低血糖风险和处理原则培训精品ppt

1、低血糖风险和处理原则培训目 录低血糖的定义及流行现状23低血糖的危害1低血糖的预防4低血糖的处理低血糖的定义及分类诊断标准非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9mmol/L2013中国2型糖尿病防治指南分类血糖伴随症状严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失有症状性低血糖3.9mmol/L有低血糖症状无症状性低血糖 3.9mmol/L无低血糖症状低血糖的症状与体征自主神经系统症状神经低血糖症状症状体征症状体征饥饿感面色苍白虚弱、乏力中枢性失明流汗心动过速头晕低体温焦虑不安脉压增宽头痛癫痫发作感觉异常意识模糊昏迷心悸行为异常震

2、颤认知障碍视物模糊、复视糖尿病患者发生非严重低血糖时所伴随的症状疲劳和/或精疲力竭缺乏警惕暴躁生病和/或浑身不舒服情绪低落情绪多变紧张和/或焦虑其他负面情绪恶心0102030405060患者(%)纳入7个欧洲国家的TIDM患者或胰岛素治疗T2DM患者，每周完成4份问卷，收集数据进行统计分析。收集的数据包括：患者人口统计资料、过去7天内发生的非严重低血糖事件、低血糖相关资源利用和对患者的影响T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病大多数1型糖尿病患者不能避免低血糖发生每周平均发作2次症状性低血糖，一生中可发作数千次30%-40%的1型糖尿病患者每年发生严重低血糖事件(需要他人的救助)严重低血糖

3、事件的发生率为1-1.7次(患者/年)，可伴有癫痫或昏迷12 型糖尿病患者的低血糖发生率较1型糖尿病患者低严重低血糖事件在2型糖尿病早期并不常见病程后期，低血糖发生风险可大大增高强化治疗增加低血糖发生率是不可避免的22型糖尿病患者1型糖尿病患者低血糖的发生率严重低血糖流行病学研究，时间n事件发生率(100患者/年)说明T1DM英国低血糖研究组，2007157a320前瞻性、多中心研究50b110DCCT，1997271162临床试验，胰岛素强化治疗组T2DM英国低血糖研究组，2007177c70前瞻性、多中心研究89d10Akram，2006340144回顾性、临床调查Donnelly，200

4、5417535前瞻性、人群研究Henderson，2003521528回顾性、临床调查注：a胰岛素治疗15年；b胰岛素治疗5年；c胰岛素治疗年；d胰岛素治疗2年；T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病无症状性低血糖发病率高达50%一项糖尿病队列研究中，纳入70例糖尿病患者，经动态血糖监测测定，超过50%的患者发生无症状性低血糖(未发现)1，其他研究者也报道过类似的发现2,3通过动态血糖监测发现：无症状低血糖发生率被低估发生1次未被识别的低血糖的患者比例所有DMT1DMn=40T2DMn=30临床上可能“看不见”的低血糖：夜间低血糖纳入血糖控制达标的T2DM患者1147例，应用动态血糖监测系

5、统(CGMS)监测全天血糖(BG)变化，比较不同晚餐后3h血糖两组间夜间低血糖发生率22:00 2:00 是夜间低血糖的高发时间段CGMS 监测中，血糖3. 9 mmol/ L 持续15 min定义为1 次低血糖发作。当血糖恢复逸3. 9 mmol/ L并正常持续30 min 以上；再次出现上述情况定义为第2 次低血糖发作CGMS 监测中，血糖 3. 9 mmol/ L 持续15min 的同时，生活日志中患者未发生心悸、出汗、饥饿等不适和神经系统症状，定义为无症状低血糖夜间低血糖:22:00 到次日6:00 发生的低血糖目录低血糖的定义及流行现状13低血糖的危害2低血糖的预防4低血糖的处理心血

6、管死亡心肌梗死心肌缺血心律不齐低血糖发作可能会导致患者发生低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担自主神经系统功能异常低血糖对人体危害严重与无低血糖相比，低血糖显著增加死亡风险分组死亡人数(人)人数(人)风险比(95%CI)P值无低血糖72630891.00中度低血糖7742714校正治疗1.81 (1.592.07)0.001校正(治疗+基线特征)1.60 (1.391.85)0.001校正(治疗+基线特征+随机变量)1.41 (1.211.62)0.001严重低血糖79223校正治疗3.21 (2.494.15)0.001校正(治疗+基线特征)2.64 (2.01

