职业健康检查与报告工作流程图

1、附表 1用人单位或 劳动者联系职业健康检查与报告工作流程图接待了解用人单位基本情况 和职业卫生现状根据职业病危害因素类别确定体检项目， 形成体检协议 (确定体检时间、费用等 )向用人单位或劳动者提供职业健康检查表，由用人单位和劳动者本人填写好有关内容，签章确认。体检机构核查 职业健康检查表 内容完整性，组织实施体检 （用人单位负责核实体检者身份，劳动者个人体检出示身份证） 。主检医师作出体检结论，审核医师审核，制作职业健康检查报告书 ，报单位领导审批签发。用人单位、用人单位 所在地卫生行政部门 各一份出具体检报告书出具职业健康检查报 告书 ，一式三份。疑似职业病、 职业禁忌症向用人单位所在地卫

2、 生 行 政 部 门 报告，告知用人单位和劳动者本人。a体检机构将体检协议、 X 光胸片（粉尘作业者） 、职业健康检查报告书等归档，长期保存。附表 2合同（协议）登记编号职业健康检查服务合同（协议）书 （样例）委托方 ( 甲方 ): 受托方 ( 乙方 ) : 签 订 地 点: 签 订 日 期: 查 体 日 期: 有 效 期 限:xx 职业健康检查机构省 市（县）年 月 日年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日一、合同（协议）的签订：根据有关法律法规的规定，合同（协议）双方就 （用人单位） 劳动者的职业健康检查服务， 经协商一致， 签订本合同 （协议）。二、职业健康检查依据、范围、内容

3、 ：根据职业健康监护管理办法 （卫生部令第 23 号， 2002 年） 、职业健康监护技术规范等法律法规和标准规范的要求，对委 托方（客户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检 查。具体检查项目详见附件职业健康检查项目和费用 。三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间 ：合同（协议）签字生效后，甲方必须在 天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。四、 乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、 地点及时间 ：乙方于 年 月 日前向甲方提供所有受检人员个人的 职业健康检查表 ，并提供 职业健康检查报告书 以 方式在 （地点）五、费用及其支付方式 ：份 ,交付。1. 本项目费用 ：以山

4、东省医疗服务价格标准为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为 元。2. 支付方式：六、双方责任 ：1、 甲方责任：（1）甲方必须按合同（协议）第三条规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必须的资料，填写职业健康检查表中 受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正 确性负责。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健 康检查报告的时间可按本合同（协议）第四条规定的交付时间顺延。（2）甲方必须按合同（协议）规定支付定金。未收到定金， 乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告 的时间顺延。

5、（3）合同（协议）签订开始履行后，甲方要求终止或解除 合同（协议） ，乙方不退回甲方已交付的定金。（4）甲方应确定 1 名联系人（或小组）配合乙方工作；确 定 1 名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料 的签字确认工作。联系人： 联系电话： 。签字人： 联系电话： 。2、 乙方责任：（1）合同签字生效后，乙方依据甲方提供的体检人员数量 , 发放统一规格的 职业健康检查表 ， 并按照卫生部制定的 职业 健康检查项目和周期 、职业健康监护技术规范的具体要求，开展规范的职业健康检查，并按本合同第四条规定的 时间 、 地点及份数 向甲方交付职业健康检查报告，并对职业健康检查结果及 其报告

6、的质量负责。（2）合同（协议）生效后，乙方要求终止或解除合同（协 议） ，乙方应双倍返还甲方已支付的定金。（3）乙方应确定 1 名联系人（或小组）保持与甲方的联系； 确定 1 名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资 料的签字确认工作。联系人：签字人：联系电话：联系电话：七、违约责任 ：1 甲方不接受或逾期接受职业健康检查的， 除按定金条款承担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。2乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告， 应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议。3任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。八、合同（协议）争议的解决方式 ：本

7、合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解 决，也可由当地主管部门调解。协商调解不成时，任何一方均有 权向人民法院起诉。九、保密条款：甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。十、其他需说明的条款 ：1、甲方要乙方承担本合同（协议）以外的工作服务，需另行签订协议并支付费用。2、由于不可抗力因素导致合同（协议）无法履行时，双方 应及时协商解决。3、本合同 （协议） 双方签字盖章即生效， 一式贰份， 双方各执壹份。4、双方认可的传真、电报等均可作为合同（协议）的组成 部分，与本合同（协议）具有同等的法律效力。5、未尽事宜经双方协商一致，签订

