诊断-症状pass医大二院血液内科

1、症 状 学哈医大二院血液内科陈曦发 热(Fever)定 义 正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。一、正常体温与生理变异正常人一般为 36-37 左右24小时内体温波动范围一般1 下午上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于年轻人二、病因与临床分类1. 感染性发热*各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2. 非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌

2、代谢障碍：如甲亢皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。三、发 生 机 制 1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体炎症渗出物坏死组织、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素 通过血脑 屏障发 热通过激活 白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热散热2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等四、临 床 表 现1. 发热的分度低热

3、 37.338中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上重点五、热型及临床意义间隔一定时间测量体温,在体温单上标记每次测量值,将各体温数值点连成体温曲线,该曲线的形状可有一定的规律,称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。重 点1.稽留热（continued fever)体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。4039383736C稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数2、驰张热（remi

4、ttent fever) 体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。4039383736驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数3、间歇热(intermittent fever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4039383736间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数4、波状热(undulant fever)体温渐升至39 或

5、以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。4039383736波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数5、回归热(recurrent fever)体温骤升39以上，持续数天后骤降正常，高热与无热各持续若干天，规律相互交替。回归热、何杰金病40393837361 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数6、不规则热(irregular fever)发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。4039383736不规则热1 2 3 4 5 6 7

6、8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数必 须 注 意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。 疼 痛(pain)疼痛概述 国际疼痛协会（IASP） 1986提出： 疼痛是一种与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪的体验。 疼痛的特性疼痛是机体的一种保护性机制疼痛难以衡量慢性疼痛是一种疾病不能承受之痛！10岁美国男孩-德里克，患“成神经细胞瘤” 美国疼痛协会（American Pain Sociaty)临床医师和

7、基础研究人员，医学专家，心理学家，护理人员，理疗师，社会工作者以及相关领域的工作人员The Journal of Pain疼痛作为生命体征的一项来管理（1995）疼痛专科、疼痛专业护士；疼痛护理管理是使医院中与疼痛有关的护理人力、物力、技术、信息和时间等要素有机的结合并最优运转，达到提高控制疼痛的护理工作效果和效率。 处理疼痛的观念是： 疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛，医护人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。 二、疼痛的分类1、按疼痛起始部位及传导途径分类皮肤痛：刺激来自体表，多因皮肤黏膜受损所致；躯体痛： 肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织痛；内脏痛：因内脏器官受到机械性牵拉

8、、扩张、痉挛、 炎症、化学刺激等引起；牵涉痛：内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部 位的同步痛感；神经痛：神经受损所致；假性痛：去除病变部位后仍感到相应部位的疼痛；常见内脏牵涉痛部位2、按疼痛的性质分类 锐痛痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。 钝痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。 其他 压榨样痛、跳痛、牵拉痛等。3、按疼痛的程度分类微痛：似痛非痛，常与其它感觉复合出现， 如痒、酸、麻、沉重、不适感等。轻度疼痛：疼痛局限，痛反应轻微。中度疼痛：疼痛较著，痛反应出现。剧烈疼痛：疼痛难忍，痛反应剧烈。

9、 轻度、中度、重度。 或4、按疼痛部位分类头痛胸痛腹痛腰背痛关节肌肉痛胸痛（chest pain）病因：1、胸壁疾病2、呼吸系统疾病3、心脏与大血管疾病4、纵膈疾病5、消化系统疾病临床特点：1、年龄2、胸痛部位3、胸痛性质4、胸痛持续时间及影响因素水肿（edeam）是水肿还是肥胖？饮水量 1200 尿量 1500食物水 1000 呼气排出水分 300氧化水 300 不显性皮肤蒸发 550 粪便水量 150总 计 2500 2500入水量 (ml/d) 出水量(ml/d)正常成人每日出入液量过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出称为水肿。过多液体