7、3.47)0.001校正(治疗+基线特征+随机变量)2.10 (1.592.77)0.001通过校正治疗死亡风险比明显增加通过校正治疗和基线特征后死亡风险比明显增加通过校正治疗，基线特征和随机变量后死亡风险明显增加低血糖患者和无低血糖患者相比：风险减少风险增加一项平行，随机，多中心对照研究，纳入2004至20008年间，来自42家医院(包括38家3级医院和4家社区医院)的患者低血糖增加患者的全因死亡率一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入14760例冠状动脉疾病患者，年龄45-74岁，根据患者血糖水平分为六组，随访8年。旨在评估低血糖与全因死亡率、心血管疾病和癌症死亡率间的关系*

8、P0.02VS.血糖正常 *P0.0001VS.血糖正常不同血糖水平患者的患病率(%)300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-1207070-8080-9090-100100-1100.4糖尿病死亡率无糖尿病全部患者3.9mmol/L00.10.20.30.50.60.70.8低血糖增加心肌梗死患者的死亡率 死亡率与平均血糖水平的“J”形相关性n=16,871平均血糖(m

9、g/dl)纳入16871例2000年1月至2005年12月的急性心肌梗死住院患者，采用Logistic回归模型评估平均住院血糖与死亡率之间的关系急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系低血糖：血糖水平3.9mmol/L事件严重低血糖患者(%)非严重低血糖患者(%)风险比(95%CI)校正的HR(95%CI)主要大血管事件15.910.23.5(2.4-5.2)主要微血管事件11.510.12.2(1.4-3.5)任意死亡19.59.03.3(2.3-4.7)心血管疾病9.54.83.8(2.4-6.1)非心血管疾病10.04.32.8(1.6-4.8)ADVANCE研究：严重低血糖增加大血

10、管疾病发生风险该研究纳入11140例2型糖尿病患者，采用风险比评估严重低血糖与大血管和微血管事件风险以及死亡率的关系，平均随访5年低血糖反复发作与感知受损的恶性循环胰岛素分泌不足(胰岛素不完全替代)(无 胰岛素，无 胰高血糖素)先前低血糖睡眠交感肾上腺对低血糖反应降低交感神经对低血糖反应降低肾上腺髓质对低血糖反应降低低血糖反调节低血糖反复发作运动低血糖感知受损糖尿病患者在过程中可以反复发生低血糖，患者最初出现低血糖时有低血糖症状，但低血糖反复发生后，再出现低血糖时则不再有低血糖症状低血糖感知受损显著增加重度低血糖发生率重度低血糖定义为需要外界帮助才能恢复的低血糖参与者根据低血糖感知评分17来记

11、录低血糖症状强度的主观变化， 1 = 总能感知到，7= 从未感知到， 评分 4 符合感知受损重度低血糖*(事件/患者/年)00.51.01.52.02.5T1DM0.482.83感知正常(n=144)感知受损(n=13)升高6倍3.0重度低血糖*(事件/患者/年)0T2DM0.222.15感知正常(n=144)感知受损(n=13)升高9倍0.51.01.52.02.53.0危重症患者应激性高血糖治疗中，出现低血糖患者的病死率及MODS发生率均显著升高MODS：多器官功能障碍综合征纳入31例发生应激性高血糖的危重症患者，平均45.9418.04岁，根据治疗过程中的测量结果将患者分为二组：A组为治

12、疗中未出现低血糖组，B组为治疗中出现低血糖组(血糖2.8mmol/L)。旨在探讨危重症患者应激性高血糖治疗中低血糖的危害、原因及对策P0.01应激性高血糖患者的病死率(%)P0.01应激性高血糖患者的MODS发生率(%)n=9n=22n=9n=22一项前瞻性收集数据的回顾性调查，纳入6240例患者，分别来自斯坦福医院(n=3263例)、荷兰(n=2063例)以及GLUCONTROL试验(n=914例，一项胰岛素强化治疗的多中心前瞻性随机对照试验)。旨在评估低血糖与ICU住院时间的关系轻度低血糖显著增加ICU患者的住院时间*P0.0001VS.血糖正常；ICU：重症监护室不同ICU患者的住院时间

13、(天)*低血糖导致T2DM患者的治疗依从性降低一项观察性、横断面、多中心研究，从2006年6月至2007年2月在七个国家进行(芬兰、法国、德国、挪威、波兰、西班牙和英国)，共纳入1709例在二甲双胍基础上加用磺脲类或噻唑烷二酮的T2DM患者，并在入选前12个月内至少检测过一次HbA1c。采用问卷调查的方式收集关于低血糖症状、治疗满意度和治疗依从性的数据患者比例(%)P=0.0075P0.0001P=0.0043P=0.0057(n=652)(n=1045)发生低血糖的患者未发生低血糖的患者低血糖增加患者的恐惧及对治疗的满意程度P0.0001P0.0001治疗的满意度使用糖尿病用药满意度工具(D

