医学专题医院感染的常见类型

1、医院感染的常见类型、诊断标准与流行病学上海市院内感染质控中心何礼贤2021/7/20 星期二1医院感染定义医院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital Acquired Infection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2021/7/20 星期二2医院感染定义一.下列情况属于医院感染无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期

2、后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关。在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。新生儿经产道时获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。医护人员在医院工作期间获得的感染。2021/7/20 星期二3医院感染定义二、下列情况不属于医院感染皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得（出身后48h内发病）的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。2021/7/20

3、 星期二4呼吸系统一.上呼吸道感染临床诊断发热38.0超过2天，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非感染行病因（如过敏等）所至的上呼吸道急性炎症。2021/7/20 星期二5呼吸系统二.下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一者:(1)发热(2)白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高(3) X线显示肺部有炎性浸润性病变2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线

4、胸片显示与入院时比较有明显改变或出现新病变2021/7/20 星期二6二.下呼吸道感染病原学诊断 临床诊断基础上，符合下列6条之一即可诊断:1.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体。2.痰定量培养分离到病原菌计数106cfu/ml。3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度 105cfu/ml的病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度104 cfu/ml的病原菌，或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须103cfu/ml

5、)。5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。2021/7/20 星期二745.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染泌尿道感染伤口感染胆道感染菌血症其他为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*呼吸道感染占院内感染的45.2%下zhang Y A two-year prospective survery on nosocomical infections. Chuna Hua hsueh Tsa Chih. 1991 may 7195): 253-6, 18.2021/7/20 星期二8Semin Re

6、spir Infect 9(3):140-52，1994死亡率（ /10万）19001990美国肺炎死亡率变迁0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原谱的改变细菌耐药性增加美国20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万2021/7/20 星期二92021/7/20 星期二1053062例次医院感染常见部位构成2002年111月上海市144所二、三级医院共出院953795例，发生

7、医院感染47906例53062例次，医院感染发病率5.0。按照30漏报率估算，实际医院感染约为7 2021/7/20 星期二11!医院肺炎（NP）流行病学发病率0.5-5.0%病死率20-50%造成住院日延长31天每例平均增加直接医疗费用18386.1元；增加抗菌药物费用每例近1万元；美国每年增加治疗费用超过20亿美元2021/7/20 星期二12VAP流行病学(国外资料）累积发病率为1860呼吸机日（VDs)校正发病率 内外科ICU（adult)：15-20例次/1000VDs ARDS患者：42例次/1000VDs病死率2576%，归因病死率2454%2021/7/20 星期二13国内一组

8、调查医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33，占医院感染构成比的33.1，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。MV3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍2021/7/20 星期二14美国NNIS（9298年）近1000家ICU中，除冠心病ICU气管内导管机械通气使用率较低（19）外，其余ICU中的机械通气使用率为32502021/7/20 星期二15三.胸膜腔感染临床诊断发热，胸痛，胸水外观呈脓性，或带臭味，常规检查白细胞计数 1000106/L病原学诊断临床诊断基础上，符合下列两条之一即可诊断。1.胸水培养分离到病原菌。2.胸水普通培养无菌生长，但涂

9、片见到细菌。2021/7/20 星期二16心血管系统一、心内膜炎病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。2.临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。3.临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。2021/7/20 星期二17心血管系统二、心肌炎或心包炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大。合并有下列情况之一：（1）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。（2）心脏组织病理学检查证据。（3）影响学发现心包渗出。2.病人1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以

10、解释：发热、奇脉或心脏扩大、呼吸暂停、心动过缓，并至少有下列情况之一：（1）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变、（2）心脏组织病理学检查证据。（3）影响学发现心包渗出。2021/7/20 星期二18心血管系统二、心肌炎或心包炎病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1.心包组织培养出病原菌或外科手术/针吸取物培养出病原体。2.在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。2021/7/20 星期二19血液系统一、血管相关性感染临床诊断符合下列三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的皮下走行部位出现

