临床医术脊髓炎

1、2014-06-11 17:23:00、女、59岁、因“腰背疼痛，伴双下肢麻木无力1个月”，于门诊以“脊髓炎”收入院。病例特点：1、中年女性，起病急，病情重。2、该患于1个月前无明显诱因出现前胸及后背部疼痛，伴双上肢麻木感，自行服用速效救心丸后无明显缓解，并出现双下肢麻木、无力，尚能自行行走，逐到吉林大学联谊医院治疗，“急性脊髓炎”经治疗后病情有所缓解，患者不能排尿，建议继续康复理疗，功能锻炼，为求治疗逐来我院。3、既往史：否认高血压史，否认过敏史，否认传染病史。4、查体：T36.6，P65次/分，R20次/分，BP100/70mmHg神志清楚，表情痛苦，营养中等，查体合作，全身皮肤黏膜无点，

2、双瞳孔等大同圆，对光反射存在，双眼睑浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率65次/分，律整，心音低纯，A2P2,腹软，肝脾未触及，双下肢浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在，生理反射减弱，病理反射未引出。5、：2014-05-19吉林大学联谊医院影像学单：颈椎、胸椎生理曲度存在，顺列如常。部分颈、胸椎椎体边缘可见骨质增生，各椎间隙未见狭窄。颈3-4、4-5、5-6、6、7椎间盘向后突出，硬膜受压，颈3-4、4-5、5-6黄韧带略增厚。颈5、胸5

3、椎体水平扩张，2014-05-18吉林大学联谊医院脑脊液检验：脑脊液糖4.0mmol/L，综上所述考虑如下疾病：1.脊髓肿瘤：本病可脊髓，引起运动感觉，严重者出现脊髓横断综合征。但多数病例病情进展较缓慢，脊髓休克多不明显，脑脊液蛋白常明显升高，易见髓腔梗阻。脊髓造影、CT等检查可明确。2.椎管内髓外占位性病部血肿、肿瘤、脓肿等均可脊髓而引起与脊髓炎类似的临床表现。但根性痛较明显。易见脊柱异常弯曲、症状体征多明显不对称、或可伴有病表现，影像学检查可确诊。3.-综合征：运动与脊髓炎急性期呈脊髓休克史的表现相似。但感觉相对较轻且短暂，尿潴留多不明显，常无痛觉带。脑脊液细胞数正常。1-2出现蛋白细胞分

4、离现象。治疗计划：1.一般治疗：1）加强营养，进食高蛋白质高维生素食物，注意保暖，避免受寒2）保持皮肤清洁，干燥，保持床单干燥，勤翻身，瘫痪肢体运动，保持在功能位置，尽早做3）保持呼吸道通畅，保留导尿管。肾上腺皮质激素治疗恢复期治疗，功能锻炼病情评估：病程长，预后差。主治医师查房2014-06-12 08:10主治医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛，双下肢麻木无力，不能坐起，P66次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，双眼睑浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率66次/分，律整，心音低纯，A2P2,腹软，肝脾未触及，双下肢浮肿，

5、足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在，生理反射减弱，病理反射未引出。主治医师详查后指示：该患以“腰背疼痛，双下肢麻木无力1个月”入院，根据病史、症状、体征及理化检查“脊髓炎”明确，且患者已在吉林大学联谊医院治疗病情有所缓解，现患者不能排尿，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在，根据联谊医院指示患者目前药物治疗无特殊治疗，建议继续康复理疗，功能锻炼为主，该患发病急，病情重，病程长，预后差，拟请康复理疗科对症治疗。医师查房2014-06-

6、13 08:20医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P68次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑轻度浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率68次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢轻度浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。医师详查后指示：该患以“腰背疼痛，双下肢麻木无力1个月”入院，根据病史、症状、体征及理化检查“脊髓炎”明确，且患者已在吉林大学联谊医院治疗病情有所缓解，现患者不能排尿，左上

7、肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在，根据联谊医院指示患者目前药物治疗无特殊治疗，建议继续康复理疗，功能锻炼为主，药物给予营养神经，保护胃黏膜，支持对症治疗。医师根据病史、症状、体征及理化检查可作出如下临床临床：脊髓炎依据：1.腰背疼痛，伴双下肢麻木无力1个月2.查体：T36.6，P65次/分，R20次/分，BP100/70mmHg神志清楚，表情痛苦，营养中等，查体合作，全身皮肤黏膜无点，双瞳孔等大同圆，对光反射存在，双眼睑浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率65次/分

8、，律整，心音低纯，A2P2,腹软，肝脾未触及，双下肢浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在，生理反射减弱，病理反射未引出。3.理化检查：2014-05-19吉林大学联谊医院影像学单：颈椎、胸椎生理曲度存在，顺列如常。部分颈、胸椎椎体边缘可见骨质增生，各椎间隙未见狭窄。颈3-4、4-5、5-6、6、7椎间盘向后突出，硬膜受压，颈3-4、4-5、5-6黄韧带略增厚。颈5、胸5椎体水平扩张，2014-05-18吉林大学联谊医院脑脊液检验：脑脊液糖4.0mmol/L，治疗计划：1.一般治疗：1）加强营养，进食

9、高蛋白质高维生素食物，注意保暖，避免受寒2）保持皮肤清洁，干燥，保持床单干燥，勤翻身，瘫痪肢运动，体保持在功能位置，尽早做3）保持呼吸道通畅，保留导尿管。肾上腺皮质激素治疗恢复期治疗，埋针治疗、灸法、微针针刺、手指点穴及偏瘫肢体功能锻炼2014-06-14 08:10今日查房：患者一般状态可，腰背疼痛，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P67次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑轻度浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大，心率67次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢轻度浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I

