 6 COPD 7结核病8精神分裂症 9肝炎 10其他 确诊日期年月/确诊日期年月/确诊日期年月确诊日期年月/确诊日期年月/确诊日期年月手术1无 2有：名称1 日期/名称2日期 外伤1无 2有:名称1 日期 /名称2 日期 输血1无 2有:原因1

3、 日期/原因2日期 家族史父 亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1高血压 2糖尿病 3冠心病4恶性肿瘤5过敏症 6精神分裂症9脑卒中 7结核病 8肝 炎10先天畸形 11其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 有无残疾1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残/口5智力残 6眼残 7精神残残疾证号建档日期建档机构建档责任人国家公共卫生表10101个人基本信息表姓名：编号-性另U0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 口出生 日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人 电话常住类型1户籍 2非户籍口民族1汉族2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详 口/口文

4、化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 口职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人 员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗/4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_/药物过敏史1无 有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其彳 / / / 暴露史1无有：2化学品 毒物 4射线口 / /既往 史疾病1无 2高血压

5、3糖尿病 4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 外伤1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 输血1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间 家族史父 亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称 残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其

6、他残 /生活环境*厨房排风设施1无2油烟机 3换气扇 4烟囱口燃料类型1液化气 2煤3天然气 4沼气 5柴火6其他口饮水1自来水 2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 口厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 口禽畜栏1单设2室内3室外口填表说明本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条 目处修改，并注明修改时间。性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺 序填写，如19490101。工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称

7、； 下岗待业或无工作经历者须具体注明。联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。血型：在前一个“ 口”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“ 口”内填写 是否为“RH阴性”对应编号的数字。文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所 相当的学历。药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物 过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某 些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶

8、性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有 职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确 诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和 发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗 传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有

9、列出的请在”上写明。可以多选。生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。卫生部规范附录居民健康卡基础数据采集表身 傥期 数 据姓伞出生日期口口口年口匚月口口日OJ0暴知的性别1舛w女甘未说明的性别身俺标识信民身份 iiE 垮码： 其他证件证件导码，=ZZZZZZZZODD新农础卡）土口口口匚二二二二二匚二.惟墟挡案端导：口口 口口口口 口口口口口民旅3快为数民_ 布人电话婚姻1已婚 2未婚 3卤婚 4 族偶5未说明的婚姻浪况口财|，1国家机关、党辟织、企业、事业单位负责人整专业技术人员a办事人员和有关 人由1商冲.服孙业人可5艰、林、收、尚、水利业生产AN 5生产、遥输

10、设 备揉作人员及有美人员T军.人8不使分类的其他从冲入虽文化1文盲及半文盲2小学3初中1高中技校/中专3大学专科及以上6不详联系人3姓新与持卡人的美系 电话；2姓帝与持卡人的美泵 电活.3姓容与持焉人的洗系 电诂；户籍地址卷甫1 （E）多露街道f村（厝玲居注地歧省市县区）多嫌、睇村潴蠢坊浩故住地址与户籍地世不符忡时填写）底疔蚣用 支村雄1城钺职】.私&医行保险必城镇墙民些本代行保险3新型我村昔作医疔十童困救助S商业医疗保险 *全公费了全自喘H其他/口们康数据生驹皿满型：1A型9 K型3。型1 M型S不详口IM |朔右1 152是 S 不详口医学警示峥喝2心睢插口S心胸血管病1揩痫病5蒂神病口5

11、腿I血甯乱口了糖壤病H iTJt眼口甘透析口 侦剧官移植 口 11失 口 凹可装卸的寓眩捋心旺起搏器匚 仙其他医学警示过敏物h名称过敏反应：一过敏物2：名称.过域反应：过敏物3：名称过域反应：疫苗L疫苗名称接种时间疫苗2：疫苗名称接种时间疫苗3：疫苗名称接种时间疫苗4：疫苗名称接种时间免疫疫苗5：疫苗名称接种时间接种疫苗6：疫苗名称接种时间疫苗7：疫iYi名称接种时间疫苗8：疫苗名称接种时间疫苗9：疫苗名称接种时间疫M 10：疫苗名称_ 接种时间填表说明:性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。出生日期：根据居民身份证的出生日期与写。按照年（4位）、月（2位）、 日（2位）顺序填写

12、，如20110612c居民身份证号码：需如实、完整填写。如果不是居民身份证，需填写述 件名称及证件号码。新农合卡（ill:）号：适用于已建卡的参合农民，需完整填写，最多18位 数字。健康档案编号：适用于已建健康档案者，需完整填写。民族：少数民族应填写全称，如独族、回族等。联系人：折紧急情况朕系人。需至少填写一位联系人的姓名、与持卡人 的关系、联系电话。这里要求填写与建卡对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应 为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急缶建卡对象亲友提供 帝助时，确实诃以取得联系并能提供帝助的人。联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。婚姻：vl已婚：击在婚者，

