膀胱肿瘤课件

1、蚌医附院泌尿外科岳晓娥膀胱肿瘤 全膀胱切除回肠膀胱术围手术期护理简要病史患者：臧佩英，女，59岁。因反复发作的无痛肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛一年半就诊。行膀胱镜示：高级别。3月8号门诊拟“膀胱肿瘤”收住我科。患者病程中无明显排尿困难、腰骶部疼痛，无发热、咳嗽、咯血等症状。入院后协助患者积极进行各项相关术前检查，并嘱患者加强营养，注意保暖。患者于3月18号在全麻下行“全膀胱切除回肠膀胱术”，现患者术后第 天，术后第5天胃肠功能恢复，胃管拔除，输尿管支架管及回肠膀胱引流管于术后第12天拔除，腹壁造口处（即拔管处）贴腹壁集尿袋,耻骨后引流管暂未拔除。膀胱癌是全身常见的肿瘤之一，也是泌尿系最常见的肿

2、瘤。世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后，发病率远低于西方国家。膀胱癌男性发病率为女性的34倍。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加。 概况长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等。吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。体内色氨酸代谢的异常。膀胱粘膜局部长期遭受刺激。药物。如大量服用非那西汀类药物，已证实可致膀胱癌。寄生虫病，在严重埃及血吸虫病人中，膀胱癌的发病率相当高。病因组织类型： 上皮性肿瘤占95以上。最常

3、见为移行上皮细胞癌，约占90，鳞癌、腺癌各占23，肉瘤罕见。分化程度：级分化良好，属低度恶性；级分化居、之间，属中度恶性；级分化不良，属高度恶性。病理Tis：原位癌：粘膜表层 Ta：乳头状瘤：无浸润T1：肿瘤浸及粘膜固有层T2：肿瘤浸及浅肌层T3：肿瘤浸及深肌层或穿 透膀胱壁T4：肿瘤浸及临近组织及前列腺临床分期局部浸润深部浸润直至膀胱外。淋巴结转移 较常见。 血行转移晚期出现，主要转移至肺、肝、肾及皮肤等处。转移途径血尿：绝大多数以无痛肉眼血尿就医。一般表现为 无痛性肉眼血尿，终末加重。 血尿间歇出现，可自行停止或减轻。 出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。临床表现 膀胱刺激症状：合并

4、感染时可出现。肿瘤晚期可在下腹部扪及包块，可堵塞尿道内口引起尿潴留。转移：骨转移病人有骨痛，腹膜后转移或肾积水病人可出现腰痛临床表现。 出现血尿时应重视，需进行多项检查。Title诊断 尿找脱落细胞：可作为初步筛选。膀胱镜检查加活检：最直接重要的方法。B超检查：可发现以上的肿瘤。膀胱双合诊：可检查膀胱肿瘤浸润的范围和深度。CT检查：可了解肿瘤大小、浸润范围及邻近器官情况。诊断 x线：静脉肾盂造影可了解肾盂，输尿管内有无肿瘤。同时也可见膀胱内有无充盈缺损。膀胱镜检查是泌尿外科疾病诊断和治疗重要手段之一。其主要目的是直视下对膀胱和尿道腔内解剖学和大体病理进行观察并可获得活检标本进行组织病理学检查；

5、也可以通过输尿管插管留取上尿路尿样，进行逆行造影来了解上尿路病变，从而做出临床诊断。 适应证：经过一般检查、B超及X线检查等手段仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾患，或欲了解泌尿系统以外疾病对泌尿系统的影响时，均可做膀胱尿道镜检查。禁忌症：尿道狭窄，膀胱容量小于50ml，急性炎症期，全身性疾病以及身体状况不能耐受此项检查及治疗的病人，一周内不能重复检查。妇女月经期一般不做检查。膀胱镜检查什么是膀胱镜检查？膀胱镜检查的护理检查后病情允许的情况下，嘱病人多饮水，使尿液得到稀释，可减轻血尿及尿痛的症状。注意病人的体温变化 发热病人多见于检查前已有泌尿系感染，同时检查过程中尿道黏膜的损伤，需谨防“尿

