护理文书书写规范

1、护理文书书写规范主要内容近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗事故处理条例 10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。规范护理文书书写的重要性完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。规范的护理记录是维护护患双方合法权益。规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。规范护理记录为护理科研积累了宝

2、贵的资料，促进护理学科的发展。规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。规范护理记录能为病人提供真实、客观、 连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。要求归入病历的护理文书体温单医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）入院护理评估单健康教育实施、评价记录单 护理记录单手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单）待产记录单、分娩记录单、新生儿记录护理文书书写原则客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时

3、 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名护理文书书写的基本要求正确使用中文医学术语，通用外文缩写；无正式中文译名的症状、体征、病情名 称等可以使用外文。护理文书书写要求文字简练，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确书写过程中如出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，并在其右上方写上修改内容及签名，正确书写，每页修改不得超过三处，每处不超过5 个字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹数字、时间、姓名禁止修改！护理文书书写的基本要求记录日期统一采用公历制，按“

4、年、月、日”顺序书写；时间记录采用 24 小时计时制。如：午夜十二时为00:00；早上七时为07:00；中午十二时为12:00；下午五时为17:00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理护理文书按照规定的内容由注册护士书写，内容必须与医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！修改用红色笔注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和因抢救急危患者，未

5、能及时书写记录的，有关医护人员在抢救结束后6 小时内据实补记护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名护理文书书写内容包括体温单医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）入院护理评估单健康教育实施、评价记录单护理记录单手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单）待产记录单、分娩记录单、新生儿记录转科病人交接记录本护士交班本输液执行单（双联）、翻身卡、吸氧卡等等体温单书写内容及要求体温单书写要求眉栏：用蓝笔填写包括姓名、科室、床号、住院号、页码表内：日期、住院日数、手术后日数、产后日数、40-42之间填写（入/出院、手术、分娩、转科或死亡时

6、间等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等手术日期以手术次日为手术后第一日，依次填写至14 日为止。如果在14 日内又行第二次手术，则将第一次手术日期作为分母填写，第二次手术日期作为分子填写。如第一次手术第12天又做第二次手术即写作1/13、 2/14、 3/15*连续写至末次手术的第14 天 .有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写药物名称，2 种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药物名称高热： 采取降温措施30 分钟后测体温，在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “” 表示，并用红虚线与降温前体温相连 脉搏以红点“”表示，心率以

7、红圈“”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相 连脉搏短绌时录入同时间测量的脉搏和心率相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连脉搏与体温重叠时蓝“”表示体温，红“”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连“大便次数”栏记录患者前一日24 小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示人工肛门、大便失禁(10 次或以上)者以“”表示；灌肠以“E”表示。例如： “ 3/E”表示灌肠后大便3 次； “ 1 2/E”表示自行排便1 次，灌肠后又排便2次； “ 4/2E”表示灌肠 2 次后大便4 次尿失禁的标记同大便失禁。导尿以：

8、 “尿量/c”表示“总入量、总出量、引流量”栏记录患者前一日24 小时的总入量/出量/引流量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量/引流量每24 小时(7:00-7:00)总结、填写一次，不足24 小时的以实际时间总结、填写总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、 痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量“体重”栏“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，不能测量者记录“平车”或“轮椅”；以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，在该项目栏内填写“卧床”体温、脉搏、呼吸测量与记录要求新入院或

9、转科患者体温正常者：当日测体温、脉搏、呼吸4 次，连测3 天，改为一天 2 次。 （体温第一天测量次数不够者，加测一天） TOC o 1-5 h z 住院患者无发热者：常规每日测量体温、脉搏、呼吸2 次手术患者：在术前一日晚及术日晨增加一次，术后每日4次 （在体温正常情况下），连测三天体温37.5：每日测量体温、脉搏、呼吸每日四次或根据病情随时测量直至体温持续正常三天后改为每日2 次特护重症患者、新生儿无发热者：日测体温至少四次,特殊情况遵医嘱* 测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量医嘱单的内容及要求长期医嘱临时医嘱所在科室保留2 周备查注：医嘱执行单和