11、疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)。3.经血管介入性操作，发热 38，局部有压痛，无其他原因解释。病原学诊断导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。2021/7/20 星期二20医院感染暴发流行的常见类型败血症20胃肠道感染18皮肤感染13肺炎12手术切口感染10肝炎7泌尿道感染5脑膜炎5其他102021/7/20 星期二214%医院感染和8%医院内血液感染是以暴发的形式出现的。每1000012000出院病人会有1次暴发。近年来此发生率可能有增加监测系统运行良好的医院仍有1/3的暴发不能被检出医院感染暴发2021/7/20 星期二22导管类型与感染发生率外周静脉导管外周动脉导管中心静

12、脉导管CVC中心动脉导管即肺动脉插管经外周静脉插至中心静脉的导管PICCs有隧道的中心静脉导管全植入式血管内装置TIDs2021/7/20 星期二23病原菌凝固酶阴性葡萄球菌37金葡菌24肠球菌10念珠菌 4大肠杆菌 3肠杆菌属细菌 3其他 3 NNIS调查9297年107家CCU 1159菌株2021/7/20 星期二24血液系统二.败血症临床诊断 发热38，或低体温38。 2.恶心、呕吐。 3.腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及块物伴触痛。 4.黄疸。病原学诊断在临床诊断基础上，符合下列情形之一者: 1.经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。 2.血培养阳性，且与局部感染菌相同

13、或与临床相符。2021/7/20 星期二32六.腹水感染临床诊断腹水原为漏出液，出现下列两项情况者:1.腹水性质为渗出液。2.腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检查白细胞 200106/L，中性粒细胞 25%。病原学诊断临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。腹部和消化系统2021/7/20 星期二33中枢神经系统一.细菌性脑膜炎 临床诊断符合下列情形之一者:1.发热，颅高压症状之一，脑膜刺激征之一，加上脑脊液(CSF)化脓性改变2.发热，颅高压症状之一，脑膜刺激征之一，加上CSF白细胞轻至中度升高；经抗菌药物治疗后症状体征消失，CSF恢复正常3.在应用抗生素过程中，出现发热，不典型

14、颅高压症状体征，CSF白细胞轻度增多，加上以下任何一条: (1)CSF中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升 高，或CSF涂片找到细菌 (2)有颅脑操作史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史 (3)脑膜附近有感染灶或有脑脊液漏者 (4)新生儿血培养阳性2021/7/20 星期二34中枢神经系统一.细菌性脑膜炎病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一: 1.CSF中培养出病原菌。 2. CSF病原微生物抗原检测阳性。 3.CSF涂片找到病原菌。2021/7/20 星期二35二.颅内脓肿:包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1.发热，颅高压症状之一，颅内占位体征(功

15、能区定位征)，并具有以下影像学检查证据之一：(1)CT。(2)脑血管造影。(3)核磁共振。(4)核素扫描。2.外科手术证实。病原学诊断临床诊断基础上，穿刺抽到浓液或组织活检找到病原体，或细菌培养阳性。2021/7/20 星期二36三.椎管内感染包括硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1.发热、有神经定位症状和体征或局限性腰背痛和脊柱运动受限并具有下列情况之一：。 (1)棘突及棘突旁有剧烈压痛及叩击痛。 (2)神经根痛。 (3)完全或不完全脊髓压迫征。 (4)检查证实：脊髓CT、椎管内碘油造影、核磁共振、X线平片、CSF蛋 白及白细胞增加并奎氏试验有部分或完全性柱管梗阻。2

16、.手术证实病原学诊断手术引流液细菌培养阳性。2021/7/20 星期二37泌尿系统临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情形之一者:1.尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2.临床医师诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。2021/7/20 星期二38泌尿系统病原学诊断:临床诊断基础上，并符合下述四条之一者:1.清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养G球菌浓度104cfu/ml、G杆菌浓度105cfu/ml。2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌浓度103cfu/ml。3.新鲜

