临床诊断学见习指导

1、.：.； PAGE 20见习指点 (7年制)总 那么临床诊断学是研讨诊断疾病的根底实际、根本知识、根本技艺和诊断思想的一门临床学科。是为医学生学习了根底医学各门学科，过渡到临床医学各学科学习而开设的一门必修课，是临床各学科的根底课。本课程的义务是经过教学使学生学会与患者接触和交流，独立进展全面系统的问诊，能用规范化手法进展全身系统的体格检查，掌握常见异常体征及临床意义。熟习心电图机操作，掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。能根据病史、体格检查及必要的辅助检查资料，进展归纳、整理，按照诊断程序进展临床分析、综合，作出临床诊断，独立完成内容真实、格式正确、字体规范、文笔流畅、表达明晰的住院病

2、历，并能作清楚、流畅的口头报告。见习要求：实际课后，集中进展见习，经过幻灯、录像、人体模型、教学课件以及同窗相互练习和床旁实际等手段来掌握临床诊断学的内容。一、诊断技艺实际中必需留意循序渐进，根据模拟操作熟练的规律进展，以期到达掌握诊断疾病的根底实际、根本知识、根本技艺。二、见习时态度应仔细、严肃；在教师示教下，学生相互间在本人身上反复操练，手法熟练后再接触病人；病史和体检等记录必需真实、详细、字迹工整。三、进入医院应遵守医院规章制度，穿戴白大衣，随身携带听诊器等检测工具。留意维护性医疗制度。学会与患者接触和交流，独立进展全面系统的问诊，能用规范化手法进展系统、全面、有序的体格检查。独立完成符

3、合要求的住院病历。四、熟习心电图机操作，掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。第 1 次见习 问诊、普通检查、头颈部检查一、内容和目的1、问诊是医生诊断疾病的第一道重要步序，经过示范性问诊掌握问诊的根本内容与方法。2、掌握望、触、叩、听、嗅诊根本检查方法的正确方法、用途及本卷须知。3、掌握体温、脉搏、呼吸、血压的丈量方法；发育、体型、营养形状的判别规范；精神形状、各种面容表情、语调语态、异常体位、步态的特征及临床意义。4、掌握皮肤、浅表淋巴结的检查内容、正确方法和顺序；皮肤异常改动、浅表淋巴结肿大的特点及临床意义。5、掌握头颈部各器官的检查方法、正常形状、常见病变的特点及临床意义。6、掌握

4、头、颈部各器官的检查方法、正常形状、异常改动及其临床意义。由于解剖部位相近，故普通将头、眼、耳、鼻、口和咽喉部组合在一同进展检查。先检查头颅外形，然后依次检查各个器官。二、见习方法本次见习要求初步掌握问诊及有关检查的方法学。问诊及体检方法应在整个学期学习过程中反复进展，不断熟练。1、示范性问诊录音。2、音像资料显示各种有关阳性体征，如病态体位、面容、皮肤改动和淋巴结肿大等。3、经过音像资料学习普通检查和头、颈部各器官的检查方法。4、教师示教后同窗2人一组相互体检。教师校正检查方法。5、课后完成检查结果的书面报告。格式如下：体 格 检 查体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg普通情况：

5、发育：正常、异常。发育异常以年龄、智力、体格、生长形状之间的关系判别。营养：良好、中等、不良。按皮肤、皮下脂肪、肌肉毛发的发育情况综合判别。面容和表情：急性或慢性病容、表情苦楚、忧虑、恐惧、安静。其他病态面容：甲亢面容，满月脸，二尖瓣面容，贫血面容等。体位：自动，被动，强迫体位强迫坐位、强迫立位、强迫仰卧位等。步态：正常、异常。神志：清楚，嗜睡，认识模糊，昏睡，昏迷,谵妄。能否与医师协作。 皮肤粘膜：颜色潮红、惨白、紫绀、黄疸、色素冷静，水肿，湿度，弹性，出血，皮疹，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕。明确记述其部位、大小及形状。淋巴结：全身或部分浅表淋巴结如耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前

6、、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等有无肿大、大小、数目、压痛、质地、活动度、界限能否清楚、部分皮肤有无红肿、瘘管、瘢痕等。头部：头颅：大小，形状，压痛，包块，头发疏密、色泽、分布。眼：眉毛零落，睫毛倒睫，眼睑水肿、运动、下垂、挛缩，眼球凸出、凹陷、运动、震颤、斜视，结膜充血、水肿、惨白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜混浊、瘢痕、反射，瞳孔大小、形状、对称、对光及集合反射。耳：耳廓(正常、畸形)，分泌物，乳突压痛,听力。鼻：畸形，鼻翼扇动，阻塞，鼻窦 (上颌窦、额窦、筛窦)区压痛，分泌物,出血。口：气味，唇(色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、镶牙、义牙、残根：注明其位置)，牙龈(色泽