10、在体腔内积聚称积液，包括胸腔积液、腹腔积液和心包积液等，为水肿的特殊形式。水肿的定义1、按部位 全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布 局部性 液体积聚在身体某一局部组织2、按性质 凹陷性 指压后凹陷，平复慢，皮肤苍白、干燥、粗糙 非凹陷性 指压后无凹陷2、按程度 隐性水肿 检查时不易发现的水肿 显性水肿 组织间隙积液量达4-5Kg以上，外观和指压 凹陷明显 水肿的分类体内外液体交换失衡：水钠潴留血管内外液体交换失衡 毛细血管流体静压增高 血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻 微血管通透性增加水肿的发生机制病因 主要见于右心衰竭临床表现特点 首先出现于身体下垂部位 1.心源性水肿病因肾炎肾病临床表现

11、特点晨起眼睑、颜面水肿 2.肾源性水肿病因失代偿性肝硬化临床表现特点腹水 头面部及上肢多无水肿3.肝源性水肿病因慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者临床表现特点 足部开始全身 低垂部位明显4.营养不良性水肿（1）经前期紧张综合征 （2）特发性水肿(idiopathic edema) （3）药物性水肿（4）粘液性水肿(mucous edema) 5.其他因甲减引起，体内粘蛋白分解代谢障碍，组织间液蛋白含量增高引起。特点：非非凹陷性 下肢胫骨前、眼睑和口唇处水肿最明显粘液性水肿1.炎症性水肿 常见于丹毒、疖肿、蜂窝组织炎所致的局部性水肿。2、静脉阻塞性水肿 上腔静脉压迫综合

12、征头颈部及两上肢水肿常伴胸壁静脉曲张3、淋巴性水肿象皮肿是晚期丝虫病最常见的体征皮肤粗糙、变厚，导致形状怪异的水肿4、上、下肢淋巴水肿1、凹陷性水肿用手指按压水肿部位后，局部呈现凹陷，后靠组织弹性又逐渐恢复原状；水肿部位皮肤紧张发亮。 2、非凹陷性水肿指压后无明显凹陷；水肿部位明显肿胀，水肿部位较硬。 隐性组织间液积聚较少，体重增加 10%以下外观和指压凹陷不明显显性体重增加 10%外观和指压凹陷明显3、隐性水肿与显性水肿4、轻度水肿（+）外表不易被发觉，指压有轻度凹陷。仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组织。 5、中度水肿（+ +）下肢水肿至膝，指压凹陷明显而且逐渐消退。全身组织均可见

13、明显水肿。 6、重度水肿（+ + +)除全身组织严重水肿外，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，还可有胸腔、腹腔、鞘膜腔积水。咳嗽与咳痰（cough and expctoration)咳 嗽保护性反射动作病理现象 通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则属病理现象 咳 痰病理性分泌物排出口腔少量粘液呼吸道粘膜保持湿润多种成份混合成痰呼吸道感染和肺寄生虫病时肺淤血和肺水肿时正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润当咽、喉、气管、支气管和肺因各种原因(生物性、物理性、化学性、过敏性)使粘膜或肺泡充血、水肿

14、、毛细血管通透性增高和腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物及粘液、浆液、吸入的尘埃与组织破坏产物，一起混合成痰临床表现 1咳嗽的性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少 见于：急慢性咽喉炎、喉癌、肿瘤、胸膜炎、间质性肺炎等湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰 见于：慢支、支扩、肺脓肿、空洞型肺结核临床表现2咳嗽的时间与节律 突然出现的发作性咳嗽：刺激性气体、异物、肿瘤压迫气管长时间发作性咳嗽：支气管哮喘长期慢性咳嗽：慢支、支扩、肺脓肿夜间咳嗽：左心衰竭、肺结核临床表现 3咳嗽的音色 咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音嘶哑：炎症或肿瘤压喉返神经迫金属音调咳嗽：纵隔肿瘤咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、 极度衰弱临床表现 4