13、包括曾离婚或表偶现已再婚的人。2未婚：市建档之前从未结过婚的人。离婚：指建挡时己与配偶解除婚姻关系，只未再婚的人。丧偶：指配偶去世未再婚的人职业：“国家机关、党群组织、企业、事业单位负资人指在中国共产党中臾委员会 和地方备级党组织、备级人民代表大会常务委员会、人民政协、人民法院、人民 检察院、国家行政机关、各民主党派、工会、共察团、妇联等人民团体，群众自 治组织和其他社团组织及其工作机构、企业、事业单位中担任领导职务并具有决 策、管理权的人员。“专业技术人员指专门从事各种科学研究和专业技术匚作的人员。“商业、服务业人员指从事商业、餐饮、旅游、娱乐、运输、医疗辅助服务 及社会和居民生活等服务.作

14、的人员。“办事人员和有关人员指在国家机关、党群组织、企业、事业单位中从步行 政业务、行政事务T.作的人员和从掌安全保卫、消防、邮电等业务人员。“农、林、牧、渔、水利生产人员指从事农业、林业、佰.牧业及水利生产、 管理、产品初加工的人员。“生产、运输设备操作人员及有关人员指从事矿产勘任、开采，产品的生产 制造、工程施工和运输设备操作的人员及有关人员。户籍地址：需如实填写户籍所在地，准确到村（居委会）。现居住地：当居住地与户籍地址不符时填写，该地址应为建卡人常住或 近期居住地址。医疗费用支付方式可填多项。医学警示：符合医学警示情况，在其后“口打7”，没有列出的医学警示, 如高血压、恶性肿瘤、结核、

15、肝炎及其他法定传染病，需在“处填写医学 警示名称。过敏物名称主要指青寄素、横胺、跳寄素等西物名称，如有其他苗物或 食物等其他物质（如花粉、酒粘、油漆等过敏，清写明过敏物质名称。“过敏 反应描述发生过敏时患者的症状。免疫接种：而详细填写曾接种的疫苗名称以及最后一次接种时间，以计划免疫为主。业务表单修改意见汇总表（单号：表10101）一、各区第一次反馈意见佛山妇幼：个人基本信息每一字段内容，涉及到与现有系统兼容、与国家标准兼 容的问题，所以每一字段内容的确定需谨慎，现罗列出现表、卫生部规范的国家 居民健康卡、国家公共卫生表、国标、省厅病案首页的电子病历等信息，用于选 择参考。有反馈，内容较多，见下

16、一页。禅城：有修改按照国家基本公共卫生服务规范（2011版），见附表1，去掉“生活环境” 部分。南海：无反馈顺德：有修改1、表头的“姓名”建议删除2、常住类型增加：非户籍流入本地时间：年 月。高明：无修改必填选项：姓名、出生日期三水：无修改资料整理人综合国家公共卫生、佛山妇幼及五区意见修改表单及原因说明：必填项，程序中加以控制顺德区1、表头的“姓名”建议删除，因为表上方的有姓名，表格中也有姓名，两项重复，可以删除一项。2、常住类型增加：非户籍流入本地时间： 年 月，待确定禅城区：参照国家基本公共卫生服务规范（2011版）的个人基本情况登记表提出将“生活环境”去掉待确定资料整理人：吴锐珍业务审核

17、人综合国家公共卫生、佛山妇幼及五区意见确认修改表单情况说明:业务审核人：佛山妇幼个人基本信息表修改意见姓名顺德：有修改，建议表头的“姓名”删除，因为表上方的有姓名，表格中也 有姓名，两项重复，可以删除一项。高明：姓名、出生日期必填选项性别:现表：1未知2男3女9未说明国家公共卫生、居民健康卡：0未知的性别1男2女9未说明的性别国标：0未知的性别1男性2女性9未说明的性别电子病历：1男2女身份证号改为证件类型和证件号码2项现表、国家公共卫生、电子病历：只有身份证号无证件类别 居民健康卡：身份标识居民身份证号码:其他证件新农合证（卡）号;健康档案编号:证件号码:佛山区域卫生数据标准身份证件类别代码

18、:值值含义说 明01居民身份证02居民户口簿03护照04军官证（士兵证）05驾驶执照99其他家庭电话建议改为本人联系电话增加联系人与持卡人关系现表、国家公共卫生：联系人:居民健康卡：联系人电话:1姓名 与持卡人的关系 电话;联系人2姓名 与持卡人的关系 电话;3姓名 与持卡人的关系 电话；电子病历：联系人姓名|关系同他I联系地址|联系电话帮助操示：1）关系-配愣2,子为女心孙子、孙女或外孙子、外孙女5父母A祖父母或外祖父母7“兄、弟、姐、妹*其他家庭地址改为常住地址和户籍地址2项，地址具体到村或居委会市一县（区）乡（镇、街道）村（居委会）增加户籍类型代码:佛山妇幼：按照民政局现行行政区域代码（