17、尿液标本经离心，应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(1周)有内窥镜检查或留置导尿史，尿液培养G球菌浓度104cfu/ml、G杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。2021/7/20 星期二39手术部位(SSI)一.表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内临床诊断具有下列情况之一者: 1.表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物 2.临床医师诊断的表浅切口感染病原学诊断临床诊断基础上细菌培养阳性2021/7/20 星期二40二.深部手术切口感染无植入物手术后30天内，有植入物术后1

18、年内发生的与手术有关涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。临床诊断符合上述界定，并具有下列情况之一者:1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热 38，局部有疼痛或压痛3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染迹象4.临床医师诊断的深部切口感染病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性2021/7/20 星期二41三.器官(或腔隙)感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。临床诊断符合上述界定，并具有下述三条之一即可诊断：

19、1.引流管或穿刺有脓液2.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的迹象3.由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染病原学诊断初步诊断基础上，细菌培养阳性2021/7/20 星期二42手术切口感染现状NNIS 1986-1996共收集200 所医院, 593,344 例手术15,523 (2.6%) 手术切口感染 2/3 表浅切口和深部切口 1/3 器官/腔隙所有的外科病人的医院感染中约38是手术切口感染Mangram. Inf Contr Hosp Epidemiol 1999;20:2472021/7/20 星期二43手术部位感染（SSI）的发病率与危害SSI包括浅表切口

20、感染、深部切口感染和与手术有关的器官/腔隙感染在美国SSI导致住院时间延长7天，增加花费3000美元，病死率增加1倍发生率: 清洁腹腔以外手术25，腹腔内手术达20英国手术切口感染率2.6%。我国SSI发病率约为12（包括全部出院病人），估计手术病人至少242021/7/20 星期二44手术切口感染的危害感染未感染病死率7.8%3.5%需要入住ICU29%18%平均住院天数11d6d花费70004000再手术概率41%7%2021/7/20 星期二45预防手术切口感染的重要性手术切口感染的发生率从最低的腹腔壁手术25到最高的腹腔内手术20手术切口感染的病人60为ICU病人手术切口感染会增加病人

21、再手术的机率手术切口感染会使病人病死率增加一倍2021/7/20 星期二46皮肤和软组织 一.皮肤感染临床诊断符合下列情形之一者: 1.皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等 2.患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其 它原因解释者病原学诊断临床诊断基础上，符合下列情形之一者: 1.从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体 2.血或感染组织特异性病原体的抗原检测阳性2021/7/20 星期二47二.软组织感染软组织感染包括坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎或淋巴管炎临床诊断符合下述三条之一即可诊断:1.从感染部位引流出脓汁2.外科手术或组织病理检查证实有感染3.患者有

22、局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，且无其它原因可以解释病原学诊断临床诊断基础上,符合下列情形之一者:1.血特异性病原体抗原检测阳性，或血清抗IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高2.从感染部位的引流物或组织中培养出病原体2021/7/20 星期二48三.褥疮感染诊断标准褥疮感染包括：褥疮表面和深部组织感染临床诊断褥疮局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物病原学诊断临床诊断基础上，分泌物培养阳性2021/7/20 星期二49四.烧伤感染临床诊断烧伤表面的形态或特点发生变化，如焦痂迅速分离或变成棕黑、黑或紫罗兰色或烧伤边缘水肿，同时具有下列情形之一者:1.创面有脓性分泌物2.患者

23、出现发热38或低体温36、合并低血压病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一:1.血培养阳性并除外有其它部位感染2.烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润2021/7/20 星期二50五.乳腺脓肿或乳腺炎的诊断标准临床诊断符合下列情形之一者:1.红、肿、热、痛等炎症表现或伴有发热，排除授乳妇女的乳汁郁积2.外科手术证实3.临床医生诊断的乳腺脓肿病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断1.引流物或针吸液培养阳性2.血液培养阳性，并排除其它部位感染2021/7/20 星期二51六.脐炎诊断标准临床诊断患者脐部有红肿或分泌物病原学诊断临床诊断基础上，符合下列情形之一者: 1.引流