10、级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。病情无特殊变化，治疗不变。主治医师查房2014-06-15 08:20主治医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P67次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑轻度浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率67次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢轻度浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。主治医师详查后指示：根据患者

11、的疾病特点，该患治疗周期长，患者易失去康复治疗信心，除了药物治疗，康复理疗还应加强患者战胜疾病信心，余治疗不变。主治医师查房2014-06-1808:20主治医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P68次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率68次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。主治医师详查后指示：病情无加重表

12、现，继续当前治疗。2014-06-1908:30医师查房医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P66次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑轻度浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率66次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢轻度浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。医师详查后指示：同意主治医师查房观点，根据患者的疾病特点，该患治疗周期长，患者易失去康复治疗信心，除了药物治疗，康复理疗还应加强

13、患者战胜疾病信心，余治疗不变主治医师查房2014-06-21 08:10主治医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P67次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率67次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。主治医师详查后指示：病情无加重表现，继续当前治疗2014-06-24 08:10主治医师查房主治医师查房：患者

14、一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P69次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率69次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。主治医师详查后指示：病情无加重表现，继续当前治疗2014-06-27 08:10主治医师查房主治医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P68次/分，R20次/分，

15、BP110/80mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率68次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。主治医师详查后指示：病情无加重表现，继续当前治疗医师查房2014-06-28 08:30医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P66次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸

16、音粗，未闻及干，心界不大，心率66次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。医师详查后指示：同意主治医师查房观点，根据患者的疾病特点，该患治疗周期长，患者易失去康复治疗信心，除了药物治疗，康复理疗还应加强患者战胜疾病信心，余治疗不变2014-06-30 08:10主治医师查房主治医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P69次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉

17、怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率69次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。主治医师详查后指示：病情无加重表现，继续当前治疗主治医师查房2014-07-03 08:10主治医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P68次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率68次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下

18、肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。主治医师详查后指示：病情无加重表现，继续当前治疗2014-07-04 08:30医师查房医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P66次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率66次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉

19、、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。医师详查后指示：同意主治医师查房观点，根据患者的疾病特点，该患治疗周期长，患者易失去康复治疗信心，除了药物治疗，康复理疗还应加强患者战胜疾病信心，余治疗不变主治医师查房2014-07-06 08:10主治医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P69次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率69次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0

20、级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。主治医师详查后指示：病情无加重表现，继续当前治疗2014-07-09 08:10主治医师查房主治医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P68次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率68次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。主治医师详查后指示：病情无加重表现

21、，继续当前治疗医师查房2014-07-10 08:30医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P66次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率66次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。医师详查后指示：同意主治医师查房观点，根据患者的疾病特点，该患治疗周期长，患者易失去康复治疗信心，除了药物治疗，康复理疗还应加强患者战

22、胜疾病信心，余治疗不变2014-07-11 08:50阶段小结、女、59岁、因“腰背疼痛，伴双下肢麻木无力1个月”入院。查体：T36.6，P65次/分，R20次/分，BP100/70mmHg神志清楚，表情痛苦，营养中等，查体合作，全身皮肤黏膜无点，双瞳孔等大同圆，对光反射存在，双眼睑浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干， 心界不大， 心率65次/ 分，律整， 心音低纯，A2P2,腹软，肝脾未触及，双下肢浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在，生理反射减弱，病理

23、反射未引出。入院后经营养神经，康复理疗，支持对症治疗患者病情有所好转，但患者仍不能坐起，患者需继续住院治疗。主治医师查房2014-07-12 08:10主治医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P69次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率69次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。主治医师详查后指示：病情无加重

24、表现，继续当前治疗2014-07-15 08:10主治医师查房主治医师查房：患者一般状态可，腰背疼痛减轻，双下肢麻木无力无明显缓解，不能坐起，P68次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率68次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力0级、肢肌张力0级，左上肢挠侧痛觉、浅感觉存在，左下肢痛觉、浅感觉存在。主治医师详查后指示：病情无加重表现，继续当前治疗医师查房2014-07-16 08:30医师查房：腰背疼痛未发作，双下肢

25、麻木无力缓解，不能坐起，P67次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率67次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力1级、肢肌张力1级，左上肢挠侧痛觉微弱、浅感觉存在，左下肢痛觉微弱、浅感觉存在医师详查后指示：同意主治医师查房观点，根据患者的疾病特点，该患治疗周期长，患者易失去康复治疗信心，除了药物治疗，康复理疗还应加强患者战胜疾病信心，余治疗不变2014-07-18 08:10主治医师查房主治医师查房：腰背疼痛未发作，双

26、下肢麻木无力缓解，不能坐起，P67次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率67次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动尚可，左上肢肌力V级、肌张力I级，左下肢肌力1级、肢肌张力1级，左上肢挠侧痛觉微弱、浅感觉存在，左下肢痛觉微弱、浅感觉存在主治医师详查后指示：病情无加重表现，继续当前治疗2014-07-21 08:10主治医师查房主治医师查房：腰背疼痛未发作，双下肢麻木无力缓解，不能坐起，P67次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，双眼睑轻无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干，心界不大，心率67次/分，律整，心音低纯，A2P2,双下肢无浮肿，足背动脉搏动