14、MSAT)测定；DMSAT测定满意度根据患者糖尿病用药方案；测定包括4个分量表的16个项目和一个总分；分数越高满意度越高对低血糖的恐惧调查包括两个分量表的33个项目，评分越高恐惧度越高治疗满意度评分低血糖的恐惧评分患者对低血糖发作以及治疗相关风险的恐惧，可能会导致患者停止降糖治疗，这是患者达到血糖控制的重大障碍低血糖的严重程度及发生频率影响生活质量低血糖事件的严重程度HR QoL(EQ-5D)HR QoL(TTO)HR QoL：健康相关的生活质量 ；QoL：生活质量 TTO：时间权衡法 ；EQ-5D：欧洲五维健康量表非严重低血糖事件的发生频率严重低血糖花费多严重低血糖事件花费(2007年)国家

15、T2DM患者平均花费住院T2DM患者花费德国5333023西班牙6911404英国5371314严重低血糖的定义：血糖浓度40mg/dL (2.2mmol/L)那么，应如何避免低血糖呢？目录低血糖的定义及流行现状1低血糖的危害24低血糖的处理3低血糖的预防2低血糖的预防低血糖教育和管理血糖监测低血糖的危险因素个体化治疗导致低血糖发生的危险因素传统危险因素对抗低血糖的防卫机制减弱的危险因素社会因素胰岛素或胰岛素促分泌剂过量、给药时间不当或剂型错误外源性葡萄糖摄入减少或延迟(如未正常进食，隔夜进食等)内源性葡萄糖生成下降(如大量饮酒等)葡萄糖利用增加(如运动)胰岛素敏感性增高(如减重后、运动量增加

16、后、或血糖控制改善以及夜间等)胰岛素清除能力降低(如肾功能不全等)内源性胰岛素缺乏严重低血糖发作及(或)不能察觉低血糖发作的病史，近来发生过低血糖，运动或睡眠后降糖治疗过于激进(HbA1c过低、设定的血糖控制目标较低或血糖下降过快)垂体、肾上腺皮质功能减退等医疗卫生体制不健全、城市与农村资源配置悬殊医保覆盖血糖仪和试纸、落后地区药品配给不足患者依从性差、缺乏自我管理能力强化治疗明显增加低血糖的发生率研究人群低血糖定义强化治疗组低血糖(%)对照组低血糖(%)发病率和死亡率门诊试验 ACCORD10251例伴有CV疾病或CV风险因素的门诊T2DM患者需要援助的低血糖每年3.1%每年1%由于强化组全

17、因死亡(22%)和心血管死亡率(35%)的增加，平均随访3.5年后停止 ADVANCE11140例门诊T2DM患者50mg/dl或无其他明显原因的有典型症状和体征的低血糖2.7%(1次严重低血糖事件)1.5%与ACCORD研究相比，患者的糖尿病病程更短，HbA1c更低，更少使用胰岛素 VADT1791例治疗不佳的T2DM患者无定义24.1%17.6%随访中位数5.6年后，除尿蛋白症进展外，死亡、主要心血管事件或微血管比较无明显差异住院试验 NICE-SUGAR6104例需要ICU治疗3天的患者40mg/dl6.8%0.5%住院时间无差异，强化组死亡率增加 VISEP527例严重败血症患者40m

18、g/dl17%4.1%强化组ICU患者住院时间有延长的趋势，死亡率无差异 GLUCONTROL21个ICU 的1101例患者40mg/dl8.7%2.7%所有组的死亡率相似，研究由于违反规定而提前停止低血糖的危险因素个体化治疗低血糖教育和管理血糖监测低血糖的预防2013 中国2型糖尿病防治指南：个体化综合控制目标个体化的综合目标控制:降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重、改善生活方式前提：无低血糖或其他不良反应中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识：个体化治疗是避免低血糖的关键中国低血糖管理的专家共识：个体化治疗是避免低血糖的关键，同时良好的监测确保低血糖风险最小化与对照组相比，采用动态血糖监测系统的