7、、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌 (形状、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，粘膜(发疹、出血、溃疡)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，咽(色泽、分泌物、反射)，喉(发音)。颈部：对称性，抵抗感，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音)。三、复习思索题：包括病症学1、病症、体征的概念。2、发热的常见病因、发活力制、分度、常见热型及临床意义。3、头痛的临床表现。4、水肿概念与分度。心、肝、肾性水肿的临床表现。5、何谓体重指数BMI？BMI如何计算？肥胖的诊断规范？6、消瘦的诊断规范？7、贫血的常见病因。8、皮肤粘膜出血的常见类型。

8、9、咯血与呕血的鉴别。引起咯血的常见缘由。咯血量分度。10、胸痛的临床表现。11、呼吸困难的定义、发活力制、临床表现。何谓三凹征、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘、Kussmaul呼吸、Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。12、发绀的定义，中心性发绀、周围性发绀、混合型发绀的病因及临床表现有何不同？13、神经性呕吐、颅内高压性呕吐、幽门梗阻的特点。14、腹痛的发活力制、临床表现。肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的鉴别。15、呕血的常见病因及临床表现。咖啡色液、黑便、柏油便是如何构成的？何谓隐血便？16、黄疸的定义、分类、临床表现。三种黄疸实验室检查的区别。17、血尿的定义。尿三杯实验的临床意义

9、。18、何谓尿路刺激征？19、少尿、无尿 、多尿的定义。20、何谓晨僵？21、眩晕的定义、发活力制、临床表现。22、何谓晕厥？癫痫发作、癔症性发作、热性惊厥、低钙抽搐的特点。23、认识妨碍的分度。24、何谓主诉？25、现病史包括哪些方面内容？26、系统回想中各系统有哪些主要病症？27、临床常用触诊方法及其适用范围。28、五种叩诊音及其特点。29、临床常见异常气味与疾病的关系。30、生命征包括哪些目的？31、体温丈量的方法及体温变化的临床意义？32、如何正确丈量血压？丈量血压的本卷须知。正常成人血压参考值。何谓脉压？33、临床常见的异常体型。34、营养形状的判别方法。评价营养形状常用的体格丈量目

10、的有哪些？临床常见的营养异常形状有哪些？消瘦、恶液质、肥胖的诊断规范？35、临床常见的典型面容。36、何谓自主体位、被动体位、强迫体位？临床常见的强迫体位有哪些？37、临床常见典型的异常步态。38、皮肤黄染、色素冷静、色素脱失的常见缘由？39、临床常见皮疹有哪些？如何进展皮下出血的分类？充血性皮疹、瘀点、紫癜、瘀斑、及小红痣的鉴别诊断。40、蜘蛛痣、肝掌的特点、临床意义及产活力理。41、临床常见的皮下结节。痛风石、结节性红斑、Osler小结的特点及临床意义。42、何谓溃疡、糜烂？43、引起毛发零落、毛发过多的常见缘由。44、淋巴结的检查顺序、检查方法及检查内容。淋巴结肿大的常见病因与临床特点。

11、何谓Wirchow淋巴结？45、临床常见的头颅畸形。46、甲状腺功能亢进症的眼征。瞳孔变化的临床意义。Horner综合征包括哪些体征？对光反射、集合反射、调理反射的临床意义。47、鼻窦区压痛检查方法。48、口唇疱疹的常见病因。口腔粘膜改动的临床意义。何谓Koplik斑、Hutchinson齿、铅线？49、扁桃体肿大的分度。50、口腔各种气味的临床意义。51、颈静脉怒张的判别方法及临床意义。52、甲状腺检查方法。甲状腺肿大的分度、病因。53、气管的检查方法。气管移位的临床意义。何谓Oliver征？四、常用英语词汇：临床诊断学 clinical diagnostics问诊 inquiry病症 sy

12、mptom体征 sign体格检查 physical examination实验室检查 laboratory examination初步诊断 primary examination普通工程 general data主诉 chief complaint现病史 history of present illness既往史 past history系统回想 review of systems个人史 personal history婚姻史 marital history月经史 menstrual history生育史 childbearing history家族史 family history视诊 ins

13、pection触诊 palpation冲击触诊法 ballottement清音 resonance鼓音 tympany过清音 hyperresonance浊音 dullness实音 flatness听诊 auscultation嗅诊 smelling生命征 vital sign恶液质 cachexia肥胖 obesity认识妨碍 consciousness蜘蛛痣 spider angioa肝掌 liver palms水肿 edema淋巴结肿大 lymph node enlargement 五、问诊内容纲要一普通工程 general data：姓名、性别、年龄、出生地(籍贯)、民族、婚姻、职业、