24、物或针吸液培养阳性 2.血培养阳性，并排除其它部位感染2021/7/20 星期二52七.婴儿脓疱病诊断标准临床诊断符合下述两条之一即可诊断 1.皮肤出现脓疱 2.临床医生诊断为脓疱病病原学诊断临床诊断基础上，分泌物培养阳性2021/7/20 星期二53骨、关节一、关节和关节囊感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释：关节疼痛、肿胀、触痛、发热、渗出或运动受限。合并下列情况之一：（1）关节液检验发现白细胞（2）关节液的细胞组成及化学检查符合感染且不能用风湿病解释（3）有感染的影像学证据2.外科手术或病理学检查发现关节或关节囊感染的证据病原学诊断符

25、合下述两条之一即可诊断1.关节液或滑囊活检培养出病原体2.临床诊断的基础上，关节液革兰染色发现病原体2021/7/20 星期二54二、骨髓炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断 1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释：发热38，局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物，并有感染的影像学证据 2.外科手术或组织病理学检查证实病原学诊断符合下述两条之一即可诊断 1.骨髓培养出病原体 2.在临床诊断的基础上，血液培养出病原体或血液中查出细菌抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染2021/7/20 星期二55三、椎间盘感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断 1.病人无其它原因解释的发

26、热或椎间盘疼痛，并有感染的影像学证据 2.外科手术或病理学检查发现椎间盘感染的证据 3.手术切下或针吸的椎间盘组织证实有感染病原学诊断在临床诊断的基础上，符合下述两条之一即可诊断 1.感染部位组织中培养出病原体 2.血或尿中检出抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌或B组链球菌），并排除其它部位感染2021/7/20 星期二56生殖道一、外阴切口感染经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后2周内临床诊断符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断 1.外阴切开有红、肿、热、痛或脓性分泌物 2.外阴切开有脓肿病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性2021/7/20 星期二57二、阴道穹隆部感染临床诊

27、断符合下述两条之一即可诊断1.子宫切除术后，病人阴道残端有脓性分泌物2.子宫切除术后，病人阴道残端有脓肿病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性2021/7/20 星期二58三、急性盆腔炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断1.有下列症状或体征且无其它原因解释，发热、恶心、呕吐、下腹痛或触痛，尿频、尿急或腹泻，里急后重。阴道分泌物增多呈脓性2.后穹隆或腹腔穿刺有脓液病原学诊断在临床诊断基础上，宫颈管分泌物细菌培养阳性2021/7/20 星期二59四、子宫内膜炎临床诊断 发热或寒颤，下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味病原学诊断 临床诊断的基础上，宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养阳性2

28、021/7/20 星期二60五、男女性生殖道 其它感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断 1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释：发热、局部疼痛、触痛或尿痛，并有影像学证实或病理学证实 2.外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据病原学诊断符合下述两条之一即可诊断 1.从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体 2.临床诊断基础上，血液中培养出病原体2021/7/20 星期二61口腔临床诊断符合下述三条之一即可诊断 1.口腔组织中有脓性分泌物 2.通过外科手术或病理检查而证实的口腔感染或有脓肿 3.临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗病原学诊断临床诊断基础上，符合下述五条之一

29、即可诊断 1.革兰染色检出病原微生物 2.氢氧化钾染色阳性 3.粘膜刮屑显微镜有多核巨细胞 4.口腔分泌物抗原检测阳性 5.IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加2021/7/20 星期二62其它部位涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染；通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。2021/7/20 星期二63有些问题的讨论与说明2021/7/20 星期二64一、医院感染定义问题规范说：由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染，为医院感染争议点：与医院感染基本定义似乎不符基础疾病导致还是诊疗操作激活难区分新生儿出生后的疱疹病毒发病