19、个体化治疗组的低血糖发生率最低一项前瞻性、盲法、随机、对照研究，纳入72例T2DM患者，随机分为A、B、C3组，A组为个体化治疗组(胰岛素泵持续皮下输注胰岛素联合动态血糖监测系统)，B组和C组为对照组，分别应用胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射，均配合指血检测。随访2周P0.01低血糖事件发生率(%)中国血糖监测应用指南：自我血糖监测有助于制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案中国血糖监测应用指南指出：自我血糖监测有助于制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案指南推荐：容易发生低血糖的患者应将血糖控制目标放宽根据患者情况制定血糖控制目标安全前提下，尽可能使控制HbA1C15年、有无感知低血糖病史、

20、严重伴发病或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状者， HbA1C控制目标可设定在7%9%指南中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识2012年ADA/AGA老年共识：老年人的药物选择应更关注低血糖风险老年患者的药物治疗：谨慎选择降糖药物评估患者的低血糖风险，治疗2型糖尿病低血糖风险比A1C达标更重要一旦发生低血糖，应考虑换药和或更改控糖目标低血糖的危险因素个体化治疗低血糖教育和管理血糖监测低血糖的预防共识推荐：通过患者管理和教育预防低血糖随访、联系患者，跟踪和监测治疗情况 教育患者正确认识和识别低血糖早期症状，增强低血糖识别能力，减少对低血糖的担忧和恐惧患者就诊时询问低血糖情况，尤其是促

21、泌剂和胰岛素治疗的患者 患者家属低血糖知识的教育 2013ADA/ENDO低血糖声明：低血糖的管理低血糖患者伴HAAF(低血糖相关的自主神经衰竭)的建议检测和目标设定鼓励在餐前、入睡时和有症状征兆期间进行SMBG(自我血糖监测)鼓励在2 A.M.和5 A.M.间进行SMBG(自我血糖监测)，每周至少3次餐前血糖水平目标设定为100-150mg/dL患者教育低血糖症状和复发性低血糖在无症状性低血糖病原学中作用的患者教育通过避免低血糖可使无症状性低血糖具有可逆性，消除患者疑虑培训患者对早期神经低血糖症状的认识和迅速反应能力饮食干预确保适当热量摄入推荐餐时和睡前加餐确保随时能获得易吸收的碳水化合物若

22、能耐受，考虑适量黄嘌呤饮料运动辅导鼓励在运动前、中、后进行SMBG(自我血糖监测)如果血糖140mg/dL，建议运动前热量摄入如果血糖180 mg/dL和所有血糖浓度范围)的所有血糖值(包括修饰后的和未修饰的)的平均绝对差值的相对数(MARD)拜安进血糖监测系统罗氏卓越型血糖监测系统罗氏活力型血糖监测系统雅培利舒坦血糖监测系统强生稳择易血糖监测系统P=0.0475*低血糖浓度范围(80mg/dL)，n=93*与拜安进血糖监测系统相比，P0.0001一般来说，MARD越低，BGMS的准确度越高各血糖监测系统的MARD空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前多次胰岛素注射治疗的患者未达标XXXXX已

23、达标XXXX每日两次预混胰岛素注射治疗的患者未达标每周3天XX复诊前1天XXXXX已达标每周3天XXX复诊前1天XXXXX非胰岛素治疗患者的短期强化监测每周3天XXXXXX自我血糖监测(SMBG)的具体方案X：需监测血糖的时间点 ：可酌情选择监测血糖的时间点 2014ADA：动态血糖监测(CGM)，避免频繁低血糖发生CGM是自我血糖监测的有效补充特别是对于那些低血糖感知能力差和/或频繁发生低血糖的患者中国血糖监测应用指南：CGM能发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖作 用主要优势首先推荐进行CGM的人群提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势能发现不易被传统监测方法所探测

24、到的高血糖和低血糖1型糖尿病、胰岛素强化治疗的2型糖尿病以及血糖波动大的患者动态血糖监测可降低T1DM无意识低血糖患者的严重低血糖发生率一项研究，共纳入35例T1DM患者，平均糖尿病病程29.6年。其中23例患者采用Paradigm Veo胰岛素泵，7例患者使用Paradigm RT胰岛素泵，3例患者使用Dexcom胰岛素泵，1例患者继续接受每日多次胰岛素注射治疗，以及其中1例使用胰岛素泵患者使用自由导航式CGM系统，随访1年。旨在评估CGM对严重低血糖发生频率的影响严重低血糖平均发生率(次/患者-年)P0.001严重低血糖平均发生率(次/年)P=0.005严重低血糖年平均发生率/人严重低血糖年平均发生率/总体目录低血糖的定义及流行现状1低血糖的危害2低血糖的处理低血糖的预防243低血糖处理的流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清除者意识障碍者口服1520g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液2040ml静推，或胰高血糖素0.51mg，肌注每15min监测血