6、道热”。一旦发生，给予输液、抗生素及对症、支持治疗。注意观察有无排尿困难 因为检查可能有尿道黏膜损伤，致尿道黏膜充血、水肿而影响排尿。腰痛 逆行插管造影的病人，由于造影剂的推注，病人会感到腰痛，一般可自行缓解。检查前 做好病人的心理护理，消除病人的顾虑，主 动配合检查。尿脱落细胞中见异常分裂的肿瘤细胞 膀胱镜检查 膀胱镜检查 IVP、膀胱造影手术治疗经尿道膀胱肿瘤电切术（）膀胱部分切除术根治性膀胱全切术+尿流改道：原位新膀胱、输尿管皮肤造口、回肠膀胱术 放射治疗 化学治疗膀胱灌注治疗处理原则护理评估术前评估健康史及相关因素一般评估：年龄性别婚姻职业，是否吸烟等发病特点：血尿出现时间，有无尿痛，

7、血尿特点等既往史：有无手术史等家族史：家族成员有无泌尿系统肿瘤身体状况有无营养不良表现，恶病质辅助检查：膀胱镜结果，病理报告心理和社会支持状况：病人及家属对病情，手术方式手术，并发症等的认知，心理及经济承受能力术后评估康复状况：伤口愈合情况及各引流管引流情况等。膀胱全切术后有无尿漏、感染状况。心理和认知状况：包括病人和家属的心理状态。术前护理心理护理 由于回肠膀胱术改变了尿液排泄的正常出口,术后需终生佩戴集尿袋,这不仅给患者生活造成极大不便,更给患者心理造成极大压力,且年龄越轻受教育程度越高,压力越大。讲解手术的目的、意义、重要性,稳定患者的情绪,增强战胜疾病的信心。 术前准备 积极控制尿路感

8、染。对有尿潴留者应留置尿管并保持有效引流。完善各相关脏器的功能检查,对伴有其他脏器疾病或血尿时间长伴有贫血者应予纠正。做好各种常规检查，如皮试、备血等，排除手术、麻醉禁忌症。术前一日准备脐下至会阴部皮肤。术晨放置胃管,以便随时吸出胃液及减少腹胀,利于手术的进行。术前护理全膀胱切除回肠膀胱术是泌尿和肠道两个系统的“污染手术” ，因此术前我们应该做好充分的肠道准备工作。肠道准备： 术前1周给予肠道抑菌药（氟哌酸、灭滴灵）及维生素K1，术前第3日进半流质，术前第2日进流质，术前第1日禁食，为促进排便, 手术前晚、清晨清洁灌肠。 术前做肠道准备的病人应遵医嘱予输液，补充能量、水和电解质。体位监测生命体

9、征生活护理饮食护理预防感染引流管护理 回肠造口护理术后护理术后护理体位 术后 6 h内患者往往不能完全清醒 ,自主咳嗽排痰及吞咽功能均较差 ,因此患者必须去枕平卧 ,头偏向一侧 ,以保持呼吸道通畅 ,防止肺部感染 。病情稳定后可取半卧位，以利于各引流管的引流，卧床810日，避免引流管脱落引起漏尿。观察生命体征 监测血压、脉搏、呼吸的变 化，病情发生变化及时进行处理。 生活护理 患者进食前口腔护理每日2次，并加 强皮肤护理定时协助患者翻身,预防局部压疮、肺炎、下肢深静脉血栓形成等发生。 饮食护理 患者术后待肛门排气胃管拔除后，从流质饮食半流质饮食软食慢慢开始进食。少食多餐，进高热量、高蛋白、高维