14、任务单位、通讯住址、号码、入院日期、记录日期、病史陈说者、可靠程度。二主诉Chief complaints,CC： 促使病人就医的主要病症及其继续时间。简明扼要，用本人言语而非医学术语，时间顺序。 三现病史History of present illness, HPI：即疾病的全过程，是病史的主体。 1、起病情况与患病的时间：疾病发生的日期、时间、缓急。2、主要病症的特点：部位、性质、继续时间、程度、缓解或加剧的要素。3、病因及诱因。4、病情的开展与演化：主要病症的变化，新病症的出现。5、伴随病症：重要阴性病症也应反映。6、诊治经过：病名、药名、剂量、疗程、疗效7、病程中的普通情况。 四过去史

15、Past history，PH 1、普通安康情况2、曾患疾病，包括传染病3、外伤手术史4、预防注射史5、过敏史6、输血史五系统回想Review of system， ROS 目的：反复讯问double check以防脱漏； 全面估计各系统形状。1、头颅五官 有无视力妨碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑等。2、呼吸系统 咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改动的关系。咳痰的颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。3、循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼

16、痛的性质、程度以及出现和继续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与膂力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改动；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应讯问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。4、消化系统 有无腹痛、腹泻、食欲改动、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、继续的时间及进展的情况。上述病症与食物种类、性质的关系及有无精神要素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、

17、性质和继续时间，有无规律性，能否向其他部位放射，与饮食、气候及精神要素的关系，按压时疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。膂力、体重的改动。5、泌尿生殖系统 有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色洗肉水样或酱油色、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。尿道口或阴道口有无异常分泌物，外生殖器有无溃疡等。6、造血系统 皮肤粘膜有无惨白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、焦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、

18、恶心。营养、消化和吸收情况。7、内分泌系统及代谢 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力妨碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改动。有无产后大出血。8、肌肉与骨骼系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动妨碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。9、神经系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、认识妨碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力妨碍、觉得及运动异常。10、精神形状 有无心情改动、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力妨碍等，有时还应了解其思想过程、智力、自知力等。六个人史Personal his

19、tory，PH1、普通生活史料社会阅历：出生、居留、教育、喜好。2、职业、任务条件。3、习惯与嗜好。4、性生活史。七婚姻史Marital history八月经史Menstrual history九生育史Childbearing history十家族史Family history,FH 1、双亲、兄弟姊妹及子女安康情况。2、有否同类疾病、遗传疾病。第 2 次见习 胸部检查 1 一、内容和目的1、胸部体表标志：骨骼标志胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突，体表人工划线前正中线、胸骨线，锁骨中线，腋前、中、后线、后正中线、肩胛下角线等自然陷窝以及解剖学区域腋窝，胸

20、骨上窝，锁骨上、下窝，肩胛上、下区，肩胛区，肩胛间区等。 2、经过肺部检查掌握体检的4种检查方法望、触、叩、听诊。3、认识肺部的叩诊音和正常呼吸音。4、复习某些常见呼吸系统病症。二、见习方法1、看音像资料学习检查方法。2、教师示教肺部4种检查法，尤其是叩诊法，从右上胸部自上向下直至腹部进展叩诊。既要练习叩诊法又要识别不同部位先后出现的清音、浊音肝脏相对浊音区、实音肝脏绝对浊音界和鼓音腹部叩音，从不同肺部的听诊，初步识别正常肺泡呼吸音、支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音。同窗2人一组相互体检。 3、教师复习有关呼吸系统的病症学。4、写出书面报告，格式如下。体 格 检 查胸部 胸廓对称、畸形、部分隆起

21、、压痛，呼吸(频率、节律、深度)，异常搏动，乳房(大小、包块),静脉曲张。肺脏： 视诊：呼吸运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄。触诊：胸廓扩张度，语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。叩诊：叩诊音(清音、浊音、实音、鼓音)，肺下界，肺下界挪动度。听诊：呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音)，干、湿性啰音，胸膜摩擦音，语音传导。三、复习思索题1、胸骨角Louis的临床意义是什么？2、正常胸廓、扁平胸、桶状胸概念及临床意义。一侧胸廓膨隆与凹陷的常见病因。3、呼吸节律不规那么的类型和临床意义。Kussmaul、Cheyne-stokes、Biots呼吸的特点及临床意义。4、语音震颤触觉语颤产生缘由及正常变异。语音