8、补充协议，补充协议与 合同（协议）具有同等的效力。6、本合同（协议）应加盖双方单位公章并有法定代表人或其委托代理人签字方为有效。特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字而未加盖公章的合同，只要在合同（协议）每页上均有签字，视为有效。委托方（盖章） ：xxx 有限公司法定代表人（签名） ： 委托代理人（签名） ：受托方（盖章） ： xxx 职业健康检查 机构法定代表人（签名） ：委托代理人（签名） ：年 月 日 年 月 日附表 3-1姓名单位单位电话工号编号填表日期类别： 上岗前 （ ）在岗期间（ ）离岗时 （ ）离岗后 （ ）职 业 健 康 检 查 表山东省卫生厅印制个人基本资料：姓

9、名： 性 别： 出生日期： 年 月 日出生地： 民 族： 个人联系电话：居民身份证号码：家庭地址： 邮政编码：接触的（或拟接触的）职业病危害因素：总工龄： 接害工龄：职业史（由受检者本人填写）起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施受检者签名：急慢性职业病史病名：诊断单位：诊断日期：是否痊愈：受检人签名： 用人单位签章：年 月 日 年 月 日年 日一、既往病史二、月经及生育史：初潮 岁，经期 天，周期 天，停经年龄 岁现有子女 人， 流产 次， 早产 次， 死产 次，异常胎 次， 先天畸形 次。三、吸烟史：从不吸烟吸 包天、共 年四、饮酒史：从不饮酒偶尔吸烟 以往曾经吸烟，现已戒除

10、经常吸烟，经常偶尔饮 以往经常饮，现已戒除现在经常饮， ml日、饮酒种类 、共五、家族史：受检者签名：年 月（基本情况有无变化）受检者签名：年 月 日（基本情况有无变化）受检者签名：年 月 日六、症状项目1、头痛2、头晕 ( 昏)3、眩晕4、失眠5、嗜睡6、多梦7、记忆力减退年 年 年 项目 年 年 年35、胸闷36 气短37、胸痛38、咳嗽39、咳痰40、咯血41、哮喘8、疲乏无力9、易激动10、低热11、盗汗12、多汗13、全身酸痛14、视物模糊15、视力下降16、咽干17、咽痛18、羞明19、流泪20、嗅觉减退21、鼻塞22、鼻干23、流鼻血24、耳鸣25、耳聋26、消瘦27、口渴28、

11、流涎29、牙痛30、牙齿松动31、牙龈肿胀32、牙龈出血33、口腔溃疡34、口腔异味42、心悸43、心前区不适44、食欲减退45、腹痛46、腹胀47、腹泻48、便秘49、肝区疼痛50、皮下出血51、皮肤瘙痒52、皮疹53、脱发54、关节痛55、肌肉抽搐56、下肢沉重感57、动作不灵活58、四肢麻木59、四肢多汗60、四肢发凉61、饮水呛咳62、尿频63、尿急64、尿血65、浮肿66、月经异常67、性欲减退68、医师签名：*症状程度：偶有以“”，较轻以“ +”，中等以“ +”，明显以“ +”，无以“ - ”表示次/分mmHg年L RL R七、体征项目一 般状 况 五 官 内 科一般状况脉率血压医

12、师签名视力听力裸视力矫正外眼晶体眼底外耳左右鼻口腔咽喉医师签名胸廓心脏肺腹部其他医师签字检查结果备注年 年次/分 次/分mmHg mmHgL R L RL R L R外 科 神 经 内 科电 测 听备注皮 肤其他检查结果项目年 年 年甲状腺浅表淋巴结其他医师签字肌萎缩肌力肌张力三颤共济运动浅感觉深感觉腱反射病理反射自主神经医师签字初 步 印左耳左耳HZ5dB初步印年 象右耳初步印年 象右耳年 左耳 象右耳医师签字医师签字医师签字FEV1 %淋巴细胞 %常八、化验及其它检查检查结果年 年 年血 白细胞 109/L中性粒 %常规 红细胞 12/L血红蛋白 g/L血小板 109/L尿比重尿蛋白尿 尿

