药物促排卵以及并发症

1、关于药物促排卵及并发症第一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月提纲卵泡的发育与调控排卵障碍及原因促卵泡发育及排卵药物促卵泡发育及排卵药物的并发症第二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月激素调节伴随着卵泡发育的始终下丘脑 促性腺激素释放激素 (Gonadotropin Releasing Hormone，GnRH)垂体 促性腺激素(Gonadotropin) 促卵泡激素 (Follicle Stimulating Hormane，FSH ) 黄体生成激素 (Luteining Hormane，LH) 催乳素(prolactin,PRL)卵泡生长发育的调控第三张，PPT共五十六页，创作

2、于2022年6月分泌部位：下丘脑中央隆突弓状核GnRH 神经细胞分泌特点：脉冲式分泌 60-120一次脉冲 GnRH对垂体的作用 促进脑垂体前叶促性腺激素细胞合成和释放促性腺激素 促进脑垂体前叶促性腺激素细胞GnRH受体的产生GnRH第四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月FSH Follicle stimulating hormone 促卵泡素LH Luteinizing Hormone 黄体生成激素分泌部位：垂体前叶的嗜碱性细胞分泌特点： 脉冲式 周期性分泌作用 ：促进卵泡生长发育，排卵和黄体形成FSH LH第五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月 与垂体的解剖联系 垂体门脉系

3、统 下丘脑中央隆突 （第一微血管丛） 垂 GnRH 体 柄 垂体前叶细胞周围 第二微血管丛下丘脑-垂体解剖联系第六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月 神经递质 环境去甲肾上腺 +多巴胺 -五羟色胺 -内啡肽 - 垂体促性腺激素 反馈调节 卵巢激素 影响脉冲频率及幅度GnRH分泌的调节因素第七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月卵泡由卵母细胞和卵泡细胞组成卵泡的生长发育原始卵泡初级卵泡次级卵泡窦前卵泡窦卵泡卵泡发育成熟卵泡第八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月卵泡从进入生长期(窦前卵泡)到排卵需85天募集: 一个卵泡进入到生长阶段 65天选择: 此阶段有5-26个2mm直径

4、的卵泡被选择优势化:对Gn反应阈值最低的一个卵泡被选中 成优势卵泡成熟: 2mm直径的卵泡生长发育长到20mm第九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月一个周期 28-30 天四个阶段 卵泡期 排卵期 黄体期 黄体-卵泡过渡期（黄体退化期）卵巢周期性变化第十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月卵泡期 （follicle phase）特点 10-14天 一个卵泡发育成熟分期 始基卵泡 窦前卵泡 窦腔卵泡 排卵前卵泡变化 组织形态学 受体和酶系 雌激素的合成卵巢周期性变化第十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月（1）组织形态学变化卵母细胞发育和透明带形成颗粒细胞增殖（单层 复层）

5、及卵泡腔形成卵泡内膜，外膜形成；内膜血管生成颗粒细胞与卵泡内膜间基底膜的形成卵泡腔形成卵泡期变化第十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月（2）卵泡膜细胞的受体和酶系 卵泡膜含LH受体（较恒定） 合成雄激素的酶系形成，活性 （依赖 于LH的作用） （P450scc, P45017,3羟甾脱氢酶）卵泡期变化第十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月（3）颗粒细胞受体颗粒细胞（GC）是FSH作用的特异靶细胞受体变化 FSH 受体 （每一个颗粒细胞）呈几何级 数，增加了GC 对FSH 的反应性 LH受体形成和增加(GC对LH的反应系统 形成）卵泡期变化第十四张，PPT共五十六页，创作于2

6、022年6月（4）颗粒细胞酶系芳香化酶 (合成雌激素的关键酶)胆固醇侧链裂解酶(P450scc) (合成孕酮的限速酶)卵泡期变化第十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月（5）合成雌二醇(E2)及雌酮两种促性腺激素,作用于两种卵泡细胞协同产生雌激素E2合成量随卵泡发育的成熟而递增,排卵前达高峰(200pg /ml)卵泡期变化第十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月排卵期变化（1） （ovulation phase） 排卵前卵泡 外观形态第十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月排卵期变化（2） 排卵前卵泡 成熟卵泡产生雌激素在排卵前2436h达峰值 （正反馈） 垂体释放大量