22、震颤异常的临床意义。5、正常胸部叩诊音分布，异常胸部叩诊音及其临床意义。安静呼吸时肺下界的正常部位及肺下界挪动度6、三种正常呼吸音的特点及其分布。肺泡呼吸音加强、减弱、消逝的常见病因。异常支气管呼吸音的常见病因。7、干、湿啰音的产活力理、特点及常见病因。8、语音共振的听诊类型及临床意义。9、胸膜摩擦感、胸膜摩擦音的产活力理、特点及常见病因。胸膜摩擦音与心包摩擦音的鉴别。10、掌握胸部常见疾病体征。P203表3-5-1四、常用英语词汇胸骨角 sternal angle 胸壁 chest wall皮下气肿 subcutaneous emphysema扁平胸 flat chest桶状胸 barrel

23、 chest乳房 breast三凹征 three depressions sign酸中毒呼吸 kussmaul breath潮式呼吸 cheyne-stokes breath语音震颤 vocal fremitus肺泡呼吸音 vesicular breath sounds支气管呼吸音 bronchial breath sounds啰音 rales湿啰音 moist rale 干啰音 rhonchi语音共振 vocal resonance 胸膜摩擦音 pleural friction rub 第 3 次见习 胸部检查2一、内容和目的初步掌握望、触、叩、听诊的系统检查内容和方法。2、认识常见的肺部体

24、征阻塞性肺气肿、各种啰音、胸腔积液、气胸或胸膜增厚等，结合病史采集，写出书面报告。 二、见习方法 1、复习部分呼吸系统病症和所见习病例的典型临床表现。 2、每组同窗选出2人讯问病史，2人查体在教师指点下进展。其他同窗记录所采集到的有关资料，典型体征除望诊可经过示教为同窗所共见外，某些肺部听诊的病理呼吸音可用听诊器供每位同窗认识。 3、教师示教病房中其他有关呼吸系统疾病的阳性体征。 4、写出书面报告，格式见第13次见习。 第4次见习 心血管检查1一、内容和目的1、掌握心脏的望、触、叩诊的内容和方法。2、掌握心脏各瓣膜听诊区及听诊的顺序、内容。3、掌握正常心音，心音变化，额外心音的发活力制及其临床

25、特征。4、了解心脏杂音产活力制，掌握心脏杂音听诊要点。5、进一步认识心尖区、肺动脉区生理性收缩期杂音。二、见习方法1、经过音像资料学习检查的顺序和方法。2、教师示教心脏的望、触、叩、听诊，重温应检系统的内容及其临床意义。复习部分心血管系统病症。同窗2人一组相互体检，逐渐熟习应检内容和方法。初步认别S1和S2，S2生理性分裂和能够出现的心尖区或肺动脉瓣区的生理性杂音。3、写出书面报告，格式如下:体 格 检 查心脏视诊：心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动的位置、范围、强度。触诊：心尖搏动的性质及位置、强度，震颤(部位、期间)，摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界。可用左、右第2、3、4、5肋间离正中线的间隔

26、 (厘米)表示,并注明锁骨中线至正中线的间隔 列出表格。听诊：心率，心律，心音(强度、分裂、P2与A2的比较)，额外心音，杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向，与体位、呼吸、运动的关系)，心包摩擦音。挠动脉：脉率，节律(规那么、不规那么、脉搏短绌)，奇脉，左、右挠动脉脉搏的比较。动脉壁的性质、紧张度。周围血管征：毛细血管搏动征，枪击音，水冲脉，动脉异常搏动。三、复习思索题：1、心前区隆起、心前区异常搏动临床意义。2、正常心尖搏动的位置、范围。心尖搏动位置、强度、范围、变化的临床意义。左心室及右心室肥大时心尖搏动的特点。何谓负性心尖搏动、抬举性搏动？3、震颤产生的原理及与杂音的关系。简述心前区

27、不同部位、时相触及震颤的常见缘由。心脏浊音界改动的临床意义。心脏听诊内容有哪些？心房颤抖的听诊特点。S1、S2产活力理及两者区别。S1 加强、减弱的临床意义。S2加强、减弱的临床意义。何谓S2分裂？试述S2分裂的临床意义。常见的舒张期额外心音有哪些？室性奔马律的临床意义及其与第三心音的区别。开瓣音的特点及临床意义。第二心音分裂、第三心音、开瓣音产活力理与鉴别。心脏杂音的产活力制。简述心脏杂音的听诊要点。生理性杂音的特点。生理性与器质性杂音的鉴别要点。何谓Austin-Flint、Graham-Steel杂音？二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别。延续性杂音的听诊特点。心包摩檫音的产活力理、听诊特