10、医嘱须经双人核对无误后方可执行！长期医嘱医嘱有效时间在24 小时以上，当医生注明停止时间后即失效。临时医嘱：15医嘱有效时间在24 小时以内，需在短时间内或立即执行（要求是在分钟内执行），限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行抢救时医嘱执行一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h 内医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内注明 “实际执行时间xx： xx”因护士“执行时间”也无法更改，但护理记录单上

11、记录为实际执行时间。包括输液执行单、注射执行单、口服药执行单、抽血执行单等。执行单每日打印。先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、 “执行者签名”栏内签上执行时间和全名，执行者签名清楚，规范。执行后及时收回（输液执行单须注明拔针时间），装订整齐，保留时间每个医院的要求不一样* 执行单 是执行用药的法律依据。输液执行单（输液巡视单）每组更换液体时间和签名清楚，保证输液速度合理，执行单上的滴速必须和实际滴速一致床旁执行单及时回收，注明拔针时间，与治疗室执行单一同装订整齐，保留两周 及以上对 Bid 和 Q8h 的液体，执行单只能打印出一组液体，第一次执行者用红笔安排好执行时间，按执行时间分开签名

12、。* 是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节滴速为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够自觉遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。入院护理评估单书写要求填写完整，不漏项缺项主诉：要写病人的主观感受，主要症状伤口情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦伤者需在其他栏内注明家族史：有过敏史者：评估单上、体温单上、床头卡上均用红笔注明，临时医嘱上出院后用红笔填明各栏内没能包含

13、的内容请在“其他”项中注明签名规范，在患者入院后6 小时内完成。* 注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录健康教育实施、评价记录单书写要求护士应针对健康宣教内容对患者（或家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）尽快熟悉住院环境、消除陌生感，了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属） 掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。其它栏：是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容，须注明宣教内容。要求病人或家属、护士签字规范健康宣教单书写常

14、见问题 入科后把入院宣教、住院阶段阶段宣教（饮食、活动、用药指导、康复宣教、常 规检查等）一股脑儿全部宣教，评价栏填写全部掌握整个住院过程未能体现动态宣教 有护士代签名现象，安全隐患大出院指导仅签名未宣教，责任护士出院前未提前做好出院指导护理记录单护理记录单的适用范围危重患者（病重、病危、特殊护理患者）非病危、病重的一级护理患者病情发生变化、有监护需求的患者手术、特殊治疗或特殊用药者医嘱需记录相应的客观指标者各专科有特殊要求者有自杀倾向的患者有行为异常、精神障碍者* 是 护士 根据医嘱和病情并结合相应专科的护理特点对上述情况的患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录单的记录频次总的要求：依据病

15、情变化和护理过程随时记录；根据医嘱要求和专科特点进行观察记录交班报告：新入院患者由当班护士在本班次内完成主要记录入科时间，时间，主诉，主要症状及体征，心理状态护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。特级护理患者，至少每半小时记录一次。病危患者、心电监护的患者病情无变化，只记录生命体征，每一小时记录一次。每天 14:00小结一次，包括患者病情评估、护理措施和效果评价，次日晨06:00总结一次。夜班记录除上述要求外还应记录患者夜间睡眠情况。根据医嘱记录出入量，并进行小结，总结，将总结量记录于体温单的相应栏内，手术当天有术后护理情况的记录：全麻、硬膜外麻醉每小时记录一次，共记

16、录6次；局麻、臂丛麻醉记录一次护理记录单的书写内容及记录要求 各科室结合本科专科疾病护理特点，书写护理文书体现专科性 特级护理患者需制定“护理计划”根据护理计划对患者实施正确的护理措施 眉栏填写完整、无缺项漏项日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，其余记录月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。护理记录栏内首行空两个字符书写转科患者页码接着连续编写（如从普外转入内科，普外共5 页，内科从第6 页开始编写页码）使用中文和医学术语，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文药物名称应用汉字书写，但不能简写，如： “硝酸甘油”只写 “硝甘” ； 慎用代号，如“葡萄糖”用“GS”

17、标识病情动态记录客观、准确，书写内容具有专科特点，病情变化时的处理，是否及 时向医生报告 手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病室时间、生命体 征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况根据医嘱记出入量白天小结书写为 “日间小结”， 时间为14： 00； 全天总结书写为“ 24 小时总结”，时间为06:00，两类均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入总量数字下用红笔划双横线标识，统计不足24 小时，按实际时间记录，如18 小时总结非危重患者医嘱需记录尿量或24小时出入量时可直接将总量录入在体温单上，不建立护理记录单入量：包括摄入量（即：食物含水量、饮水量、