13、糖红细胞规白细胞管型ALTGGT肝功 TP、ALB能 TBIL乙肝五项肾 BUN功 Cr能 尿：2- 微球蛋白血糖胸部 X 线检查心电图B 超（肝、胆、脾、肾）脑电图神经肌电图尿：铅砷镉铬汞血：铅汞全血或红细胞胆碱酯酶活性FVC %肺功能 FEV1/FVC %医师签名九、化验及其它检查报告粘贴处：十、检查结论及处理意见检查结论：处理意见：主检医师签名：年 月 日检查结论：处理意见：主检医师签名：年 月 日检查结论：处理意见：主检医师签名：年 月 日体检机构（盖章）年 月 日体检机构（盖章）年 月 日体检机构（盖章）年 月 日附表 3-2放射工作人员职业健康检查表（第 次查体）一放射工作职业史项

14、目/检查日期工种放射源种类强度累积受照剂量（ Sv）异常受照情况机体反应二健康检查项目/检查日期体温 内 脉率 次/分血压 kPa心肺科 肝脾其他外 淋巴结甲状腺科 脊柱四肢其他皮 指甲指纹肤 全身皮肤其他裸眼视力眼 矫正视力辨色力外眼科 角膜玻璃体眼底年 月 日 项目/检查日期眼 检 查 前囊下晶 体 后囊下科 裂 隙 赤道灯晶体正/切面其他所见 三实验室检查 项目/检查日期年 月 日 白细胞 109/L血 中性淋巴单核红细胞 1012/L液 血红蛋白 g/L血小板 109/L肝 SGPT 功 HBsAg 能 TTT尿常规特殊检查检查结论:卫生监督机构意见：年 月 日年 月 日染色体畸变率

15、%微核细胞率 %IgGIgAIgM主检医师签名：（公章）年 月日附表 4职业健康检查复查通知书年 月（名称） ：尚不能做出明确检查结论，日经我机构职业健康检查，你单位劳动者（姓名） 发现有的异常，请该劳动者 （姓名） 于 月 日前来我机构复查 （项目） ，以明确本次检查结论。注：复查时应 （应遵守的注意事项）1、签收人： 身份证号：职业健康检查机构（盖章）年 月 日用人单位、劳动者或代理人（签名） ：_ 。年 月 日2、邮寄送达：寄件人： （签名）_ 备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档附表 5-1疑似职业病告知书用人单位 （名称） ： ， 车间 劳动者（姓名）年 月 日

16、经我机构职业健康检查，检查结论为可疑职业病， 你单位应在 年 月 日前依法申请职业病诊断。诊断结果以诊断机构的诊断结论为准。劳动者也可依法要求用人单位申请职业病诊断， 或自行申请职业病诊断。可受理职业病诊断申请的机构：用人单位所在地或者劳动者居住地依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构。特此告知。1、签收人： 身份证号：职业健康检查机构（盖章）年 月 日用人单位、 劳动者或代理人 （签名）：_。年 月 日2、邮寄送达： -寄件人： （签名）备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档附表 5-2职业禁忌症告知书用人单位（名称） ： ， 车间 劳动者（姓名）年 月 日经我机构职业健康

17、检查，检查结论为职业禁忌症 ，你单位应按相关法律法规的要求对该劳动者进行妥善安置。特此告知。1、签收人： 份证号：职业健康检查机构（盖章）年 月 日用人单位、 劳动者或代理人 （签名）： _身。年 月 日2、邮寄送达： -寄件人： （签名）备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档姓名： 性别：住址：用人单位名称：地址：附表 5-3 编号：可疑职业病（职业禁忌症）报告表患 者用人单位发病情况出生年月：联系电话：负责人：联系电话：可疑职业病（职业禁忌症）名称：发病时间： 首诊（或体检）时间：医学处理若劳动者疑患急性职业病，应记录电话报告及转诊情况：电话报告卫生行政部门名称： 联系

