阶段性康复治疗评估记录单

1、苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力（ADL）评价表姓名性!年龄住院号科别病区）床号诊断项目评分标准/评分i /1大便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制小便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制修饰0=需帮助；5=独立洗脸、 梳头、刷牙、 剃须用厕0=依赖5=需部分帮 助；10=自理吃饭0=依赖5=需部分帮助（夹菜、盛 饭）；10=全面自理移动0=完全依赖， 不能坐5=需大量帮助（2 人）能坐；1。-需少量帮，助（1人）I 指导或15=自理活动步 行n-才台匕井0=不能动5=在轮椅上 独立活动；10=需一人帮 助步行（体力 或语言指导15=独自步行（可用辅助工具）穿衣0=

2、依赖5=需部分帮 助；10=自理（系开纽扣、拉 链、穿鞋等）上楼梯0=不能5=需帮助（体 力或语言指10二 导）:自理洗澡0=依赖5=自理合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单Fugl Meyer平衡功能测试表姓名性别年龄住院号科别病区）床号诊断项 目评分标准得分月 日月 日月 日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超过5分钟2分：能保持平衡，超过分钟健侧展翅反应0分：被推动时，无肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反应2分：健肢有正常反应患侧展翅反应0分:被推动时，患肢无外展及伸肘1分：患肢有不完全反应2分：患肢有正常反应支持站立0分：不能站立1分：完全在他人帮助下

3、站立2分：1人帮助站立1分钟无支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分钟或身体摇摆2分：站立平衡多于 1分钟健肢站立0分：维持平衡少于 1 2秒1分：维持平衡4 9秒2分：维持平衡多于 9秒患肢站立0分：维持平衡少于 1-2秒1分：维持平衡4-9秒2分：维持平衡多于 9秒合计得分评价医师精神状态简易速检表（MMSE）姓名性别年龄住院号科别病区） 床号诊断序号项目得分月 日月 日月 日1今年的年份？2现在是什么季节？现在是几月份？4今天是几号？5今天是星期几？6你现在在哪一省（市）？7你现在在哪一县（区）？8你现在在哪一乡（镇、街道）？F9这里是什么地方？10你现在在哪一层楼上？11复述：皮球1

4、2复述：国旗13复述：树木14100 7是多少？15：93 71686 717：79 71872 719回忆：皮球20回忆：国旗21回忆：树木22辨认：铅笔23辨认：手表（）24复述：四十四只石狮子25说一回完整句子26用右手拿纸1127:将纸对折,28放在右腿上29按图片：闭眼睛（）30按样作图合计得分评价医师偏瘫步态分析评价表姓名性别年龄住院号科别病区）床号诊断评价项目足尖先着地全脚掌同时着地 内翻支撑期初期） 内翻全支撑期） 足跟先着地几乎正常） 折膝 中重度膝反张 轻度膝反张稍屈曲位稳定髋躯干前倾I节关稳定，1、外旋2、内旋&外展4、内收 几乎正常足下垂，足尖拖地 内翻过度屈曲旋转内，

5、夕卜） 屈曲不充分膝弛缓过度屈曲几乎正常 划圈 髋上提 僵直外旋摆动初期）外旋全摆动期） 1、内旋 2、外展 3、内收过度屈曲几乎正常失用评价记录表姓名性别年龄住院号i.I11科别病区）床号诊断序号项目得分月 日月 日月 日1脸转向侧方2头左、右屈曲3耸肩4身体旋转5肘关节屈曲6手掌向上7握拳8用手摸头9膝关节屈伸10用脚尖划圆圈11伸出舌头12划火柴13沏茶14脱穿外衣15用手模仿构形16摆火柴图形17画几何图形合计得分失认评价记录表姓名性别年龄住院号i.I11科别病区）床号诊断序号项目得分月 日月 日月 日1身体部位的认知2手指的认知3交叉运动4左右判定5半侧身体部位失认6疾病失认症7半侧

6、丧失感8触觉失认9听觉失认10半侧空间失认11地图辩向障碍12物体失认13相貌失认14颜色失认15形状失认16失算17失写合计得分评价医师姓名性别 年龄住院号科别炳区）床号诊断序号项目12341|我觉得闷闷不乐，情绪低沉2我觉得一天之中早晨最差3我一阵阵哭出来或觉得想哭4我晚上睡眠不好51我吃的比平常少6我与异性密切接触时没有以往愉快7我发觉我的体重在下降8我有便秘的苦恼9我心跳比平时快10我无缘无故地感到疲之11我的头脑没有平常清楚12我觉得经常做的事情有困难13|我觉得不安而平静不下来14I我对将来不抱有希望15我比平常容易生气激动16我觉得做出决定是困难的17我觉得自己是个没用的人，没有

7、人需要我18我的生活过得很没意思19我认为如果我死了，别人会生活得好些120平常感兴趣的事我不再感兴趣评价医师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间；2、少部分时间；3、相当多时间；4、绝大部分时间或全部时间。姓名性别.年龄住院号科别炳区）床号诊断序号项目12341我觉得并平常容易紧张和着急2我无缘无故地感到害怕3我容易心里烦乱或觉得惊恐4我觉得我可能将要发疯5我觉得一切都不好，会发生什么不幸6我手脚发抖打颤7我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼8我感觉容易衰弱和疲乏9我觉得心烦，不能安静坐着10我觉得心跳得很快11我因为一阵阵头晕而苦恼12我有晕倒发作或觉得

8、要晕倒似的13我觉得憋气，呼吸不畅14我手脚麻木和刺痛15我因为胃痛和消化不良而苦恼16我常常要小便17我的手常常是潮湿的18我脸红发热19我不易入睡，并且一夜睡得都不好20我作恶梦评价医师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间；2、少部分时间；3、相当多时间；4、绝大部分时间或全部时间。苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力（ADL）评价表姓名性别年龄住院号科另|病区）床号I诊断项目填表说明评分标准/评分/1大便指1周内情况 偶尔二1周1次0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制2小便指24-48h情况 “偶尔”指1次天，插尿管的病人能

9、独立完全管理尿管也给101分0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制3修，饰指24-48h 情况，由看护者提供工具也 给5分：如挤好牙膏，准备好水等0=需帮助；5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4用3厕4病人应能自己到厕所及离开，5分指能故某些事）=依赖5=需部分10=自理 帮助；5吃 饭能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。 分指别人夹 好菜后病人自己吃。）=依赖5=需部分帮助（夹菜、盛饭）；10= 全面自理6移动指从床到椅孑然后回来，0分=坐不稳， 须两个人搀扶；5分=1个强壮的人 熟 练的人/2个人帮助，能站0=完全依赖，不能坐5=需大量10=需少量15=自理 帮助（2帮助（1人）人），能坐；或指导7活指在院内，屋内活动，可以借助辅助动工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自步 行出门而不须帮助，10分=1个未经训行练的人帮助，包括监督或看护0=不能动5=在轮椅上独立活动；10=需一人15=独自帮助步行步行（可（体力或语用辅助工言指导）；具）8穿 应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系 衣扣、拉链等，但病人能独立披上外套。0=依赖5=需部分帮助；10=自理（系 开纽扣、拉 链、穿鞋等）9上楼梯10分=可独立借助辅助工具上楼0=不能