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1、残疾人家庭无障碍改造工程评估表省 市 县（区）（乡）镇 村（社区）组基本资料姓名性别。男O 女出生日期年月残疾/家庭人数 残疾证号监护人手机关系。配偶。子女。父母。其他护理能 力O有O 无致残时间、原因年伤残部位、主要病症功能障碍上肢手举过头顶。自主完成。协助完成。完全依赖下肢自我翻身。自主完成。协助完成。完全依赖独立梳洗。自主完成。协助完成。完全依赖坐到站立。自主完成。协助完成。完全依赖独立进食。自主完成。协助完成。完全依赖坐姿保持。自主完成。协助完成。完全依赖拿起水杯。自主完成。协助完成。完全依赖床椅转移。自主完成。协助完成。完全依赖抓取糖果。自主完成。协助完成。完全依赖独立行走。自主完成

2、。协助完成。完全依赖双手撑起自身O自主完成。协助完成O完全依赖上下台阶。自主完成。协助完成。完全依赖听力能力。失聪。听力障碍视力能力。全盲。低视力。视野异常如厕能力。自主完成。协助完成。完全依赖现使用辅具口假肢 口矫形器 口拐杖 口助行器 口轮椅 口助视类 口助听类 口不使用其他日常生活能力（选择可完成项）阅读 口听书 口写字 口使用智能手机 口使用电脑 口自主做饭居住环境居住情况。独居。与他人同住。其他主体结构。楼房。平房（砖混）。平房（土木）。窑洞。其他居住楼层。地下室。一层。二层以上房屋所有权。自有。公租O私人租借。其他：庭院O无庭院。有庭院无硬化通道O有庭院且有硬化通道入 户 门门宽O

3、=80CM厨房入门高差。无O有台阶（高差CM）、O有门槛（高差CM）门铃O有门铃O无门铃门宽O=80CM把手O无把手。球型把手 。压杆把手。其他操作台空间。无操作台下方空间。有操作台下方空间墙体。砖砌厚度=25cm O砖砌厚度25cmO非砖砌卫生独立卫生间。是。否面积长m、宽m 面积m2J页昌m门宽O=80CM入门高差。无O有台阶（高差CM） O有门槛（高差CM）间厕所类型。旱厕。蹲便（有上下水） O座便（有上下水）墙体情况：。砖砌厚度225cm 。砖砌厚度V25cm。非砖砌 地面情况：。未硬化。硬化洗浴类型。无洗浴条件。淋浴（地面防滑、地面不防滑）。盆浴（。防滑。不防滑。后扶手。无扶手）卧室门宽0=80CM空间不能放置单人床、能放置单人床建议改造方案工程改造类改造原因工程改造方案备注因改造成口地面硬化长史宽m面积篁见图因改造成口门口破化长宽m_iWm 体积n?_见图因改造成口不锈钢扶手。单边。双边。长m见图因改造成口盲道铺设长m见图因改造成口墙边扶手长m见图因改造成灶台长宽m_iWm见图因改造成口蹲改坐（上下水）位置孔距见图因改造成口配套扶手位置长见图因改造成口热水器（上下水）位置见图因改造成口配套扶手位置长见图因改造成口上下水、电路位置长见图其他

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