28、点及临床意义。心包摩檫音与胸膜摩檫音的鉴别要点。水冲脉、奇脉检查方法及临床意义。血压程度的定义与分类。表3-5-8周围血管征包括哪些体征？试述二尖瓣狭窄、二尖瓣封锁不全、自动脉瓣狭窄、自动脉瓣封锁不全、心包积液能够出现的体征。试述左、右心衰竭的病症与体征。心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别。表3-5-11四、常用英语词汇：心尖搏动 apical impulse负性心尖搏动 inward impulse震颤 thrill心房颤抖 atrial fibrillation心房扑动 atrial flutter期前收缩 premature beat心律 cardiac rhythm大炮音 cannon so

29、und心音分裂 splitting of heart sound三音律 triple rhythm四音律 quadruple rhythm二联律 bigeminal beats三联律 trigeminal beats奔马律 gallop rhythm开瓣音 opening snap心包叩击音 pericardial knock肿瘤扑落音 tumor plop喀喇音 click收缩期杂音 systolic murmur舒张期杂音 diastolic murmur延续性杂音 continuous murmur心包摩擦音 pericardial friction sound自动脉瓣狭窄 aortic

30、 stenosis自动脉瓣封锁不全 aortic insufficiency二尖瓣封锁不全 mitral insufficiency二尖瓣狭窄 mitral stenosis肺动脉瓣相对性封锁不全杂音 Graham Steell二尖瓣相对性狭窄杂音 Austin Flint脉搏短绌 deficit pulse水冲脉 water hammer pulse奇脉 paradoxical pulse血压 systemic blood pressure动态血压监测 ambulatory blood pressure monitoring(ABPM)枪击音 pistol shot sound毛细血管搏动征

31、 capillary pulsation第5次见习 心血管检查2一、内容和目的1、进一步掌握心脏检查方法。2、进一步加深了解心脏杂音产活力制，听诊特点及鉴别诊断。3、掌握周围血管征的检查方法与临床意义。4、采录心血管病人病史并结合体检写出见习报告。二、见习方法经过选定的临床病例讯问病史、查体。有关怀脏杂音的总结复习，加深了解，稳定记忆。写出书面报告，格式见第13次见习。第6次见习 心血管检查3一、内容和目的1、进一步掌握心脏望、触、叩、听检查。2、进展难度较高的心脏听诊检查。二、见习方法1、复习心血管系统常见疾病的主要病症和体征。 2、选择具有心脏杂音病例进展现教。3、条件答应情况下到专科医院

32、见习。第7次见习 腹部、脊柱、四肢检查1一、内容和目的腹部体检以触诊最为重要。主要触诊肝、脾脏或腹腔肿块以及压痛等，由于触诊可影响肠鸣音，故腹检顺序应以望、听、叩、触顺序进展。1、熟习腹部体表的标志和分区及其相应的脏器分布。2、初步掌握腹部望、听、叩、触诊的普通内容和方法及其阳性体征的临床意义。3、复习消化系统的重要病症和体征，为讯问病史作根底。4、掌握脊柱、四肢的检查方法及病理改动的临床意义。二、见习方法经过音像资料学习检查的顺序和方法。由教师进展现范体检，然后同窗2人一组仔细相互体检，尤其是肝和脾脏的触诊。复习分析某些重要病症和体征。写出书面报告，格式如下: 体 格 检 查腹部视诊：膨隆，

33、凹陷，对称，大小，皮疹，色素，腹纹，瘢痕，脐，疝，腹部体毛，静脉曲张与血流方向，呼吸运动，胃肠型及蠕动波，上腹部搏动。腹围丈量(有腹水或腹部包块时作)。触诊：腹壁紧张度，压痛，反跳痛，包块(位置、大小、形状、质地、压痛、搏动、挪动度)，动摇感，振水音。肝脏：大小(肋缘下,剑突下大小以厘米表示)、质地、外表、边缘、压痛、搏动。胆囊：大小、形状、压痛、Murphy征。脾脏：大小、硬度、压痛、外表、边缘。肾脏：大小、外形、硬度、压痛、挪动度。输尿管压痛点。膀胱：膨胀、压痛。叩诊：叩诊音、肝浊音界，肝区叩击痛，胃泡鼓音区，挪动性浊音，膀胱区叩诊，肋脊角叩痛。听诊：肠鸣音(正常、加强、减弱或消逝)，血管

