表格式护理记录单 课件

1、表格式护理记录单书写说明 护理部1一、楣栏部分 1、病区：写具体病区号码。如“西13”，“东7”。2、床号：用阿拉伯数字填写。233、姓名：4、性别：5、年龄：写周岁，与身份证一致。6、住院号：写清晰2一、楣栏部分7、入院日期：如：2012-05-288、诊断：中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。均填写第一诊断。如：骨折左锁骨骨折；中风病脑梗塞或脑出血 3二、记录内容1、日期/时间栏：在同一栏：日期书写形式：2012-05-28， 写在格的上边；时间书写形式：09:30，19:37，写在格的下边。在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。 2012-05-2809:3042、意识：正常时写“

2、”，异常时可写：嗜睡；浅昏；中昏；深昏53、生命体征栏：只写数据，不写单位。如：T：37.5； P：84； R：20；BP：斜线上为收缩压，斜线下为舒张压：120/8064、瞳孔：正常时打“”，异常时写具体数据，上为“左眼”，下为“右眼”。0.40.375、SpO2：只写数据，如“98”86、氧疗：只写流量数。如4L/分可只写“4”即可。97、切口敷料：无渗出者打“”，如异常可写“渗血”；“渗液”。108、受压皮肤：正常者打“”，异常时写压疮分期。119、静脉置管：没有，不作标记。有者在相应的时间段上打“”，代表通畅，无异常。如果停用，在相应的时间段上写“停”1210、管路：需用什么管路时可手

3、工填写名称，在相应的时间段上打“”，代表通畅，无异常。如果不通畅，写“不通”。如果停用，在相应的时间段上写“停”。1311、患肢远端与本专科无关者可不做任何记号。1）皮色：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“淡红”，“红”，“紫红”，“暗红”，“黑”等。2）皮温：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“热”、灼热，“凉”。3）感觉：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“麻木”，“迟钝”，“消失”。4）运动：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“拒动”，“不能”。5）搏动：动脉搏动无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“减弱”，“消失”。1412、患肢固定：动脉搏动无异常者打“”，如有异

4、常只简写现状，如移位，松动，脱落如果停用，在相应的时间段上写“停”。1513、牵引：在相应的时间段上写“骨”、“皮”、“颅骨”、 “悬吊”。 如果停用，在相应的时间段上写“停”。1614、牵引针道：无异常时写打“”，如有异常时写现状，如“红”、“渗液”、“脓液”等1715、入量：1）项目：写具体内容：如伤口冲洗：“伤冲”；膀胱冲洗：“膀冲”；“饮水”；“流质”2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。1816、出量：1）项目：“引液”、“尿”、“呕吐”2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。1917、舌质：淡红、红、红绛、暗红、青紫。2018、舌苔：薄白、薄黄、厚腻、黄腻、黄糙、灰黑、焦

5、黑、无苔等。2119、脉象：数、细数、滑、沉、结代、弦。2220、病情观察及护理措施1）首程记录格式：主诉+以“诊断”+于“什么时间”入院，现状（舌苔、脉象不写）+既往史+中医证型+施护原则+施护措施：；等。例:患者因外伤致左大腿疼痛，功能障碍1小时，以左股骨干骨折于08:40收住院，左大2320、病情观察及护理措施2）书写频次：（1）新入院的病人每班至少记录1次，如有病情变化和护理措施随时记录，体现问题处理评价的连续性观察和记录模式。（2）备术、术日、术后3天的病历均要记录，每班至少1次。（3）如患者无病情变化可35天记录一次。如有病情变化随时记录。不得写“病情同前”。2421、签字：1）在书写内容的最后一行记录护士名字，不要上下封顶。2）护士长签字：护士长要及时检查每例病人的首程护理记录，并签字。每周检查护理记录1次，并签字，写出具体时间。2522、记录要求：1）与本专科不相关的或不做此项治疗和观察的项目，不做记录。2）记录笔迹要清楚，不得涂改，在病情观察与护理措施栏内书写时要正确运用