18、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量）出量：包括尿量、呕吐物含水量、痰液量（估计）、大便含水量（估计）、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量输血患者的护理记录遵医嘱经2 人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u，血袋号xxxxxx， 20滴 /分床边观察15 分钟，未见输血不良反应，调输血速度60 滴 /分。（成人60 80 滴 /分，小儿20-40滴 /分；失血性休克者需快速滴注；2u 的血要求1h 内输完；血小板30 分钟输完，心功能不全者除外）每隔20 分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一次，未见输血不良反应）输血完毕，生理盐水100ml 冲洗输血管病情及治疗动态记录从护理观察的角度动态和连续

19、反映患者的客观情况，护理记录书写的主要内容（生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）必须与医生病历记录相吻合内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。比如：心梗患者，要体现出患者胸痛的症状是否缓解，观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的措施及心理护理是否到位如为“病人的主观感受”，必须注明“患者诉”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录能量化的尽量量化，如：不要写“病人血压偏高”，应写血压值； “患儿发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促

20、或困难要记录生命体征等T.P.R.BP，一般不单一记录，而是集体出现；如：降温后观察体温，护理记录须同时记录T.P.R,必要时记录血压不要用模糊不清的词或概念如：夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明病情变化与医生沟通应注意的问题患者病情有变化时，应及时报告医生医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施医生无医嘱，应写告知XXX医生，遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样只有医生可以嘱患者，护士应写告知患者.护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予（或执行）

21、二级护理。改饮食治疗也是一样将护理安全及注意事项融入护理记录中如：瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等留置导管的患者要妥善固定，告知防止导管滑脱吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量拔尿管患者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察记录（拔尿管2 小时左右）患者是否能自主排尿尿潴留留置尿管患者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管30 分钟后，再写开放尿管，引流尿液xxml；引流液均记录在出量栏大小便失禁患者，记录大小便功能训练的方法和指导等；卧床患者如何预防便秘等遵医嘱拟定于下周一在硬

22、膜外麻醉下行右膝关节部分置换术，术前给予备皮、更衣指导术前12 小时禁食，6 小时禁饮。与患者沟通，讲解手术的必要性、术式、麻醉方式，医生以及成功案例，消除其焦虑，恐惧心理；指导术前进行适应性训练如： 有效咳嗽，咳痰， 健肢屈曲抬臀法；并告知做术前准备的目的及注意事项。于 9:12在腰硬联合麻醉下行右膝关节置换术，于 12:00术毕安返病，从手术室带回林格200ml，顺利输入中，协助取去枕平卧位，患肢膝关节下1/3 垫软枕，保持膝关节处于伸直位，术后皮肤完好。遵医嘱骨科二级护理，暂禁食水给予氧气吸入心电监测，告知用氧安全知识及使用心电监护仪的目的及注意事项，引流管护理， 留置尿管护理，告知留置

23、各类导管的目的及注意事项。现切口处敷料清洁，切口引流管通畅，引出血性引流液15ml，趾端感觉麻木血运、活动、皮温均尚可 尿量、尿管通畅尿量、色正常。与手术室护士共同核对患者的相关信息，现接入手术室。给予卧位指导：嘱其键侧与平卧交替，以免引起压疮现切口处敷料清洁切口引流管通畅引出血性引流液等抢救患者：应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果死亡患者：应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间“经积极抢救，患者呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，死亡于几时几分”* 谨记：一定要和医疗记录一致！ ！护士交班本眉栏、项目填写齐全，准确无漏项白班用蓝黑水笔书写，夜班用红笔书写楣栏填写完整，各项内容没有数量时（如危重患者栏），用“0”表示，仅第一页书写当内容转至第二页及以后页码时，楣栏处只填写日期（年、月、日）及页码，患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号签名每页都需书写书写顺序首先出院、转出、死亡的患者再书写新入院、转入患者然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况或病情突然变化的患者最后预备工作交代（预手术、特殊检查