34、杂音。肛门、直肠 肛裂、痔、肛瘘、脱肛。外生殖器 略肌肉骨骼脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、活动度。四肢：畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，水肿，骨折。关节：红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、畸形、强直。肌肉：萎缩，肢体瘫痪或肌张力加强/减弱。三、复习思索题：1、腹部分区及各区主要器官。2、腹部膨隆主要见于哪些情况?腹腔积液和肥胖者在查体时如何鉴别? 3、腹壁静脉曲张的临床意义。试述门脉高压与下腔静脉梗阻腹壁静脉曲张的血流分布和方向。4、胃肠型、蠕动波的临床意义。5、肠鸣音加强、亢进、减弱、消逝的临床意义。6、胃泡鼓音区明显减少或消逝的临床意义。7、挪动性浊音的检查方法及临床意义。8、腹水患

35、者的体征有哪些？如何与腹部宏大卵巢囊肿进展鉴别？9、腹部触诊检查主要有哪些内容？10、何谓肌紧张、板状腹、揉面感、反跳痛？其临床意义？11、腹部常见的压痛点有哪些？试述腹部不同部位的压痛及其临床意义。12、何谓腹膜刺激征？有何临床意义？13、肝、脾肿大的常见缘由？脾肿大的分度及临床意义。14、何谓Murphy、Courvoisier征？其临床意义何在？15、肾脏和尿路炎症或其他疾病时常出现的压痛点。16、触诊腹部包块的本卷须知。腹壁上的肿块和腹腔内的肿块如何鉴别? 17、腹部触及包块时如何区别良、恶性肿瘤？如右上腹触及腹块，在体检上要留意哪些方面？要思索哪些脏器的疾病？如何进展鉴别？18、液波

36、震颤的检查方法及临床意义。19、振水音的检查方法及临床意义。20、消化性溃疡并穿孔时腹部检查有哪些体征？21、简述急性腹膜炎的阳性体征。22、幽门梗阻、肠梗阻时有哪些体征？23、何谓杵状指、匙状指、O形腿、X形腿？其临床意义？24、何谓Lasegue征？其临床意义？四、常用英语词汇：肋脊角 costovertebral angle左季肋部 left hypochondrial region左腰部 left lumber region左髂部 left iliac region右季肋部 right hypochondrial region右腰部 right lumber region右髂部 rig

37、ht iliac region上腹部 epigastric region 中腹部(脐部) umbilical region 下腹部 hypogastric region腹水 ascites蛙腹 frog belly气腹 pneumoperitoneum腹部凹陷 abdominal retraction腹部膨隆 abdominal distension舟状腹 scaphoid adbomen水母头状 caput medusae胃肠型 gastric or intestinal pattern蠕动波 peristalsis板状腹 board-like rigidity揉面感 dough knead

38、ing sensation压痛 tenderness反跳痛 rebound tenderness腹肌紧张强直 Abdominal muscle rigid(guarding)莫菲氏征 Murphys sign动摇感 fluctuation肝震颤 liver thrill肝、脾肿大 liver and spleen enlargement肝肿大 hepatomegaly脾肿大 splenomegaly腹块 abdominal mass直肠检查 rectal examination外痔 external hemorrhoid瘘管 fistulae液波震颤 fluid thrill振水音 succu

39、sazion splash 挪动性浊音 shifting dullness尺压实验 ruler pressing test肠鸣音 bowel sounds摩擦音 friction sound搔弹音 scratch sound消化性溃疡 peptic ulcer黑便 melena急性腹膜炎 acute peritonitis肝硬化 liver cirrhosis蜘蛛痣 spider angioma急性阑尾炎 acute appendicitis阑尾点 Mc Burney Point肠梗阻 intestinal obstruction不对称 asymmetry搏动 pulsation手术疤痕 su

40、rgical scar脊柱后凸 kyphosis杵状指 acropachy肢端肥大 acromegaly直腿抬高实验 Lasegue第8次见习 腹部、脊柱、四肢检查2一、内容和目的掌握腹部望、听、叩、触诊的方法及其有关的临床意义。采录消化系统患者的病史并结合系统检查作出实习报告。熟习肝脏肿大和脾脏肿大的鉴别诊断。二、见习方法1、教师示教消化系统疾病的问诊和体检方法。2、除内科病房外可在普外科病房选择适当的消化系统疾病病人。分组检查病人，讯问病史后体检。3、写出书面报告，格式见第13次见习。 第9次见习 神经系统检查一、内容和目的1、了解神经系统检查的内容和方法脑神经、运动、觉得及自主神经功能检

41、查。2、掌握神经反射浅反射、深反射、病理反射、阵挛、脑膜刺激征检查方法及临床意义。二、见习方法1、观看音像资料，学习检查方法。2、教师示教，同窗相互检查。3、写出书面报告，格式如下：体 格 检 查神经系统浅反射：腹壁反射。深反射：肱二、三头肌反射，膝反射，跟腱反射，阵挛。病理反射：Babinski sign，Oppenheim sign，Hoffmann sign等。脑膜刺激征：颈强直，Kernig sign，Brudzinski sign。三、复习思索题：1、肌力6级分级法。2、神经浅反射的检查内容和方法有哪些？3、神经深反射的检查内容和方法有哪些？4、神经病理反射、脑膜刺激征的检查内容、方