18、电话：电话报告时间：转诊医院名称：年 月 日 时 分 报告人（签名） ：联系电话：转诊日期： 年 月 日 经办医师（签名） ：报告单位（盖章） ： 报告人：卫生行政部门签收人：报告日期： _年_月 _ 日_ 年_月 _ 日备注：一式二份，一份报卫生行政部门，一份报告单位存档。附表 6职业健康检查报告编制规范一 . 查体时间：二 . 查体地点：三 . 查体人数： * 人四 . 职业病危害因素： *五 . 检查类别： *六 . 查体项目： * 七 . 职业健康监护依据1 中华人民共和国职业病防治法2 职业健康监护管理办法 （卫生部 23 号令）3 职 业 病 危 害 因 素 分 类 目 录 （ 卫

19、 生 部 卫 法 监 发 200263 号）4 职业健康监护技术规范 （ GBZ188-2007 ）5. 工作场所有害因素接触限值6. 工业企业职工听力保护规范7. 相关职业病诊断标准：GBZ49-2007 GBZ70-2002 GBZ3 -2006 GBZ27-2002 GBZ18-2002GBZ35-2002职业性噪声聋诊断标准尘肺诊断标准职业性慢性锰中毒诊断标准职业性溶剂汽油中毒诊断标准职业性皮肤病诊断标准总则职业性白内障诊断标准八 . 本次职业健康检查的目的本次职业健康检查为在岗期间检查，其主要目的是早 期发现可疑职业病及劳动者的其他健康异常改变；及时发现有职业禁忌的劳动者；评价健康变

20、化与职业病危害的关 系。1. * 作业检查目标疾病(1) 职业病： *(2) 职业禁忌证： * 2.* 作业检查目标疾病 1）职业病： * 2）职业禁忌证： * 3.* 作业检查目标疾病(1) 职业病： *(2) 职业禁忌证： * 4 九 . 用人单位职业卫生概况*十 . 职业病危害因素分布：十一 . 作业场所职业病危害因素检测结果十二 . 职业病危害因素对健康的影响十三 . 结果与评价本 次 职 业 健 康 检 查 共 检 查 接 触 * 职 业 病 危 害 因素作业人员 * 人，其中接触 * 人，接触 * 人，接触 * 人，本次检查检出可疑职业病 * 人，职业禁忌证 * 人（或未检出可疑的

21、职业病和职业禁忌证） 。1 、 * 作业：具体情况2 、 * 作业：具体情况3 、 年 年 年月 月 月日 日 日4 、 综上所述， （对该单位职业健康状况 作出初步评价，指出存在的问题和解决的建议）（本次职业健康检查结果及处理意见详见附表）主检医师：报告编制：审核人：签发人：报告日期：审核日期：签发日期：承检单位（公章）别 出生年月性 年龄或附 表 1： 本 次检 查检 出可 疑的 职业 病 ，别 出生年月性 年龄或质 的职 业病 诊 断 机构 明确 诊 断编号 姓名 工种接害 工龄建议 提交 详细 职业 史到 有资职业病危害因素检查结果附 表 2： 以下 人员存 在 职 业 禁忌 证，编号

22、 姓名 工种不 宜从 事 原 作 业， 接害 职业病危 工龄 害因素建 议调 离检查结果附 表 3： 以下 人员编号 姓名性 别需要 复 查 ，（视具 体 情 况 提 出复 查时 间， 复查 内容）年龄或出生年月工种接害 职业病危工龄 害因素检查结果别 出生年月性 年龄或附 表 4： 以 下人 员本 次职 业健 康检 查存在 其他 的疾 病或 异常 结果， 属 常 见病 症， 建议 到 综 合性 医 院 复 查或 诊治编号 姓名 工种接害 职业病危工龄 害因素检查结果附 表 5：编号以下 人员本 次 职 业 健康 检查未 见异 常姓名性 年龄或 别 出生年月工种接害 工龄职业病危害因素检查结果

23、主要参加检查人员名单主检医师： * （资质证书编号鲁职* （资质证书编号鲁职电测听： * （资质证书编号鲁职 化验： * （资质证书编号鲁职眼科： * （资质证书编号鲁职心电图： * （资质证书编号鲁职B 超： * （资质证书编号鲁职放射： * （资质证书编号鲁职肺功能： * （资质证书编号鲁职JHO-009 ）JHO-035 ）JHO-021 ）JHO-002 ）JHO-033 ）JHO-007 ）JHO-010 ）JHO-030 ）JHO-0 ）名称白细胞血红蛋白血小板葡萄糖总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白丙氨酸转氨酶谷氨酰转移酶总蛋白总胆红素血压化验结果及正常参考值符号WBCHG 或 HGB