19、到村居委一级），用以自动判断常住 类型中的户籍和非户籍人群。顺德：有修改，建议常住类型增加：非户籍流入本地时间：年 月。血型及RH阴性：现表：1 A型2 B型3 O型4 AB型RH阴性1否2是国家公共卫生：1 A型2 B型3 O型4 AB型RH阴性1否2是3不详 电子病历：1 A 2 B 3 AB 4 O 5其他 RH阴性1.阴2.阳3未查居民健康卡：r生物 ABO血型：1A型2B型30型4AB型5不详口标识 RH阴性：1否 2是 3 不详口国标：暂未找到该信息文化程度：现表：1文盲或半文盲2小学3初中4高中5技工学校6中 等专业学校7大学专科和专科学校8大学本科9研究生国家公共卫生、 居民健

20、康卡：1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学 专科及以上6不详国标GB4658-84 标准分类如下：1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲电子病历：无该项记录职业:现表、国家公共 卫生、居民健康卡：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术 人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、 牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关 人员7军人8不便分类的其他从业人员电子病历、国标GB/T2261.4 职 业代码为：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人 员、24.工人、27

21、.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职 业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、 90.其他。传染病报告职业 分类、佛山区域 卫生数据标准 CV0207.01 职业 代码：01幼托儿童02散居儿童03学生（大中小学）04教师05保 育员及保姆06餐饮食品业07商业服务08医务人员09工人 10民工11农民12牧民13渔（船）民14干部职员15离 退人员16家务及待业17不详99其他婚姻状况:现表、居民健康 卡：1已婚2未婚3离婚4丧偶5未说明的婚姻状况国家公共卫生：1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况电子病历：1未2已3离 4丧国标:叫GS/T 22E 1

22、.2-2003 人基本信信分类与代羯第2部分：婚胭状况代码代玛名称代码名称1U未婚复婚|膺耄偶21初婚44J爵婚2?山婚WL说叫的婚酬教况12.支付方式：现表：1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他口/国家公共卫生、居民健康卡：1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险 6全公费7全自费8其他/国标：暂未找到该信息电子病历：帮助提示医疗付费方式:h城慎职工基本医疗保险。-城镇居民基咨医疗保险4新型农村合作医疗4-贫困救助5.商业医疗保险6”全公费7一一全自费4其他社会保险头其他药

23、物过敏史/现表、国家公共卫生：1无 有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他/居民健康卡：过敏物1：名称 过敏反应:过敏物2：名称 过敏反应：过敏物3；名称 过敏反应；国标：暂未找到该信息电子病历：是否有药物过敏1有2无，过敏药物：直接输入暴露史现表:暴露史Q1无 W： 2ft学品 3毒物4射线1国家公共卫生：暴露史口1无有：?储品3#4 醐居民健康卡、电子病历：无该项记录国标：暂未找到该信息疾病既往史现表：1高血压 2糖尿病3冠心病 4恶性肿瘤10其他5脑卒中 6 COPD7结核病a8精神分裂症9肝炎疾病q确诊日期年乓确诊日期年月.，口确诊日期年岳确诊日期年耳，确诊日期年片,确诊日期年导国家公共

24、卫生：1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤_ 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年月居民健康卡：哮喘2心脏病3心脑血管病 口 4癫痫病医学精神病6凝血紊乱7糖尿病警示透析W器官移植11器官缺失 口 12可装卸的义肢口13心脏起搏器口99其他医学警示.国标:暂未找到该信息电子病历：无该项记录手术外伤输血既往史现表手术31无2有：名称1 日期/名称2日期外俳1无N有:名称1 日期_ 名称2日期输血1无2有:原因1 日期_/原因2日期6国家公共卫生:手

25、术1无2有：名称1 时间_,赫时间外伤01无2有：名称1 时间_/嘛时间输血1无2有：原因1 时间/ 时间居民健康卡、电子病历：无该项记录国标：暂未找到该信息家族史现表：家族史q父 亲习/母亲。/口，兄弟姐妹Q/子女Q/口，1高血压 2糖尿病 3冠心病4恶性肿瘤5过敏症 6精神分裂症Q9脑卒中 7结核病 8肝炎 1。先天畸形11其他q国家公共卫生家族史习父亲Q /母亲Q / / / / p兄弟姐妹日 /子女Q /Q1无？高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤？脑卒中4 8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形1?其他Q居民健康卡、电子病历：无该项记录国标：暂未找到该信息遗传病史现表、国家公共