42、法有哪些？临床意义？5、何谓三偏综合征、肌张力折刀景象、肌张力铅管样强直？四、常用英语词汇：肌张力 muscle tone角膜反射 corneal reflex膝反射 knee reflex踝阵挛 ankle clonus第10-12次见习 心电图 心电图根底一、描记心电图的方法1、病人普通取卧位，肌肉放松、防止肌电干扰。2、留意保暖，防止寒战而致心电图干扰，应远离X线室、短波电疗室，以免外来电波干扰。床医师对检查的病人应提供简要病史、能否服过影响心电图的药物如洋地黄等)，并注明用药情况。在病人左、右前臂下14内侧及左、右小腿下13内侧面、胸部相应部位置涂导电糊或生理盐水，并按规定安放电极。记

43、录时病人身体应防止与其他金属物或他人接触。将描记器开放，待描记杆稳定后、校正规范，使描记通电时其挪动幅度达10mm(1mv)根据需求定标可以放大或减少一倍。7、依次记录肢体和胸前导联、或根据需求选择某几个导联。二、心电图中各波段的时间、电压大小的丈量和计算。1、假设心电图走纸速度为25mm/秒，描笔挪动10mm为规范电压时，心电图的横向1mm代表0.04秒，纵向1mm代表0.1mv。2、振幅的丈量：正波从等电位线上缘量到波的顶峰、负波从等电位线下缘量至波的谷底。三、分析心电图的程序将描记的心电图按次序陈列，全面检查有无技术上的错误，如伪差、导联衔接上的错误，定准电压能否适宜，然后仔细察看每一导

44、联的图形，并作以下分析。1、心律：先找到P涉及R波，丈量PP间期和RR间期能否规那么，P与R的关系，以确定为何种心律，除根底心律以外能否还有异位心律。2、丈量：1心率：心律规那么：A、测得PP或RR间期查表。B、测得PP或RR间期除60。心率60PPRR间期秒 次分心律不规那么：A、5个以上PP或RR，求其平均值，按规那么心律计算方法计算平均心率。B、心律绝对不规那么如心房颤抖，延续丈量810组R-R间期、取其平均值计算；或延续计录6秒内R波的数目10，以上方法获得的为平均心率。2PR间期3QT间期4心电轴：目测法： QRS主波方向 导 导 电轴不偏 电轴右偏 电轴左偏 坐标法： 导QRS代数

45、和 ； 导QRS代数和 ；查表2、波、段的形状1P、QRS、T方向、形状、振幅、时限。2ST偏移情况。3其他特殊改动。3、综合以上结果、临床资料，最后作出心电图诊断。心电图诊断应包括以下内容：1根底心律2同时存在的其它异位心律3心电轴正常还是偏移4钟向转位5心电图正常，大致正常，不正常。如心电图不正常，要明确的写明何种不正常例如：房室肥大、心肌梗死、房室传导阻滞、束支传导阻滞、预激综合征四、复习思索题：试述正常心电图各波段组成及正常参考值。左右心房、心室肥大的心电图诊断规范。试述心肌梗死的心电图演化及定位。描画房性、室性及交界性期前收缩的心电图特征。试述常见异位性心动过速的心电图特征。描画心房

46、颤抖的心电图特征。房室传导阻滞的心电图特征有哪些？左、右束支传导阻滞的心电图诊断规范。预激综合征的心电图特点。12、试述心电图检查的运用范围及局限性。五、常用英语词汇：心电图 electrocardiogram肢体导联 limb lead电轴 axis不应期 refractory period易损期 vulnerable period心律失常 arrhythmia窦性心动过速 sinus tachycardia窦性心动过缓 sinus bradycardia窦性静止 sinus arrest病态窦房结综合征 sick sinus syndrome阵发性室上性心动过速 paroxysmal su

47、praventricular tachycardia室性心动过速 ventricular tachycardia房室传导阻滞 atrioventricular block希氏束 His bundle文氏景象 Wenckebach phenomenon左束支传导阻滞 left bundle branch block LBBB右束支传导阻滞 right bundle branch block RBBB左前分支传导阻滞 left anterior fascicular block预激综合征 pre-excitation syndrome逸搏心律 escape rhythm反复心律 reciproca