7、LH（LH排卵峰） FSH排卵峰颗粒细胞黄素化，产生少量孕酮 （排卵前血P 有一个小峰）第十八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月排卵期变化（3） 排卵活动 LH、FSH排卵峰的作用刺激卵母细胞的减数分裂，（第一次减数分裂）P 蛋白水解酶活性 蛋白水解酶与前列腺素协同起到 消化卵泡壁的作用第十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月黄体期（1） (luteal phase) 血体 卵泡排卵后，卵泡腔被血液充盈形成血体第二十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月黄体期（2） 黄体形成 颗粒细胞（LH受体） 卵泡膜间质细胞（LH受体） LH排卵峰 黄素化（形态学） LH低脉冲分泌 分

8、泌孕酮、雌二醇（诱导 激活孕酮合成的限速酶） 排卵后P迅速增加，LH峰后第8天达高峰，该期卵泡生长受抑制第二十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月黄体期（3） 黄体萎缩发生在排卵后第11天后 P 溶黄体激素 雌二醇（前列腺素） 局部因子第二十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月卵巢周期（4） 黄体卵泡迁移期 （从黄体萎缩到优势卵泡形成的过渡期）黄体萎缩导致E2和PE2和P对垂体FSH的抑制作用解除下丘脑GnRH脉冲分泌 垂体分泌FSH , LH 启动新的一批卵泡生长（卵泡募集） （新的卵巢周期开始）第二十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月卵巢激素对中枢的反馈调节 卵泡

9、期卵泡发育 E2分泌 负反馈 抑制垂体FSH分泌 循环中FSH 抑制垂体LH分泌 循环中LH缓慢上升 正反馈 促进垂体FSH和LH合成和储存 （促进垂体促性腺激素细胞膜上GnRH受体）第二十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月卵巢激素对中枢的反馈调节 排卵期排卵前卵泡（成熟卵泡） E2分泌 （200pg/ml） 正反馈 促使垂体释放LH.FSH 形成排卵前的LH峰 P 卵泡排卵+第二十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月卵巢激素对中枢的反馈调节 黄体期 黄体形成 孕酮分泌逐渐增加。 排卵后6-7天达峰值 负反馈 抑制垂体FSH、LH的合成和分泌 循环中LH ,FSH 未排卵的卵

10、泡闭锁第二十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月卵巢激素对中枢的反馈调节 黄体萎缩 孕酮分泌下降 经前2-3天下降至（月经第23天开始） 卵泡期水平对中枢的负反馈抑制 负反馈抑制解除 FSH ，LH 促使新的一批卵泡发育 （卵泡募集）第二十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月第二十八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月排卵障碍定义: 又称不排卵,是构成不孕的主要原因之一发生率:导致不孕近年有上升趋势, 占女性不孕的25%-30% 持续性不排卵有15%-25% 稀发性不排卵占用%-10% 黄素化卵泡不破裂综合症为3.5%-29%第二十九张，PPT共五十六页，创作于2022年

11、6月排卵障碍的原因1.H-P-O轴病理障碍: 下丘脑功能障碍占38% 垂体疾病占17% 卵巢功能障碍占大约45%2.轴外其他内分泌腺疾病因素3.排卵障碍原因不同,处理的原则也不同第三十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月排卵障碍的诊断1.BBT 2.阴道脱落细胞 3.宫颈黏液4.子宫内膜检查5.血性激素测定 LH FSH值测定 FSH LH过低提示丘脑-垂体功能障碍,二者都高提示卵巢功能障碍,LH高,FSH正常时高度怀疑PCOS,PRL25ug/ml提示高泌乳血症6.排卵试纸自我监测7.超声卵泡监测 8.腹腔镜第三十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月排卵障碍的治疗 诱导排卵:目

12、的就是诱导至少一个卵泡发育超排卵(控制超排卵):目的就是增加卵泡数目方法:使用外源性促性腺激素:HMG 增加内源性FSH:克罗米酚(CC) 药物和方法很多,疗效不一第三十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月促卵泡发育及排卵药物雌激素孕激素抗雌激素:CC芳香化酶抑制剂:来曲唑促性腺激素:FSH HMG HCG促性腺激素释放激素:GnRH,GnRH-A中药第三十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月克罗米芬 （ClomipheneCitrate,CC）作用机制 该药具有弱雌激素作用和抗雌激素作用作用部位 主要在下丘脑： CC与E2与丘脑细胞浆内的E2-R结合形成受体复合物，促进GnR

13、H、FSH、LH分泌，刺激卵泡发育。 直接作用于卵巢： 增加雄激素向雌激素的转化影响卵泡的发育。第三十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月CC适应证有内源性雌激素活动的排卵障碍： I度闭经 功能性子宫出血 无排卵周期 稀发排卵 黄体功能不全H-P-O轴解剖的完整性及健全的正负反馈机制第三十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月CC用药1.常规方案：D5 CC 50mg/d*5-100mg/d-150mg/d*6个周期 D5 CC 25mg/d*5（PCOS）2.强化方案：适用于剂量递增至200mg/d仍无效者，两种方案： (1) 250mg/d*8天，酌情加用HCG (2)起始剂