24、PLTGLUCHOLTG正常参考值4.0-10 109/L成 年 男 性： 120 160g/L成 年 女 性 ： 110 150g/L100-300 109 /L3.89-6.11mmol/L3.1-5.7mmol/L0.56-1.71mmol/LALTGGTTPTBILBP0-40U/L0-50 U/L60-80g/L3.42 20 mol L 收缩压 90-140mmHg 舒张压 60-90 mmHg职业健康检查结果与评价报告书格式及书写要求职业健康检查报告应至少包括如下内容1 封面：应包括报告编号（编号由“机构名缩略语 +专业名缩略语+报告书缩略语 +年份+编号”组成） 、报告名称 （

25、如 XXXX年度 YYYY单位职业健康检查结果或评价报告） 、检查机构名称及职业 健康检查专用章和骑缝章、报告日期等信息。2 封二：2.1 报告说明：包括如 “本报告书不得作为宣传资料；本报 告书涂改无效；本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效；本报告无本单位盖章无效； 本报告正文共 * 页， 报告一式三份 （用人单位、用人单位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机 构存档一份） ”等等。2.2 检查机构基本情况：单位名称、地址、邮编、联系电话、 联系人。3质控页：质控信息应包含主检医师签名、各检查医师签 名、报告人签名及报告日期、审核人签名及审核日期、签发人签名及签发日期、 承检单位（公

26、章） 等。 （注： 签名均应为手写； 签发人为法人或委托法人） 。检查机构资质证书号及资质范围。4 报告正文4.1 检查日期、检查人数（包括应检人数和实检人数） 、地点4.2 职业病危害因素名称、检查类别4.3 检查项目：按职业病危害因素分列4.4 检查及评价依据4.5 本次职业健康检查的目的：用简要的文字叙述本次健康检查工作的目的、目标疾病等。4.6 受检单位公司概况：包括用工情况、生产情况4.7 受检单位公司主要生产工艺及职业病危害因素分布4.8 受检单位公司工作场所职业病危害因素检测结果：所列结果应与 4.7 中的车间岗位和有害因素对应。4.9 职业病危害因素对人体健康的影响：针对本次健

27、康检查 中涉及的职业病危害因素，分别以简要的文字或图表阐述其对人 体健康所能造成的危害，包括急慢性影响、近远期影响、职业禁 忌证、能够采取的预防措施等。4.10 概述： 将检查中发现的阳性体证人数以车间为单位， 列表汇总，其中应包括应检人数、实检人数、受检率、检出率、职 业禁忌证人数、可疑职业病人数等内容。4.11 主要职业危害相关检查结果分析、评价及处理意见：对 本次检查结果结合环境、车间、岗位、职业病危害因素进行初步 分析。最好能够按卫生统计学的要求结合现场检测结果进行统计 和分析，从不同的层面 (如性别、车间、危害因素各类）尽可能详 细地分析。以动态连续的检查资料分析评价工作环境与防护措

28、施 的状况，提出改进措施。期能够从中发现剂量效应关系，为进一 步制定有针对性的防治措施提供依据。按照有关法规、规章的要求，对本次检查中发现结果异常的 职工，提出有针对性的明确的处置意见。5. 附件：职业健康检查报告应同时提供如下附件：(1) 可疑职业病一览表(2) 职业禁忌证一览表(3) 与职业病危害因素相关指标需复查一览表(4) 其他疾病及异常结果一览表(5) 本次职业健康检查未见异常一览表(6) 实验室检查项目正常成人参考值(7) 检查机构资质证书复印件及资质范围(8) 委托协议书注： . 以上附件 1-5 表中应包含姓名、性别、年龄、工种、 接害工龄、职业病危害因素、检查结果或结论、处理意见，不能 空项！复查的要表明复查时间和项目6. 报告正文编辑格式：纸型规格