48、l rhythm动态心电图 ambulatory electrocardiography平板运动实验 treadmill test 第10次见习 心电图1一、内容和目的掌握心电图各波段的命名、形状、丈量方法。掌握心率的丈量和计算。掌握心电轴的丈量方法。掌握正常心电图波形特点和正常值。掌握房室肥大心电图特点。二、见习方法1、教室集中示教读片后分组练习。2、练习：1按心电图报告示范格式写一份正常心电图报告。2左室肥大劳损心电图报告。例：正常心电图科别：心内 姓名：张 X X 性别：男 年龄：28 临床诊断：x x x x心房率：75-88次分 心室率：75-88次分 P-R间期：0.14 QRS间

49、期：0.07 Q-T间期：0.36 心电轴 ：+70心电图特征：1、诸导联P-QRS-T波顺序出现。2、 P、avF直立，PavR倒置，P波时限为0.08，电压为0.15mv，P-P间期动摇于0.68-0.80之间，心房率为88-75次分。3、QRS波群：、avL导联呈rs型,、avF、V6导联呈Rs型、avR导联呈Qr型，V1-2呈rS型，V3导联呈RS型，R/S1,V 4-5导联呈RS型，各波的电压均在正常范围。4、各导联ST段未见明显偏移。5、除avR、avL导联外，T波均直立。诊断：窦性心律不齐心率75-88次分。心电轴不偏。心脏顺钟向转位。 报告人日期 年 月 日第11次见习 心电图

50、2一、内容和目的1、复习正常心电图波形特点和正常值，房室肥大心电图特点。2、掌握心肌缺血和心肌梗死的心电图特点。3、掌握各种早搏的心电图特点。二、见习方法1、教室集中示教读片后分组练习。2、练习：1按心电图报告示范格式写一份早搏心电图报告。2急性心肌梗死心电图，描写特点、写出心电图诊断。例：心电图特征：导联延续记录，以第一条为例描画如下：1、R1、3、4、5、7、8、9、11、波形之PQRS-T波顺序出现，P波直立，时限0.11，电压0.15mv，P-P间期为0.16,QRS波呈Rs型正常狭窄形，无明显ST-T改动。2、R2、6、10、12均为提早出现的宽大畸形QRS波，前后无相关的P波，本身

51、形状一致，T波与QRS主波方向相反，配对间期固定，代偿间歇完全。诊断：1、窦性心律2、频发室性早搏，短阵四联律。 报告人日期 年 月 日 第12次见习 心电图3一、内容和目的1、了解心律失常的分析步骤和方法。2、掌握阵发性室上性心动过速、房扑、房颤的心电图特点。3、掌握常见房室传导阻滞的心电图特征。4、掌握左右束支、左前分支传导阻滞心电图特征。5、了解病态窦房结综合征心电图特征。6、了解预激综合征心电图特征。二、见习方法1、教室集中示教后分组练习。2、练习：1阵发性室上性心动过速、房扑、房颤心电图。2度、度、度房室传导阻滞、左束支、右束支传导阻滞心电图。 第13次见习 内科住院病历书写1一、内

52、容和目的1、熟习诊断步骤，逐渐掌握诊断过程的思想方法。2、掌握临床诊断的种类、内容和格式。3、了解病历具有临床诊断疾病、教学、科研、法律根据等方面的重要意义。4、必需以仔细担任、实事求是的态度书写病历，独立完成内容真实、格式正确、描画准确、表达明晰、字迹工整、书写全面、符合要求的住院病历。二、见习方法1、复习讯问病史示范录音，熟习讯问病史详细方法和技巧。2、复习常见病症与体检操作方法，熟习全身体检原那么、检查内容和顺序。3、分组进入病房，采集病史，体格检查，写出完好病历。4、分组进展临床病例讨论。三、复习思索题：1、病历书写的重要意义有哪些？2、完好的诊断包括哪些内容？举例阐明。四、病历书写格

53、式 住 院 病 历姓名 性别 年龄 职业民族 婚姻出生地(籍贯) 现住址 (任务单位、) 入院日期 记录日期 病史表达者 可靠程度主诉现病史既往史 系统回想 个人史 婚姻史 月经史生育史 家族史 体 格 检 查体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg普通情况：发育：正常、异常。发育异常以年龄、智力、体格、生长形状之间的关系判别。营养：良好、中等、不良。按皮肤、皮下脂肪、肌肉毛发的发育情况综合判别。面容和表情：急性或慢性病容、表情苦楚、忧虑、恐惧、安静。其他病态面容：甲亢面容，满月脸，二尖瓣面容，贫血面容等。体位：自动，被动，强迫体位强迫坐位、强迫立位、强迫仰卧位等。步态：正常、异常。神志：清楚，嗜睡，认识模糊，昏睡，昏迷,谵妄。能否与