10、生素易消化食物，避免食豆浆、牛奶等易引起肠胀气的食物，防止腹胀和便秘。禁食期间给予静脉营养。术后护理预防感染 保持伤口敷料清洁、干燥，一旦渗湿、污染 应及时更换 。定期更换引流袋，严格无菌操作并妥善固定，预防逆行感染; 尿道口每日用0.5%碘伏棉签擦拭2次，并遵医嘱按时给予抗生素应用 。 引流管护理双输尿管支架管 密切观察左、右输尿管支架管，防止双侧输尿管支架管脱落，另外两侧输尿管较细，易被小血块堵塞而引起肾积水，如出现血性液体，通知医生，可加用止血剂。耻骨后引流管 宜勤挤捏管道，一般手术当天每30分钟挤捏一次，防止血液凝固堵塞管道，术后第一天开始可适当延长挤捏时间，每1-2小时挤捏一次即可，

11、一般3-5天拔除。 术后患者有 5 根引流管 ,包括胃管 、左右输尿管支架管 、耻骨后引流管 、回肠膀胱引流管 。其置管的目的是 :引流尿液及分泌物 ,监测和保护肾功能 ;促进吻合 口愈合 ;支撑输出道防止其退缩狭窄 、坏死 ;胃肠减压 ,促进肠蠕动恢复 ,防止肠瘘 ;引流腹腔及耻骨后间隙积血或外渗尿液 ,防止感染 。 胃管 注意引流液情况，如引流出咖啡色或鲜红色液体，要警惕是否为应急性胃溃疡所致，及时通知医生进行处理。胃管一般在肛门排气后，且无腹胀的情况下拔除。术后各管拔除时间：胃管-肛门排气，肠蠕动恢复之后 耻骨后引流管-无引流物后，约47天回肠膀胱引流管及双输尿管支架管-均在术后 101

12、4 d拔除 ,而后开始佩带腹壁外集尿袋 。 回肠膀胱引流管 因回肠黏膜分泌黏液，易堵塞引流管，应注意观察，保持通畅。 引流管护理回肠造口的护理术后注意观察造口粘膜色泽 ,若粘膜色泽红润 ,说明血运良好 ; 若粘膜色泽暗红 ,说明血运不佳 ,应及时通知医生进行处理 。患者佩带引流尿袋后 ,每日用生理盐水棉球擦洗 3次 ,动作轻柔 ,防止出血 ;然后用凡士林纱布保护粘膜 ;造口周围皮肤用氧化锌软膏外敷 ,保持造口周围皮肤的清洁干燥 ,以防尿液浸渍后发生糜烂。 腹壁外集尿袋的佩带及其维护 手术后 1014 d拔除引流管后 ,开始指导患者学习做好自我护理 ,我们均使用一次性粘贴集尿袋 ,使用时先清洁造

13、口周围皮肤 ,彻底擦干 ,用造口测量尺测量造口大小和形状 ,根据造口大小形状裁剪集尿袋粘胶中心孔 ,一般比造口大 1. 01. 5 cm 即可 。若造口过大 ,造口与粘胶之间的缝隙会积留尿液 ,影响粘胶的粘性 ,且刺激皮肤 ;若过小 ,在更换集尿袋时会磨擦造口粘膜 ,甚至引起出血 。故一般裁剪比造口大 1. 01. 5 cm 即可 。剪孔后关闭集尿袋底部排放阀 ,撕去粘胶保护纸 ,将集尿袋底盘紧密贴在造口周围加强粘附力 。粘贴时应采取立位或卧位以保持腹部皮肤平整 。最好佩上一条腰带以增加粘附力 ,避免牵拉 ,可延长使用时间 。衣服应以柔软舒适为原则 ,不要做特别改变 ,但应避免穿紧身衣裤 ,以

14、免压迫磨擦造口 ,影响血运循环 。另外尽量少做弯腰及腰部伸展动作 ,以免引起粘胶剥离 。集尿袋每周更换 ,剥离粘胶时 ,一手按住皮肤 ,一手慢慢剥离 ,切不可强硬撕离以免造成皮肤损伤 。每次更换时更彻底清洁造口及其周围皮肤 。 护理诊断焦虑：与对疾病的恐惧、害怕手术有关 目标：使病人焦虑减轻 措施: 帮助病人寻找产生焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心。 告诉病人血尿的来源，只有切除肿瘤，才能彻底消除血尿。 向病人适当解释膀胱肿瘤的治疗方法和效果，增强病人的治疗信心，表现为主动参与治疗和护理计划的制定、实施。 指导病人利用散步、看书报、听音乐、与室友交谈等方式分散注意力，保持良好的

