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建设项目职业病危害预评价申请书项目名称 报告单位 报告日期 项目名称法 人联系电话建设单位经济性质建设地点所在区县占地面积（平方米）建筑面积（平方米）项目类别设计单位主管部门项 目 起止 时 间项目总投资（万元）卫生防护设施投资（万元）主 要 原 材 料主 要 中 间 品名 称年用量（单位）名 称年产量（单位）主 要 辅 料主 要 产 品名 称年用量（单位）名 称年产量（单位）主要工艺流程：平 面布局有害因素情况化学因素序号名称产生有害因素的生产环节设计中拟采取的治理措施接触人数生产性粉尘物理因素生物因素应急、急救设施的设置名 称设 置 位 置数 量备 注生产、生活辅助用室及卫生医疗机构设置情况生产卫生用室名称设置数面积(m2)使用人数生活卫生用室名称设置数面积(m2)使用人数浴 室休息室存衣室厕 所盥洗室食 堂洗衣房其 它女工卫生室名 称面积(m2)申请单位公章 年 月 日

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