14、量50mg/d，每5日递增剂量，25天一疗程，最后五天剂量为250mg/d，有奏效并妊娠的报道。3.连续法：CC50-200mg/d*10-15天，临床效果不佳。第三十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月调整CC剂量 服药后FSH分泌不足者，卵巢可无反应或虽有雌激素上升，但卵泡发育不良，未能成熟及夭折或黄体功能不健。此时可考虑递增剂量，每疗程递增50mg/d，最高剂量为200mg/d。第三十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月CC失败 停药后20天未排卵者临床类型1.卵泡发育未能启动或发育不良2.卵泡发育但LH排卵峰缺如而闭锁3.LUF（具重演性）第三十八张，PPT共五十六页，

15、创作于2022年6月来曲唑(Letrozole) 第三代口服的选择性非甾体类芳香化酶抑制剂 阻断芳香化酶活性,降低雌激素合成,解除雌激素对垂体的负反馈,刺激FSH分泌增多,诱发卵泡生长发育与排卵 不减少雌激素受体数量,也不对子宫内膜产生副作用第三十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月来曲唑用法 D3-D5 2.5mgqd*5天 D3-D5 2.5mgqd*5天+FSH/HMG 第四十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月促性腺激素(Gn)制剂 人绝经期促性腺激素 (human menopausal gonadotropin,HMG) 规格:75IU,150IU,(FSH:LH=1:

16、1) 纯化的FSH制剂(metrodin) FSH 75IU LH6.0cm 放弃HCG第四十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月HMG+HCG适应证 1.CC无效的I度闭经 2.II度闭经 3.用CC排卵但不妊娠的病例 4.BBT不上升即使有排卵,应用HMG可增加妊娠率 5.人工受精,配子移植,体外受精时超促排卵治疗第四十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月HMG+HCG治疗程序 1. 月经或撤退性出血的第五天 HMG75IU-150IU/d肌注.超声波监测卵泡发育状态.卵泡大约每日增加2mm,卵泡达18mm-20mm时,肌注HCG5000IU-10000IU. 2. 通常在

17、注药后36-48小时排卵 3.于HCG给药当日或次日指导性生活或人工受精第四十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月GnRH药理作用GnRH药理作用随剂量和给药方式不同,对垂体可有先兴奋后抑制的双向作用小剂量.间歇60分钟以上给药对垂体均为兴奋作用,称GnRH的升调节作用.用于促卵泡发育和诱发LH峰促排卵大剂量长期持续给药,造成垂体促性腺激素和GnRH-R的耗竭以及再合成的抑制,为降调节作用. 第四十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月GnRH-A的药理作用 GnRH-A是一种GnRH的九肽诱导体,其半衰期长(约80分钟),与受体结合率也明显增强,其活性也比GnRH大100倍.

18、适应症: 1.1984年开始被用于IVF-ET的超促排卵治疗 2.子宫内膜异位症 3.子宫肌瘤 4.性早熟 5.前列腺癌第四十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月促排卵药物的并发症 多胎妊娠 OHSS 卵巢肿瘤第四十八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月 卵巢过度刺激综合症(OHSS)(OvarianHyperstimulationSyndrome) 定义: 是促排卵过程中常见的并发症,由于毛细血管透性增加,而引起血液浓缩血容量减少,少尿,腹水,胸水,电解质紊乱,高凝状态,肝功能损害,血栓形成,成人呼吸窘迫综合症,甚至死亡.第四十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月OHS

19、S可能的发病原因 1.卵巢对促性腺激素反应过度,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使肾素,血管紧张素I II III及其他转化酶活性增强 2.前列腺素分泌增加 3.促卵泡造成过多卵泡发育,雌激素水平过高 4.淋巴细胞,巨噬细胞活性增强,产生IL等细胞因子增多,組安,5-羟色安分泌增加导致毛细血管通透性增加第五十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月OHSS的临床表现及分度 根据临床表现辅助检查可分轻,中,重三度： 轻度: E2水平达150pg/ml以上,B超卵巢直径5cm,双侧卵巢卵泡数10个,可伴轻度腹胀,有的出现恶心,呕吐,腹泻等消化道症状。第五十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月OHSS的临床表现及分度 中度： E2水平达3000pg/ml以上； B超检查卵巢增大，直径6-12cm;