15、精神状态，情绪稳定。 护理诊断 二、自理缺陷 ：术后腹部多根引流管或支架管 目标：日常生活需要得到满足，能够发挥最佳的自理能力。 措施: 评估病人病情状况及目前自理能力。 与病人一起制定护理计划。病情允许情况下，鼓励病人下床活动，在护士的协助下做力所能及的事情，如进餐、洗脸、漱口等。 卧床期间：协助病人取舒适进餐的卧位，并帮助进食。每天做好晨、晚间护理。将日常用品如口杯、卫生纸等放在伸手可及的地方。 教会病人使用床头传呼器，以便随时呼叫，给予帮助，及时满足病人的要求。 护理诊断舒适的改变：与伤口存在和引流管刺激有关目标：使患者感到舒适，减轻痛苦措施：1.妥善固定引流管，保持通畅，防止因牵拉、堵

16、塞造成不适。2.向患者说明疼痛的原因及影响疼痛的因素，必要时遵医嘱予止痛剂应用。3.保持回肠膀胱引流管和输尿管支架管引流通畅，防止尿液外漏，一旦伤口敷料渗湿、污染，及时给予更换。 有感染的危险：与手术切口、引流置管有关 目标：预防和控制感染的发生 措施：术后每日定时监测T、P、R五次，连续三天至平稳。保持口腔清洁卫生，每日口腔护理两次。床旁引流袋低于导尿管出口水平,每周更换引流袋23次，防止引流液逆流造成逆行感染。预防肺部感染，每2小时协助翻身、叩背、咳痰，必要时雾化吸入。增强营养，提高机体抵抗力。遵医嘱使用抗生素，并观察其疗效。 护理诊断五.自我形象受损：与术后佩带腹壁集尿袋，尿流改道有关目

17、标：增强患者的自信心措施：1 为消除其不良心理 ,在指导患者实现自我护理时 ,嘱其注意保持自身整洁 ,如注意造瘘口局部清洁保持无异味 ,服饰整齐 ,精神饱满 。可以像正常人一样生活 、工作 , 而不影响社交活动等。2 进行心理疏导,耐心解释患者提出的问题,鼓励其积极参加各种康复活动,培养兴趣爱好,协助患者适应身体外观的改变,使其对今后生活充满信心。护理诊断出院指导1、患者出院后衣服应以柔软舒适为原则 ,不要做特别改变 ,但应避免穿紧身衣裤 ,以免压迫磨擦造口 ,影响血运循环 。另外尽量少做弯腰及腰部伸展动作 ,以免引起粘胶剥离 。集尿袋每周更换 ,剥离粘胶时 ,一手按住皮肤 ,一手慢慢剥离 ,

18、切不可强硬撕离以免造成皮肤损伤 。每次更换时更彻底清洁造口及其周围皮肤 。2、集尿罩的摩擦是造成乳头糜烂及出血的主要原因之一 ,因此集尿罩位置要粘贴适中 、妥善 、固定不移位 ,使乳头不受压 ,不被摩擦 。3、长期尿液的浸湿 ,造口周围皮肤易形成湿疹及皮炎 ，应 注意保持其清洁干燥 , 可使用皮肤保护膜隔离尿液 ,防止小便浸渍皮肤 。如有乳头糜烂者 ,清洗后除按常规外科换药处理外 ,同时用微波治疗仪照射20 m in ,造口周围皮肤涂氧化锌软膏 ,以保护局部皮肤。 4、由于尿液长期刺激造成慢性炎症使造口狭窄 ,造成回肠膀胱内尿液淤积 ,致尿路感染及肾功能损害 。因此 ,每 13 个月定期行造口扩