15、痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿痰量较多，且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑脓痰有恶臭气味：厌氧菌感染黄绿色痰：铜绿假单胞菌感染痰白粘稠，牵拉成丝，难以咳出：白色念珠菌感染病因 呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 中枢神经因素 咯 血（ Hemoptysis ） 咯血（hemoptysis） 是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，经口排出的症状喉定 义口腔与鼻咽部呕血 喉咯血与其它部位出血的鉴别支气管疾病： 支气管扩张症病因与发病机制支 气 管 肺 癌 肺结核

16、肺部疾病：肺 炎 二尖瓣狭窄 心血管疾病：血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血 血液病：支 气 管 疾 病 损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂 发 病 机 制毛细血管通 透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂 肺 部 疾 病肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心 血 管 疾 病临床表现年龄中轻年多见于肺结核、支气管扩张等40岁以上有长期大量吸烟史要警惕支气管肺癌小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：500ml为大咯血 咯 血 量 的 估 计鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿

17、暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰咯 血 的 颜 色发 绀(cyanosis) 概 述发绀（紫绀）血液中脱氧血红蛋白增多皮肤、粘膜呈青紫色广义的发绀 异常血红蛋白衍化物(高铁血红蛋白、硫化血红蛋白)所致皮肤粘膜青紫现象发绀 血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致发绀 皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处较为明显，易于观察红细胞增多时，血氧饱和度不低，也会出现发绀；重度贫血患者，血氧饱和度低，也很难发现发绀。病因与发病机制 1血液中脱氧血红蛋白增多 心肺疾病呼吸系统：气道阻塞、肺实质、肺间质 通气或换气功能障碍，氧和不足心

18、血管疾病：心力衰竭、先心病 肺内气体交换障碍 异常通道，静脉血未氧和，分流量超过左心搏量的1/3 周围血流障碍性疾病：休克大气中氧分压过低2血液中存在异常血红蛋白衍化物 高铁血红蛋白血症： 化学物质中毒：亚硝酸盐、氯酸钾硫化血红蛋白血症： 服用硫化物临床表现 1. 血液中脱氧血红蛋白增多： (1) 中心性发绀 (2) 周围性发绀 (3) 混合性发绀 (1)中心性发绀：发绀的特点是全身性的：除四肢与面颊外，亦见于粘膜(包括舌及口腔粘膜)与躯干的皮肤，但皮肤温暖见于心肺功能不全、右向左分流先心病，故可伴心悸、咳喘症状(2) 周围性发绀周围循环血流障碍所致发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、

19、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉(3)混合性发绀中心性发绀与周围性发绀并存临床表现2血液中存在异常血红蛋白衍化物(1)药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症 大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，又称肠源性青紫症(2)先天性高铁血红蛋白血症(3)硫化血红蛋白血症 药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，致失去与氧结合的能力当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，即可出现发绀心 悸(palpitation)概 述心悸是一种自己感觉到的心脏剧烈跳动而引起的不适感或心慌感。心率可快可慢，可有心律不规则，也可正常心悸的原因一、心脏搏动增强二、心律失常三、自主神经功能

20、紊乱一、心脏搏动增强生理性 1.健康人剧烈运动，精神过度紧张 2.饮酒、浓茶、咖啡 3.药物：肾上腺素、咖啡因、阿托品、甲状腺片一、心脏搏动增强病理性1.心室肥大：高心病、瓣膜病等加重心脏负担的疾病左心室肥大心脏收缩力增强2.其他疾病： 甲亢：基础代谢率高，交感神经兴奋 贫血：器官组织缺氧，机体代偿 发热：心率加快 低血糖症：肾上腺素分泌增加二、心律失常心动过速：窦性、室上性、室性心动过缓：传导阻滞心律不规则：房早、室早、房颤三、自主神经功能紊乱多见于中轻年女性，心脏本身无器质性病变，自诉心悸，有心率加快，心尖部隐痛，疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，焦虑、激动情况下以发生。（Dyspnea）呼 吸 困 难 患者自觉空气不足、呼吸费力 鼻翼扇动 张口耸肩辅助呼吸肌参加活动 紫绀呼吸频率、深度、节律异常呼吸困难定义病 因